完善第三方調處機制 維護社會和諧穩定發展

中國人民財產保險股份有限公司上海市分公司總經理 張家慶

完善第三方調處機制 維護社會和諧穩定發展

中國人民財產保險股份有限公司上海市分公司總經理 張家慶

加快推進醫療責任保險 及時化解醫患矛盾糾紛

《國務院關于加快發展現代保險服務業的若干意見》（以下簡稱“新國十條”）于8月13日正式頒布。“新國十條”站在國家治理體系建設和經濟社會發展整體布局的高度，對保險業進行了重新定位，不僅將保險業發展提到了前所未有的高度，賦予保險業更寬廣的發展視野與空間，同時也賦予保險業一份沉甸甸的責任。“新國十條”對民生多個領域都有所涉及，其中明確提出要積極探索開展醫療責任等強制責任保險的試點，為加快推進醫療責任保險，更好地發揮社會穩定器作用，創造了良好的條件。

隨著醫療形勢日益嚴峻，醫患矛盾不斷加深，醫療糾紛日漸增多，醫療機構作為高風險行業，必須強化醫務人員的風險意識，提高醫療質量和服務水平，同時必須尋求一種社會風險共擔和風險轉移機制來保障醫務人員和患者的利益，使他們在遭受損害時能得到公平的賠償，以利于社會穩定和醫療衛生事業的長遠發展。醫療責任保險體系的建立和完善是分散醫療風險和化解醫患矛盾的重要手段。醫療責任保險也叫醫療職業責任保險，它承保醫務人員或其前任由于醫療責任事故而致病人死亡或傷殘、病情加劇、痛苦增加等，受害者或其家屬要求賠償且依法應當由醫療方負責的經濟賠償責任。

一、上海在利用醫責險化解醫療糾紛方面的嘗試

2002年2月，國務院《醫療事故處理條例》（以下簡稱《條例》）發布，為了配合《條例》的實施，建立和完善上海市醫療風險的社會分擔機制，保護醫患雙方的合法權益，上海市衛生局于2002年4月公開向全市保險公司進行醫療責任保險招標，最終由中國人民財產保險股份有限公司上海市分公司（以下簡稱“人保財險上海市分公司”）獨家中標，并推動上海市政府出臺了《關于同意〈關于本市實施醫療責任保險的意見〉的批復》（滬府［2002］86號）。從2002年9月1日起通過“政府推動，商業運作”的模式，人保財險獨家統保了上海市95%以上醫療機構的醫療責任保險。

醫療事故糾紛的處理具有專業性強、社會影響大、醫患雙方矛盾容易激化等特點，為解決上述問題，彌補保險公司在這方面人員和專業知識的缺乏，人保財險上海市分公司引進了類似公估公司檢驗的做法，在市衛生局的大力支持和配合下，委托其所屬上海國際醫學交流中心組建了醫療事故責任保險處理中心。處理中心的工作人員由具備醫學、法律、保險專業知識的專業人員組成。人保財險上海市分公司明確了處理中心的職責范圍、規章制度和處理程序，專業處理醫患雙方的醫療糾紛和理賠事宜。處理中心的職責主要包括：受理投保機構報案并向保險公司轉報案；進行醫療糾紛的調查和有關資料的收集；負責接待患者及其代表，進行醫療事故的協商調解；組織建立醫學專家庫，聘請專家庫成員進行醫療事故的認定；出具案件是否屬于醫療事故的咨詢意見；配合保險公司根據案件的評級和保險條款的規定，協商賠償金額；協助醫療機構進行風險防范工作；收集、整理醫療事故或醫療過失案件的有關信息資料；在各區縣設立分中心，并負責其管理工作；協助處理除醫療責任保險外其他險種的人傷事故案件的醫療費、護理費的審核、查證工作。自2007年年底開始，考慮到醫療糾紛主要集中在規模較大的醫療機構，處理中心將工作人員派駐到這些醫療機構中去。根據醫療機構的實際需要，第一時間協助處理醫療糾紛及相關理賠事宜，跟蹤醫療糾紛的整個過程，更好地為醫患雙方提供專業服務，有效地緩解了醫患矛盾，得到了醫患雙方的認可。

