慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后復發的分析

趙軍　李占義

【摘要】 目的 探討和分析產生慢性硬腦膜下出血（chronic subdural hematoma， CSDH）影響復發的因素。方法 對于在本科通過采用鉆孔引流手術治療的慢性硬腦膜下出血的114例病患， 同時結合參考文獻進行臨床比較。結果 術后復發為6例， 復發率5.1%， 其中因服用腸溶阿司匹林復發1例， 因術后并發顱內積氣1例， 顱腦CT顯示高密度1人， 等密度到混雜密度2例。結論 病患的凝血機制異常、血腫的密度、術后氣顱和引流量的多少影響預后。

【關鍵詞】 慢性硬膜下血腫； 復發

作者回顧了齊齊哈爾市第一醫院神經外一科自2008年1月～2013年12月收治的慢性硬腦膜下血腫患者114例， 其中術后復發6例， 結合并參考有關文獻分析術后復發的相關要素。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組共114例病患者， 男性104例， 女性10例， 平均年齡為62歲， 具有明顯傷史66例， 占58%， 病程1～8個月， 平均2.3個月。

1. 2 臨床表現 其中以頭痛、惡心吐等表現為顱內壓增高89例， 肢體具有不同程度偏癱55例， 反應慢29例。

1. 3 輔助檢查 所有病患均經頭顱CT或頭部MRI掃描證實。其中CT呈低密度55例， 等密度到混雜密度39例， 高密度20例。左側血腫45例， 右側血腫44例， 雙側均有血腫24例。血腫呈多發隔性2例， 血腫壁顯示有硬化2例。

1. 4 臨床手術 均采用經典鉆孔引流， 術式治療， 22例額顳部于血腫的最厚處進行鉆孔、沖洗引流， 其余 的87例均于頂結節附近進行鉆孔引流。

2 結果

術后患者復發5例， 無死亡病例， 整體復發率5.4%。復發的5例病患平均的年齡69.4歲。口服腸溶性阿司匹林的復發1例， 因為顱內積氣的復發1例。高密度的復發1例， 其中等密度到混雜密度的復發為2例。

3 討論

統計顯示為慢性硬腦膜下血腫患者約有50%～84%的具有明確的顱腦外傷史， 多數學者認為是剪切力作用的結果。由于顱腦與顱骨產生相對運動， 而引起橋靜脈的外傷性撕裂、滲血和血液集聚于硬腦膜下腔， 同時因為局部凝血因子大量的消耗、纖溶亢進、而且包膜內層圍繞血腫， 在體內血腫的炎癥性刺激下， 持續的新生不成熟的毛細微血管， 并不斷滲出而不凝血以及包膜的纖維化， 進一步的促進了血腫增大[1]。老年人由于腦部組織萎縮， 硬腦膜下的間隙變大， 因此更容易發生。進一步通過比較而認為， 不管是何種手術方法， 對比于單純鉆孔引流手術顯示都沒有足夠的好處， 所以后者目前仍是最值得推薦的術式[2]。影響CSDH的術后復發因素具有很多：①高齡， 顱腦萎縮比較嚴重， 所以易于復發。②具有凝血功能障礙者而易于產生復發， 二者的比較有明顯統計學的意義。③另外血腫密度與手術后復發的率密切有關， 高密度血腫可以造成引流不暢， 易引起復發。④術后影響腦回位最主要則是年齡因素、術后產生殘余空氣。26例患者成功的置管于血腫的前部區域術后血腫腔的殘余空氣少， 進而無復發， 置管位置不滿意的9例患者， 殘余的氣量比較多， 復發了4例， 兩者的比較有顯著性。⑤而有學者認為術后者如引流量少于術前預期， 更應警惕其復發的可能性大， 需加以密切的觀察并給與恰當的處理以減少復發的概率[3]。

作者從手術過程中體會某些細節可能減少術后復發幾率：①切開硬膜之后陳舊性的積血多涌出， 要注意此時緩慢減腦壓， 避免誘發顱內再出血。有學者以為術后合并發腦內血腫， 并且分析認為其產生機制很可能與迅速減腦壓導致腦血拱急劇增加， 進而誘發腦血管的破裂。②最好是選用比較柔軟， 且有較多側方孔的粗引流管， 置管位置應盡量能夠達到血腫的前部， 以利于排氣， 減少術后復發概率。術后縫合過程中， 盡量要使引流口位于高點， 利于排氣。③置引流管的過程中盡量的免戳破蛛網膜， 這樣產生大量的引流液， 從而造成硬膜下積液。④而對于多發間隔和有機化硬化傾向的血腫， 應該果斷采取開顱血腫壁剝離。

參考文獻

[1] 王樹軍，李春生.慢性硬膜下血腫鉆孔引流術分析.中國臨床神經外科雜志， 2008，13（7）：39.

[2] 陳義祿.老年慢性硬膜下血腫113例的診斷與治療.中國老年學雜志， 2005，25（4）：401.

[3] 查獻才，王保華.慢性硬膜下血腫錐顱穿刺術后并發癥原因分析.中國臨床神經外科雜志， 2010，11（8）：234.endprint