外傷后顱骨缺損合并腦積水行同期手術的治療效果

張友三

【摘要】 目的 分析外傷后顱骨缺損合并腦積水行同期手術的治療效果。方法 選取2010年4月～2013年4月間本院收治的外傷后顱骨缺損合并腦積水患者30例為研究對象進行分析， 所有患者均采取腦室-腹腔分流術、顱骨缺損修復術同期手術治療， 觀察患者手術后恢復情況以及并發癥發生情況， 是否發生分流感染、分流不足、分流過度等。結果 同期手術治療有效率100%， 顱骨外觀修復正常患者滿意， 無感染、死亡及出血， 1例（3.3%）皮下積液穿刺治療后好轉， 患者大小便失禁、意識障礙、腦室擴大治療后均得到不同程度改善， 顯著減輕或消失；隨訪復查結果顯示腦室不同程度縮小， 患者精神狀態、生活能力、生活質量有所改善。結論 外傷后顱骨缺損合并腦積水行同期手術治療效果顯著， 安全可靠， 并發癥少， 有助于改善患者生存質量， 提升預后， 值得大力推廣應用。

【關鍵詞】 顱骨缺損合并腦積水；同期手術；顱骨修復；腦室-腹腔分流；療效

外傷后顱腦損傷是臨床常見傷情， 病情進展會嚴重影響患者生存幾率和生存質量， 是臨床中致殘率與致死率居高不下的典型性病癥。外傷后患者顱骨缺損癥狀會加劇硬膜下、腦內血腫， 帶來致命危險。所以需要及時實施顱腦減壓以挽救患者， 但是傳統的骨瓣減壓術雖然效果不錯， 但是術后患者并發癥蛛網膜下腔出血、炎癥反應等會導致腦積水癥狀加重甚至引發腦穿通畸形， 所以傳統治療手法先腦室-腹腔分流后后擇期進行顱骨缺損修復術不能滿足治療需求， 同期手術成為了最好的選擇[1]。為分析外傷后顱骨缺損合并腦積水行同期手術的治療效果， 本次研究選取2010年4月～2013年4月間河南省澠池縣人民醫院收治的外傷后顱骨缺損合并腦積水患者30例為研究對象進行分析， 臨床報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2010年4月～2013年4月間本院收治的外傷后顱骨缺損合并腦積水患者30例為研究對象進行分析， 納入研究患者均經過臨床影像學檢查等確診， 并同意參與研究。30例患者中男性患者17例， 女性患者13例， 年齡15-68歲， 平均年齡（37.2±5.5）歲， 致傷原因為交通傷、意外傷、墜落傷、打架斗毆等， 患者均伴有不同程度顱內壓增高表現， 且表現為面積不等的顱骨缺損合并腦積水， CT掃描顯示第三、四腦室均有不同程度擴大現象， 顱骨缺損部位集中在顳頂部、顳部與額部。

1. 2 方法 所有患者均采取腦室-腹腔分流術、顱骨缺損修復術同期手術治療。患者行全身氣管插管麻醉， 常規腰穿了解顱內壓情況以及有無腦膜腦膨出現象， 針對患者顱內壓情況選用合適分流管， 比如常壓性腦積水患者選用中型分流管， 常壓并伴有腦膜腦膨出患者選用中壓或中低壓型分流管， 高壓伴有腦積水或高壓伴有腦膜腦膨出患者選用中壓型分流管[2]。先行腦室-腹腔分流， 分流管置于患者腹腔內， 分流完畢后實施顱骨缺損修復術。在患者創面切口進入， 分離假性硬腦膜與頭皮， 清理患者創面并止血， 根據缺損部位選擇合適穿刺點， 實施硬膜縫合修補， 比如額前部位穿刺前角， 修復顳部時傳遞三角區[3]。分流管與骨窗邊緣至少要間隔2 cm以上， 以免導致分流失敗。使用進口鈦網修復顱骨缺損部位。手術完畢后送入病房， 留置引流管， 應用抗生素進行抗感染治療， 嚴密監測全身生命體征變化情況， 一旦出現異常情況， 及時聯系醫師進行救治處理。

1. 3 評價指標 觀察患者手術后恢復情況以及并發癥（腦脊液漏、感染、血腫或積液等）發生情況等。以符合以下標準至少一項者為治療有效：腦CT復查顯示腦室明顯縮小；腦積水評分顯示至少降低≥2分；腦室前角低密度區明顯縮小或消失。