二、醫責險在化解醫療糾紛方面起到的作用

上海醫療責任保險經過十二年的經營，已體現了“公平公正、保本微利”的經營原則，也充分發揮了保險風險補償功能，完善了上海市醫療風險的社會分擔機制。同時，醫責險在醫療行業風險管理中發揮了不可或缺和不可替代的積極作用，在維護醫療機構正常醫療秩序、保護醫患雙方合法權益等方面顯示了保險的獨特功能。其主要作用有：

首先，在全國開創了通過醫責險轉移醫療機構風險的先河。醫責險轉嫁了醫療機構的責任風險和醫務人員的從業風險，在很大程度上減輕了醫院的負擔，增強了醫療機構的風險抵御能力，有力地支持了國家醫療制度改革工作。

第二，積極探索通過醫責險解決醫療糾紛的第三方調處模式。醫責險間接地保障了醫療事故受害人及其家庭的合法權益，彌補事故給患者家庭造成的經濟損失，從一定程度上緩解了醫患矛盾，抑制了“醫鬧”現象，維護了醫療機構的正常經營秩序，維護了醫療機構的公益形象，為醫院的建設保駕護航，也為第三方調處機制的實施起到了拋磚引玉的作用。

第三，建立醫責險輔助醫療機構進行風險管理的機制。醫療機構投保醫責險后，保險公司還對醫院提供了相應的風險管理配套服務，對醫療糾紛采取積極的防范措施，以此促進和完善醫療機構的規范化管理，對預防和減少醫療糾紛的發生起到了積極的作用。

第四，有力支持醫療創新和醫學進步。投保醫療責任保險，有利于緩解醫務人員后顧之憂，保護了醫務人員探索創新的積極性，有利于醫學科學的進步和新技術、新療法的開發應用。

但醫責險在充分發揮化解矛盾糾紛、維持社會和諧的作用方面仍存在一定的阻力。主要表現在：一是部分醫療機構仍缺乏保險意識。一些醫療機構僅僅從交付保險費與得到賠款是否合算的角度看待醫責險，沒有從防范醫療風險的角度來對待醫責險。為此，每年續保時，保險公司都要做很多解釋、說服工作。另一方面，醫療機構要求保險公司不斷發展充實、完善醫療責任保險，但保險公司推出相應的險種或調整的舉措后，醫療機構的投保意愿卻未因此提高。我國目前的醫療責任保險不是強制責任保險，醫院有選擇的權利。一些小醫院不愿意投保，理由是風險小，每年還要交納保費。部分大醫院不愿意投保，是因為其財力雄厚，即使不參加保險也有充足的賠償能力。這也就導致了醫療責任保險的參保率沒有實現100%。一旦發生重大醫療事故，沒有投保的醫療機構將面臨重大風險。二是醫療事故信息不夠全面。由于醫療事故發生的數量、嚴重程度、產生的社會影響都將影響患者對醫療機構的直接印象，同時衛生主管部門也將醫療事故作為醫療機構考核以及評級的關鍵性指標之一，因此部分醫療機構不愿將所有的醫療事故信息提供給保險公司進行理賠。其實質原因是醫療機構既害怕“家丑外揚”，又擔心受到行政處罰以及續保時的保費上調。這就導致保險公司無法正確估算各醫療機構的風險程度，無法更精確地厘定費率，無法準確地反映醫責險經營情況。三是第三方處理模式無法完全將醫療糾紛從醫療機構中“引導”出來。醫療機構參加醫療責任保險最重要的目的是讓醫患糾紛遠離醫院，保險公司聘請具備醫學、保險、法律等專業知識的人員組建醫療責任保險處理中心處理醫療糾紛的目的也是期望通過第三方處理機構的介入，可以在矛盾激化的醫患之間起到“緩沖器”的作用，居中協調，及時化解矛盾。但實踐中，出于主客觀方面的原因，仍有部分患者只愿意糾纏醫療機構，強勢逼迫醫院認錯賠錢。即使處理中心適時介入，患者仍然我行我素，不愿相信處理中心的公正性及專業性，只認醫療機構和政府部門，指望通過糾纏醫療機構、向政府部門投訴等方式來解決醫療糾紛，以期獲得超過標準原則范圍的賠償金額。

