硬腭黏膜移植聯合皮瓣轉移修復眼瞼全層缺損的臨床應用

劉青林 吳伯樂 盧向紅 胡夏云 葉鋅銘 高和香

浙江省麗水市人民醫院眼科，浙江麗水 323000

眼瞼惡性腫瘤最常見的是基底細胞癌、 瞼板腺癌、鱗狀上皮細胞癌、惡性黑色素瘤。手術切除是眼瞼惡性腫瘤最有效、最肯定的治療方法[1]。眼瞼惡性腫瘤切除以后， 導致眼瞼中重度全層缺損不僅影響外觀，更嚴重的是將導致眼瞼閉合功能喪失， 眼球暴露，繼發各類眼表疾病，視力下降。 修復眼瞼缺損為臨床上難度較大的手術之一。本研究采用硬腭黏膜移植聯合周圍皮瓣轉移對12 例眼瞼惡性腫瘤患者腫瘤切除后進行眼瞼再造術，獲得比較滿意的效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

經研究對象知情同意，并經醫院倫理學委員會批準。 選擇2011 年3 月～2013 年3 月麗水市人民醫院眼科收治的12 例眼瞼惡性腫瘤患者作為研究對象，共12 眼。 經術前活檢和術后病理診斷：基底細胞癌6例，瞼板腺癌2 例，鱗狀上皮細胞癌2 例，惡性黑色素瘤2 例。 其中上瞼4 例，下瞼6 例，上下眼瞼2 例。 女7例，男5 例；年齡58～77 歲，平均66 歲；病程8 個月～15 年，平均病程3.6 年。腫瘤切除后眼瞼缺損：下瞼完全缺損合并上瞼外側1/3 缺損者1 例，下瞼內側2/3缺損合并上瞼內側1/2 缺損者1 例，下瞼1/2 缺損者2 例，下瞼2/3 以上缺損者4 例，上瞼1/2 缺損者2 例，上瞼2/3 以上缺損者2 例。 術前檢查：術前B 型超聲檢查雙側耳前、腮腺、頸部淋巴結未見腫大，頭顱和腹部CT 檢查未見明顯轉移。

1.2 手術方法

手術均在經鼻腔氣管插管全麻下進行。

1.2.1 切除腫瘤 根據腫瘤的大小、形狀用美蘭距腫瘤邊緣3～5 mm 畫線標記，沿畫線切除腫瘤組織，創面止血。 更換剪刀、鑷子、手套，切取創面各皮膚邊緣及基底部超過1 mm 寬的組織，不同位置編號后連同瘤體一并送病理檢查，如發現某位置健康組織仍有癌細胞存在，則重新切除，直至術中病理報告顯示切緣未見癌細胞后，給予眼瞼缺損修復。

1.2.2 硬腭黏膜的切取 術前3 d 西帕依固齦液漱口。碘伏消毒口腔，根據瞼板缺損的范圍，在中線和齒齦嵴之間的硬腭黏膜以美藍畫線標記， 含1∶1000 腎上腺素的2%利多卡因浸潤麻醉，使黏膜隆起，用15 號尖刀沿標記切透硬腭黏膜，深約2 mm，用尖刀片或眼科剪鈍性和銳性剝離，完整取下植片。 硬腭創面通過壓迫和電凝止血后， 用凡士林紗條打包加壓，0 號絲線縫線3 針固定。用剪刀去除硬腭黏膜植片下方的腺體和脂肪組織，盡可能使植片平整。

1.2.3 眼瞼缺損的修復 在后層缺損修復中，其中2 例上下眼瞼缺損者均取雙側硬腭黏膜植片， 其余10 例取一側硬腭黏膜植片。 在前層缺損修復中，1 例下瞼完全缺損合并上瞼外側1/3 缺損者，上瞼采用垂直滑行皮瓣法修復， 下瞼采用顴顳部轉位皮瓣法；1 例下瞼內側2/3 合并上瞼內側1/2 缺損者， 上瞼采用垂直滑行皮瓣法修復，下瞼采用內側前額皮瓣修復；4 例單純上瞼缺損采用垂直滑行皮瓣法修復；2 例下瞼1/2缺損者采用水平滑行皮瓣法修復；4 例下瞼2/3 以上缺損者中，2 例采用顴顳部轉位皮瓣法，2 例采用鼻頰部旋轉皮瓣修復。

