月型隧道刀在翼狀胬肉切除自體角膜緣干細胞移植手術中的應用

高建紅

（山西省臨汾市堯都區第一人民醫院，山西 臨汾 041000）

月型隧道刀在翼狀胬肉切除自體角膜緣干細胞移植手術中的應用

高建紅

（山西省臨汾市堯都區第一人民醫院，山西 臨汾 041000）

目的觀察月型隧道刀在翼狀胬肉切除中的臨床效果。方法對45例（47眼）翼狀胬肉在手術顯微鏡下用月型隧道刀切除胬肉頭部并取術眼顳上方角膜緣干細胞及自體結膜組織移植到鞏膜裸露區。結果47眼中有46眼治愈占97.87%，復發1眼占2.13%。隨訪時間6個月～3年。結論月型隧道刀做翼狀胬肉頭部切除聯合自體角膜緣干細胞移植術經濟可實用性，術后復發率低，是一種較好的手術方法。【

】月型隧道刀；翼狀胬肉；角膜緣干細胞

翼狀胬肉是眼科常見病，輕者影響美觀，重者影響視力。其藥物治療效果不佳，手術切除是治療的主要方法。但單純切除術后復發率高達20%～30%，尤其復發性翼狀胬肉術后復發率更高。在翼狀胬肉切除手術中，有效減少復發率是手術成功的關鍵。而手術創傷，角膜緣殘留病變組織是導致手術失敗的主要原因。作者在臨床實踐中應用月型隧道刀做胬肉頭部的角膜基質淺層同一層次分離，使角膜創面光滑，平整，有效減少增生纖維血管的殘留，阻止了結膜上皮化和新生血管進入角膜，從而有效避免了復發，臨床應用取得了良好的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共45例（47眼）男20例（21眼），女25例（26眼）。年齡41～75歲，平均年齡55歲。靜止期30眼，進行期15眼，瞳孔被部分或完全遮蓋者17眼，未達瞳孔緣者28眼。單側者43例，雙側者2例，復發性胬肉1例。

1.2 手術方法

胬肉的切除：所有病例均在眼科手術顯微鏡（10倍）下完成，麻醉選用2%利多卡因注射液行結膜下翼狀胬肉表面浸潤麻醉。用有齒鑷子夾住翼狀胬肉的頭部，用月型隧道刀刃部距頭部0.5 mm處切開，深達淺基質層。月型隧道刀平行前行在同一層面直至角鞏膜緣處，此時清晰的術野區，可保證恢復后的角膜透明性及平整性，月型隧道刀于同一層次跨過胬肉頸部，翼狀胬肉的體部與鞏膜面不粘連，剪刀分離體部胬肉變性組織，分離至半月皺襞前剪除翼狀胬肉及變性的結膜組織。翼狀胬肉頭部Fuchs小島與角膜粘連最緊密[1]。此處剝離較困難，起刀時一定要注意刀刃切開角膜的層次在角膜基質淺層，刀平行前行切除胬肉時要注意用刀力度，確保角膜面光滑平整，不需要反復用刀刮。

帶角膜緣干細胞的角結膜瓣的移植：于同眼10～12點位取帶透明角膜約1 mm包括角膜緣干細胞在內的游離角結膜移植片，不帶筋膜組織，切取角結膜植片與鞏膜裸露區面積同等大小，將植片角膜緣與植床角膜緣對合，用10-0顯微線間斷縫合植片6～8針，近角膜緣兩側縫線固定于淺層鞏膜。嚴密對合結膜切口，縫合完畢若植片下方有積血或積液用棉棒壓迫完全排出，觀察植片下方不再有滲血后方可涂復方妥布霉素地塞米松眼膏，加壓包蓋術眼。

術后處理：術后用普拉洛芬滴眼液，妥布霉素滴眼液點眼每日4次。晚上涂復方妥布霉素地塞米松眼膏3次。術后7 d拆線。

2 結 果

2.1 術后裂隙燈顯微鏡下檢查

術后第1～3天移植片及角膜創面輕度水腫，自覺有異物感刺激癥狀；術后3～5 d角膜上皮完全修復，移植片對合平整，植片下方有少許滲液其上血管生長良好；1個月后角膜透明，結膜植片光滑。

