纖支鏡在ICU重癥患者中的臨床應用與分析

鄭國平

【摘要】 目的 探討纖支鏡對ICU危重病患者的診治價值。方法 對于62例危重患者行床旁纖支鏡檢查、吸痰、灌洗、注藥、引導下經鼻氣管插管等。結果 本組62例， 顯效36例， 有效21例， 無效5例， 總有效率91.93%。標本陽性率92.30%， 氣管插管率為25.80%。結論 纖支鏡下檢查診治肺部炎癥、損傷、肺不張及肺膿瘍和引導氣管插管， 可提高救治成功率， 減少氣管插管、氣管切開率。

【關鍵詞】 纖支鏡；ICU；吸痰；灌注；氣管插管

纖支鏡是利用現代高科技， 將數萬根極細的玻璃纖維組成一根直徑僅數毫米的可彎曲的內窺鏡， 由患者的口鼻插入， 通過直接窺視肺臟的病變部位， 在現代呼吸內科領域發揮著越來越重要的作用[1]。2009年2月～2013年4月， 河南省第二人民醫院重癥醫學科采用纖支鏡診治各種呼吸系統疾病62例， 效果滿意， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組62例， 其中男42例， 女20例；年齡22～81歲， 平均53.2歲；疾病種類：胸部嚴重復合傷20例， 重癥肺炎8例， 肺膿瘍4例， 肺心病10例， 腦血管病8例， 休克6例， 其他6例。62例中肺不張22例， 呼吸衰竭26例， ARDS14例。

1. 2 方法 本組病例在嚴格掌握適應癥基礎上， 對于無氣管切開或氣管插管者， 給予禁食、鎮靜、麻醉， 按照纖支鏡操作規范進行常規插管。對于人工開放氣道者， 在鎮靜、麻醉基礎上經氣管插管或氣管套管插入纖支鏡。密切觀察支氣管粘膜的顏色、質地， 有無充血、水腫、出血、糜爛、新生物等。注意管腔有無狹窄與阻塞， 以及分泌物多少， 有無膿液溢出等。直視下用10 ml滅菌生理鹽水注入病變部位進行灌洗， 對痰多黏稠、吸引困難的患者， 從活檢孔反復注入生理鹽水， 充分沖洗、吸引后退鏡。灌洗液總量50～120 ml。留取沖洗液送細菌和真菌培養及藥敏試驗。對于肺膿腫者灌洗后加注藥物治療。全部病例觀察病程30 d。

1. 3 療效標準 顯效：生命體征正常；臨床癥狀、體征消失， 外周血白細胞計數及分類無炎性表現；動脈血氣分析正常， 血氧飽和度、電解質恢復正常；X線或胸腔CT示炎癥陰影基本消失， 肺完全復張。有效：生命體征基本正常；臨床癥狀、體征大部分消失， 外周血白細胞計數及分類輕度炎性表現；動脈血氣分析正常， 血氧飽和度、電解質接近正常；X線或胸腔CT示炎癥陰影吸收1/2以上， 肺基本復張。無效：生命體征不穩定， 臨床癥狀、體征無明顯緩解， 外周血白細胞計數及分類呈炎性表現；X線或胸腔CT示炎癥陰影無明顯變化， 甚至病情惡化。

2 結果

本組62例， 顯效36例， 有效21例， 無效5例， 總有效率91.93%。深部纖支鏡采集標本52份， 分離到各種病原菌陽性標本48例， 陽性率92.30%。經微生物監測及藥物敏感試驗后， 改用首選敏感抗生素治療后好轉。4例肺膿瘍經反復纖支鏡下沖洗、灌注藥物后治愈。經自然氣道纖支鏡治療46例， 經人工開放氣道纖支鏡診治16例， 氣管插管率為25.80%。無效5例， 3例因合并多臟器功能衰竭死亡， 2例30 d后轉上級醫院治療。