1.2.4 術后處理 ①口腔處理: 術后每日餐后用西帕依固齦液漱口。 術后5 d 拆除口腔硬腭縫線及凡士林紗條，部分患者3 d 后凡士林紗條自行脫落，創面見黃白色膜樣物覆蓋。 ②眼部處理：結膜囊內涂妥布霉素地塞米松眼膏，術眼加壓包扎3～5 d，每日換藥；觀察硬腭黏膜植片成活情況、傷口生長情況及是否發生感染；觀察眼瞼的形態、功能；檢查角膜上皮有無脫落、糜爛。 術后7～10 d 拆線。

2 結果

術后隨訪6～24 個月， 所有患者硬腭黏膜植片及轉移皮瓣全部成活，口腔硬腭創面愈合良好，眼瞼形態及功能均基本恢復，眼瞼活動自如，閉合良好，無攣縮，無眼瞼內外翻畸形，無一例復發。

3 討論

眼瞼惡性腫瘤是目前臨床上的常見疾病，主要包括基底細胞癌、瞼板腺癌、鱗狀上皮細胞癌、惡性黑色素瘤。 眼瞼基底細胞癌是最常見的惡性腫瘤，占眼瞼所有惡性腫瘤的85%～95%，該腫瘤好的好發部位，下瞼占50%，內眥占25%，上瞼占10%～15%，外眥部占5%。 瞼板腺癌是我國眼瞼惡性腫瘤發病的第二位，占眼瞼惡性腫瘤的19.3%～33.3%， 該腫瘤起源于瞼板腺，也有起源于睫毛的Zeiss 腺，多見于中老年女性，好發于上瞼。鱗狀細胞癌占眼瞼惡性腫瘤的8%左右，比較少見，該腫瘤起源于皮膚或結膜上皮，具有角化特征，好發于皮膚和黏膜交界處，如瞼緣，多見于老年人，男性居多。 眼瞼惡性黑色素瘤占眼瞼所有惡性腫瘤的1%，發病率低，惡性程度高，發展快，容易擴散轉移，多見于老年人，女性居多。 多見于瞼緣，其次是上瞼和下瞼。 手術切除是其最有效的治療方式，但是對于大范圍的腫瘤切除必將導致大面積的眼瞼缺損[2]。在早期切除腫瘤的前提下，盡量保留正常組織，有利于眼瞼的成形和重建，保存視力功能[3]。眼瞼缺損修復原則為盡可能恢復眼瞼的正常解剖結構，從而恢復眼瞼正常的生理功能和外形[4]。 術中行冰凍切片檢查以監測創面各皮膚邊緣，能較大限度將癌腫組織切除干凈，保存更多健康組織，有利眼瞼成形與重建，同時明顯降低復發率。

以往利用上、下瞼全層組織瓣滑行修復上、下瞼或采用Hughes 手術等， 在手術中因眼瞼缺損程度不等而受到限制，且分兩次手術也是這些方法的缺點[5]。一般來說，全層缺損超過眼瞼長度的1/2，眼瞼缺損的修復則需分為前層和后層重建[6]。前層包括皮膚、皮下組織、肌肉，后層包括瞼板、瞼結膜。在眼瞼缺損的再造過程中，瞼板的修復極為重要，是手術成敗的關鍵，目前常見的瞼板替代物包括耳屏軟骨[7]、異體鞏膜[8]、異體瞼板[9]、鼻中隔軟骨[10]、脫細胞真皮、硬腭黏膜[11-14]、唇黏膜、頰黏膜、高密度多孔聚乙烯植片[15]等。 硬腭黏膜面為復合扁平上皮組織與結膜組織相類似，且其中含有小腺體， 其分泌物可使黏膜面保持光滑濕潤，在眼瞼重建時代替瞼板和結膜組織， 術后相容性好，易于成活[16-19]。硬腭黏膜來源豐富，而供給部位不需要特別處理，任其肉芽增生而自然痊愈。 同時硬腭黏膜具有良好的支持作用、穩定性、抗變性，順應眼球表面的弧度，術后皺縮也較小，眼瞼維持良好的輪廓和外形，能良好地附于眼球表面，順應眼球表面弧度，適應眼球功能性活動，是目前應用最廣泛的瞼板替代物[1]。