2.2 取材處創面2周完全修復。

2.3 療效

隨訪6個月～3年。46眼痊愈，1眼復發。

2.4 術后并發癥

全部病例未出現感染、角膜潰瘍。植片無溶解、無移位、無脫落。有1例出現結膜息肉。在半月皺襞處結膜和結膜植片連接處，考慮為與殘存病變組織清除不徹底有關，處理：表面麻醉后裂隙燈下剪除息肉涂復方妥布霉素地塞米松眼膏加壓包扎，1 d后打開給予妥布霉素點眼，2 d后結膜修復愈合。

3 討 論

近年來對翼狀胬肉分子病理、細胞生物和分子生物學研究的深入，使我們認識到翼狀胬肉不僅僅是變性性疾病，而且是增生性疾病，一些細胞因子及其受體異常表達可能與該病的發生發展有關。眼表重建術是治療眼表疾病的重要手段[2]。而角膜緣干細胞移植術目前被認為可有效降低翼狀胬肉術后復發率[3]。

翼狀胬肉的治療目前仍以手術為主，但角膜表面及結膜下胬肉殘留組織是形成胬肉術后復發的基礎，而鞏膜表面新生血管進人角膜創面是胬肉復發的根本原因。胬肉切除后，采用自體角膜緣干細胞結膜移植術可遮蓋內直肌止端及部分暴露鞏膜，能起到一種屏障作用防止努肉的復發。雖然翼狀胬肉切除聯合自體角膜緣于細胞結膜移植術較單純翼狀胬肉切除、翼狀胬肉切除并羊膜移植術能降低胬肉手術復發率，但復發仍然是不可避免的并發癥[4]。翼狀胬肉手術技巧的研究，有些學者把翼狀胬肉定義為一種良性的腫瘤增生，角膜表面及結膜下翼狀胬肉殘存組織是術后復發的基礎。因此徹底清除翼狀胬肉及周圍變性筋膜組織是避免術后復發的一個至關重要的因素。為了達到干凈精致地去除病變組織，又可以最大限度的減輕手術創傷，因此本組病例應用月型隧道刀對鄰近組織的傷害非常小，而且徹底清除了胬肉在角膜上殘留的變性及機化組織，使角膜創面更加平滑。強調未切除干凈結膜下增生血管纖維組織是翼狀胬肉復發關鍵因素之一。本文復發病例與殘留病變組織清除不徹底有關，近年來有研究發現，使用準分子激光治療角膜切削應用于胬肉手術，取得較好療效，但準分子激光手術費用昂貴而且基層醫院難以普及；以往用尖刀在角膜淺基質層內分離造成創面刀痕深淺不一，角膜表面不規則術后散光嚴重影響手術效果；月型隧道刀手術操作性相對容易、角膜創面光滑眼部損傷小而且更經濟故更實用些[5]。

月型隧道刀切除胬肉，位于角膜上殘留的變性組織清除徹底，有效的抑制了異常纖維血管的增生，自體角膜緣干細胞移植為胬肉切除后的創面提供豐富健康角膜緣干細胞，二者結合能更有效預防翼狀胬肉的復發，明顯降低手術復發率。

[1] 朱志忠.角膜病[M].北京:人民衛生出版社,1984:182.

[2] 謝立信.眼表重建手術及其未來[J].眼科新進展,2001,21(3):145-148.

[3] 慶惠玲,王麗婭,黃少華,等.不同移植術治療翼狀胬肉[J].中國實用眼科雜志,2007,2(25):190-192.

[4] Landers J,Henderson T,Craig J.Prevalence of pterygium in indigenous Australians within central Australia: the Central Australian Ocular Health Study[J].Clin Exper Ophthalmol,1900,39(7):604-606.

[5] 李海威,李元元,孫曉萍,等.改良翼狀胬肉切除聯合自體角膜緣干細胞移植術治療翼狀胬肉的療效分析[J].中國醫藥指南, 2013,11(4):120-121.

表1 兩組療效對比

1.2.2 常規內科治療組

常規給予鎮靜、脫水降顱壓和抗感染等一般處理和必要的對癥治療及支持治療。

1.3 觀察指標

①頭疼程度：采用視覺模擬評分法（VAS）對患者頭疼程度進行自測評分；②昏迷程度：采用格拉斯哥昏迷評分（GCS）[4]，昏迷程度越重者的昏迷指數越低分；③腦積水發生率；④腦血管痙攣發生率；⑤病死率。

1.4 統計學方法

所有數據采用SPSS13.0統計學軟件進行處理，計量資料采用均數±標準差（）表示，采用t值檢驗。計數資料以百分比表示，采用卡方檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