治療后是否分流感染、分流不足、分流過度判斷標準。分流感染：腰穿腦脊液檢測為陽性。分流不足以術后患者腦室或頭頂間徑增加或腦積水評分>1分為判斷標準。分流過度以符合至少兩項為準：顱內壓≤70 mmHg；典型體位性疼痛；腦CT檢查顯示有硬膜下積液或血腫。

2 結果

治療后， 30例患者均判定為有效病例， 有效率100%。患者術后10～12 d內拆線， 顱骨外觀修復正常， 無感染、死亡及出血患者， 1例（3.3%）皮下積液經穿刺治療后好轉， 未見分流管堵塞。治療前， 患者有不同程度大小便失禁、意識障礙、腦室擴大現象， 治療后均得到不同程度改善， 患者意識狀況好轉， 大小便失禁狀況顯著減輕或消失。

術后隨訪五個月， 隨訪結果顯示患者對顱骨塑性表現滿意， 未見明顯顱內壓增高者， 未見分流感染、分流不足、分流過度者， 復查腦CT顯示腦室不同程度縮小， 患者精神狀態改善顯著， 生活能力提升， 生活質量有所改善。

3 討論

臨床重型顱腦損傷在非手術療法無效的情況下需要實施開顱手術以盡快清除血腫， 降低顱內壓， 骨瓣減壓術在快速降低顱內壓的同時挽救患者生命， 對降低致死率、致殘率有積極影響。但是眾多臨床研究時間也已證實， 骨瓣減壓術伴有諸多并發癥會威脅患者生命， 比如腦積水、遲發型血腫、腦膨出等， 作為其中較為常見的并發癥， 腦積水發生幾率在10%～15%左右[4]。腦積水并發癥的發生是由于患者顱腦損傷導致腦內血腫或蛛網膜下腔出血等阻礙蛛網膜對腦脊液的吸收以及腦脊液循環， 引發腦積水癥狀。當重型顱腦損傷患者發生神經系統障礙或者昏迷不醒時就必須考慮腦積水的可能， 臨床腦CT和腰穿都能夠幫助確診， 目前主要以MRI和CT檢查為主， 腦積水臨床表現以患者額角有明顯間質帶[5]。

目前臨床治療外傷后顱骨缺損合并腦積水主要以腦室-腹腔分流術、顱骨缺損修復術為主， 通過先后實施手術來消除威脅。傳統兩者先后手術的治療方法患者身心壓力大， 手術風險高， 無論是精神、肉體還是經濟上患者都承受較多， 采取同期手術進行治療能夠強化兩者協同效應， 降低手術風險和患者肉體損傷， 減少后遺癥的發生， 降低患者及其家屬的身心負擔與經濟負擔， 有良好的實踐空間。本次采取同期手術治療顱骨缺損合并腦積水取得了較為理想的效果， 臨床有效率100%， 僅有1例患者發生皮下積液， 穿刺治療后好轉， 并發癥發生幾率低， 術后患者對顱骨塑性表現滿意， 復查腦CT顯示腦室不同程度縮小， 患者精神狀態改善顯著， 生活能力提升， 生活質量有所改善。這些都證實了同期手術治療的優越性。手術治療中， 為降低失敗風險和術后并發癥發生幾率， 有多項需要注意的地方， 比如手術患者的篩選上， 要選擇符合適應癥的患者， 分流管的選擇要根據患者顱壓和腦CT結果選用合適分流管， 術前術后積極應用抗生素預防感染， 術中嚴密止血， 避免顱內感染和腦脊液漏等[6]。

綜上所述， 外傷后顱骨缺損合并腦積水行同期手術治療效果顯著， 安全可靠， 并發癥少， 有助于改善患者生存質量， 提升預后， 值得大力推廣應用。

參考文獻

[1] 李國京，陳永漢，姚俊朝，等.顱骨缺損合并腦積水同期手術45例分析.中國微侵襲神經外科雜志， 2008（9）：11.

[2] 高峰，張強，伊志強，等.聯合手術治療腦積水合并顱骨缺損的臨床觀察.中華神經外科疾病研究雜志， 2008，7（4）：370-371.

[3] 甄金殿，王曉鳳.顱腦損傷后顱骨缺損合并腦積水同期手術治療11例.中華創傷雜志， 2006，22（11）：851.

[4] 張磊，鄒文俊.Ⅰ期同側手術治療顱骨缺損合并腦積水的治療體會.中國當代醫藥， 2009（5）：99.

[5] 張強，高峰，伊志強，等.腦積水合并顱骨缺損的手術治療.中國臨床神經外科雜志， 2008，13（3）：152-153.

[6] 荊俊杰，王守森，王如密，等.顱骨缺損合并腦積水的同期手術治療.傷殘醫學雜志， 2002（4）：17-18.endprint