3 討論

3. 1 ICU患者的疾病特點 本院ICU是面向全院開放的重癥病房。一般入住條件為各種嚴重復合性損傷， 特別是肺損傷者；重大復雜手術后急性呼吸衰竭、ARDS；嚴重顱腦損傷需支持器官功能及嚴密監護者。各類昏迷及休克患者等。其共同特點是排痰無力， 合并肺炎、肺不張等呼吸功能障礙。多數需要深部吸痰、取樣活檢、細菌培養， 藥敏試驗和氣管插管或氣管切開， 甚至需要呼吸機維持治療者[2]。由于這些特殊患者的存在， 因此纖支鏡在ICU的診治更具有重要意義。

3. 2 纖支鏡在ICU的應用價值

3. 2. 1 清除氣道黏稠分泌物 對于重癥呼吸道感染者、胸腹部、腦部大手術后排痰困難者， 采用普通拍背、氣道吸痰、體位引流效果不佳時， 采用纖支鏡吸引痰灌洗， 吸引痰液， 減少因黏液阻塞引起肺不張。同時對于已存在肺不張者， 可用球形氣囊注氣加壓或選擇性支氣管內吹氣等方法使肺復張[3]。充分吸痰可改善肺通氣、肺換氣功能， 降低氣管切開或氣管插管率。本組62例， 氣管插管或切開率降低僅16例， 占25.80%。

3. 2. 2 纖支鏡支氣管肺泡灌洗（BAL）檢查與治療 纖支鏡既可用于某些重危疾病的診斷， 如彌漫性肺浸潤性疾病；也可用于重癥支氣管哮喘持續狀態疑有氣管內粘液栓和肺泡蛋白沉著癥的治療[2， 3]。特別是重癥呼吸道感染， 肺膿瘍， 墜積性肺炎等可采用纖支鏡下反復生理鹽水沖洗， 去除黏稠分泌物、膿液， 同時進行BAL取樣， 亦可注入病原菌敏感的抗生素進行治療。本組62例， 均在纖支鏡下給予吸痰， 沖洗結果總有效率91.93%。標本陽性率92.30%， 為正確選擇治療方案提供了依據。提高治愈率。

3. 2. 3 纖支鏡引導下經鼻氣管插管和人工氣道管理 對于嚴重胸部外傷、張力性氣胸、氣管移位等導致的呼吸衰竭， 普通插管困難， 纖支鏡引導下經鼻氣管插管效果確切， 可避免盲目插管帶來的咽喉聲門損傷， 特別對于胸廓畸形、頸椎損傷和頸項過短的患者更為適合。纖支鏡檢查對評估氣管插管或氣管切開導管的位置和導管對氣管黏膜的損傷情況直觀， 便于調節[1]。

3. 2. 4 纖支鏡操作注意事項 選擇纖支鏡直徑必須小于氣管插管內徑2 mm；操作規程要持續給氧， 當血氧飽和度低于70%時， 暫停操作；故操作過程中監測氣道峰壓。最好應停止應用PEEP或至少減少50%；吸出黏痰硬痂后常規氣道濕化， 降低痰痂再次形成。全程監測生命體征、血氧飽和度、心率及呼吸參數。

總之， 纖支鏡下檢查治療肺部炎癥、損傷、肺不張及肺膿瘍和引導氣管插管， 可提高救治成功率， 減少氣管插管、氣管切開率。

參考文獻

[1] 張文勇.床邊纖支鏡肺泡灌洗在ICU機械通氣患者的臨床應用.中國實用醫藥， 2010，5（12）：54-55.

[2] 姜東亮，李玉玲，李建華，等.纖維支氣管鏡在呼吸系統急重癥中的應用.中國內鏡雜志， 2005，11（1）：86-87.

[3] 徐愛群.纖支鏡肺泡灌洗治療重癥肺部感染療效分析.安徽衛生職業技術學院學報， 201l，10（4）：25-26.endprint