移植硬腭黏膜植片時，注意以下幾點：①腭動脈在硬腭、軟腭連接處的深部黏膜下，注意避免損傷腭動脈；②移植片取出后，注意硬腭創面的徹底止血；③去除硬腭黏膜植片下方的腺體和脂肪組織，盡可能使植片平整，用抗生素溶液沖洗干凈；④當移植上瞼時，用7-0 可吸收縫線與殘留的瞼板或結膜、提上瞼肌腱膜縫合；⑤當移植下瞼時，用7-0 可吸收縫線與殘留的結膜縫合，黏膜面朝向眼球，使硬腭植片牢固的固定于缺損創面；⑥注意植片與內眥、外眥的縫合，便于恢復瞼緣的弧度； ⑦硬腭黏膜稍突出瞼緣皮膚，防止皮膚內翻刺激角膜。

眼瞼缺損修復治療時， 必須保證要有自身的血供，以便滿足存活的需要。 如后層選擇了游離組織移植，前層修復的關鍵是要有良好血供的組織移植來保證后層組織成活。本研究采用眼眶周圍肌皮瓣轉移覆蓋于硬腭黏膜之上來修復在前層缺損。在修復上瞼缺損時采用垂直滑行皮瓣，皮瓣蒂部兩側常出現皮瓣皺褶，兩側切除一塊三角形皮膚，即可消除此皮瓣皺褶，又能使皮瓣遠端的張力減小或消失，使之在無張力下縫合，不影響上瞼運動。修復下瞼缺損時，根據缺損位置及大小選擇不同的方法。下瞼中段的缺損采用水平滑行皮瓣，可以向顳側延伸來修復；內眥角部和下瞼內側部分的前層大缺損采用內側前額皮瓣修復，蒂部的皮瓣組織要盡力向下加壓縫合到內眥韌帶的殘端上， 術中如果在鼻背部出現輕度貓耳樣組織拱起，術后多能自行消失；下瞼外側缺損時采用顴顳部皮瓣法修復，為了避免損傷面神經分支，皮瓣的分離和供區切緣兩側的潛行分離應該在皮下組織層進行；亞全或全缺損下眼瞼采用鼻頰部旋轉皮瓣修復，和取自內側前額皮瓣相比，該皮瓣的供皮量多而不厚。另外，供皮區的瘢痕能夠隱藏在正常的皮膚皺褶中； 累及上、下瞼的內眥缺損修復中，再造上、下瞼必須與內眥固定良好，使眼瞼與眼球緊貼，否則將發生外翻或眼瞼前移。 術中注意皮瓣大到足以將它拉至缺損區，提起此瓣后將周圍組織做廣泛的剝離， 既能使其恰當地移動，又不妨礙供體區缺損的關閉。

為保證皮瓣成活，注意以下幾個方法：①剝離層次掌握在同一平面，避免損傷供養血管[19]；②皮瓣長寬之比不超過5∶1，以免皮瓣血供障礙；③皮瓣避免縫合后有張力，特別是橫行張力危害極大，常致遠端血循環障礙；④皮瓣旋轉角度＜90°，避免過大，蒂部有扭轉或有張力，影響血供或靜脈回流；⑤術中止血不徹底，致皮瓣下出血，形成血腫；⑥“貓耳”體積小可自行消失，不宜即刻修復，盡量不要破壞皮下組織層的血供[20]；⑦手術縫線要松緊適宜，術后包扎要適度，以植片與皮膚下組織緊貼為原則，不能過緊否則會影響血供，術后拆線不宜過早。

該術式存在的不足之處：①患者術后皮瓣轉移局部瞼緣睫毛缺失，根據患者要求可考慮應用美容方法彌補；②因切除內眥部腫瘤時，會造成淚道系統被廣泛切除，患者出現溢淚現象，可在術后觀察無腫瘤復發的情況下， 行做結膜淚囊吻合術的同時放置Jones Pyrex 管[16]。

綜上所述， 眼周皮瓣與眼瞼皮膚薄厚色澤相近，其血供能營養硬腭植片，易成活，且操作簡單損傷小。采用硬腭黏膜移植聯合周圍皮瓣轉移，可以一次性修復惡性腫瘤切除術后全層缺損的皮膚、瞼板、結膜，效果肯定，值得推廣。

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