腦脊液置換療法組：VAS評分、GCS評分均優于常規內科治療組，差異具有統計學意義（P＜0.05），腦脊液置換療法組：腦積血發生率、腦血管痙攣發生率和病死率均低于常規內科治療組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。兩組療效對比具體見表1。

3 討 論

蛛網膜下腔出血的多發年齡為40～60歲。原因多種，最主要的是顱內動脈瘤，除此外還有腦外傷、高血壓、動脈硬化、動靜脈血管畸形、血液病、煙霧病等，此外還有大約10%左右的患者發病原因尚不明確[5-7]。通常發病急，難以預料，誘發因素很多，包括高血壓、情緒激動、咳嗽、過度用力、搬動重物等。臨床上主要表現為劇烈、持續性的頭疼，且普通止痛藥無效，嘔吐、短暫性的神志不清等。該病容易造成繼發性的腦組織損傷，其主要為以下4個方面：①蛛網膜下腔出血可能會阻塞第四腦室、中腦導水管、基底池，對腦脊液循環通路的暢通產生影響，此外，由于血液阻塞蛛網膜顆粒，再加上此病分解產物中含有膽紅質、鐵血黃素等物質，可能造成蛛網膜粘連，妨礙腦脊液的循環和吸收。造成顱內壓升高，引發一系列損害；②可能致使鈣離子通道開放，導致脂質和蛋白質代謝紊亂，甚至神經細胞死亡；③此病在病情發展過程中產生的部分有害代謝產物會對腦組織產生毒性作用，所以在治療時應在早期清除積血和有害代謝產物；④在該病刺激下紅細胞破裂可產生有害物質導致腦血管痙攣，不及時治療可能引發腦梗死[8]。采用腦脊液置換療法治療蛛網膜下腔出血，可有效縮短腦脊液的澄清時間，降低并發癥發生率和繼續性損傷的可能。根據資料顯示，采用腦脊液置換療法，能降低腦血管痙攣發生率，改善患者預后。和此次研究相符，此次研究中，腦脊液置換療法頭疼情況更輕、昏迷程度更輕，同時腦血管痙攣和腦積水的發生情況更少。但是需注意，要防止放夜過快、過度。容易產生腦疝、塌陷等嚴重后果。而放夜過少，則會延長腦脊液的澄清時間，導致患者頭疼。因此，在腦脊液置換需合理控制放夜的量和流速以便達到最好效果。

參考文獻

[1] Enomoto Y,Yoshimura S,Yamada K,et al.Convulsion during intraarterial infusion of fasudil hydrochloride for the treatment of cerebral vasospasm following subarachnoid hemorrhage[J].Neurol Med Chir(Tokyo),2010,50(1):7-11.

[2] 錢進先,李磊,陸士奇,等.血管性假血友病因子與ADAMTS13在動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者中的動態變化及意義[J].中華急診醫學雜志,2012,21(9):997-1002.

[3] 王朝艷,程敬亮,王琳琳,等.3.0T MR磁敏感加權成像在診斷陳舊性蛛網膜下腔出血中的應用[J].實用放射學雜志,2012,28(6): 839-842.

[4] 曹國彬,陸永建,王俊華,等.丹紅注射液穴位注射及靜脈注射治療腦動脈瘤性蛛網膜下腔出血后[J].中國老年學雜志,2011,31 (13):2407-2408.

[5] Wang Z,Fang Q,Dang BQ,et al.Potential contribution of matrix metalloproteinase-9(mmp-9) to cerebral vasospasm after experimental subarachnoid hemorrhage in rats[J].Ann Clin Lab Sci, 2012,42(1):14-20.

[6] Sarrafzadeh A,Copin JC,Bengualid DJ,et al.Matrix metalloproteinase-9 concentration in the cerebral extracellular fluid of patients during the acute phase of aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].Neurol Res,2012,34(5):455-461.

[7] 郭宗鐸,孫曉川,何朝暉,等.蛛網膜下腔出血后早期海馬MMP-9的表達與海馬神經元凋亡的相關性研究[J].第三軍醫大學學報, 2009,31(1):71-74.

[8] 張新萍,梁迎春,趙君,等.數字減影腦血管造影陰性蛛網膜下腔出血患者認知功能的臨床特點[J].中華行為醫學與腦科學雜志,2012,21(7):591-592.

R777.33

B

1671-8194（2014）09-0166-02