三、更好地發揮醫責險化解醫療糾紛作用的建議

（一）實行強制保險制度

從性質上看，醫療責任保險發揮著彌補受害患者損失、減輕醫療機構償付壓力、分散醫療風險以及防范醫療糾紛的作用，因而具備一定的社會公益性和準社會保障性質。很多國家已將這種具有準社會保障性質的保險以立法的方式確定為強制保險，通過國家法律法規強制實行。通過立法推動強制醫療責任保險的開展將有利于發揮法律的權威性及強制性。將購買醫療責任保險作為醫療機構的法定義務，促使醫療機構強制執行，進而促使其將購買保險轉變為內在自發行為，彌補以自愿為基礎的醫療責任保險在保護受害患者方面存在的缺陷。

（二）給予醫療責任保險一定的財政支持力度

隨著醫患糾紛的增多，保險理賠不斷上升，醫療責任保險總體的賠付率也在不斷走高。考慮到醫療責任保險所具有的較強的社會管理職能以及在促進和諧社會中所起的作用，建議并希望政府在推進醫療責任保險的同時，能給予醫療責任保險業務一定的稅收優惠以及財政補貼政策，以鼓勵保險公司更好地體現“公平公正、保本微利”的原則。

（三）完善風險評估機制，進一步發揮保險防災防損功能

依據已有的各種數據信息，建立醫療風險的監控和分析系統，可以更好地評估醫療風險。根據不同層面、不同機構的醫療糾紛特點，定期組織召開醫療糾紛預防和處置研討會、分析會，與醫療機構、衛生主管部門溝通、反饋在理賠處理中發現的醫療管理和服務等方面的問題。不定期地對醫療機構進行回訪，及時向其提出風險防范建議。結合司法體制的變化，分析介紹與醫療機構有關的法律法規。通過一系列的交流和互動，促進醫療機構管理和醫療服務水平的提高，降低醫療服務中的風險，減少醫療事故發案率，保障患者的安全。

（四）不斷完善醫療責任保險發展

隨著醫療體制的不斷深化，醫療責任保險的需求、賠付限額、承保模式、理賠要求、保險產品也將不斷發生變化，這就要求保險公司與時俱進，根據形勢的發展及時對醫療責任保險產品進行有效調整。這樣的調整不僅局限在調整費率或者保險責任上，還要從擴大醫療責任保險服務范圍和能力、提高醫療糾紛調解理賠服務水平以及降低醫療糾紛和事故發生率角度入手，不斷充實完善醫療責任保險，使之與醫療體制改革同步，真正發揮為醫療機構分憂、為政府解愁、為患者提供保障的作用。

（五）完善第三方處理機制，將醫療糾紛徹底從醫療機構內部“引導”出來

醫療糾紛處理通常有三條途徑：一是雙方協商，但容易出現“醫鬧”等不健康現象；二是請求醫療事故鑒定，這需要衛生行政管理部門介入，容易被患方認為是內部調停，有失公平；三是提起訴訟，但時間長，成本高。在這樣的局面下，醫患雙方都需要一個獨立、公正的第三方來專門處理醫療糾紛以及理賠工作，把醫患矛盾從院內沖突轉移到院外調解。

從國際經驗來看，保險公司作為醫療責任保險經營的主體，也是介于醫患二者之間的第三方，當仁不讓地成為參與第三方處理機構構建的最佳人選。從資金層面上考慮，保險公司便于出資以維持第三方處理機構的日常運作。從醫療責任保險經營層面上考慮，保險公司必須參與到第三方調解機制中去，因為通過第三方的調解，可以有效減少賠付金額，保證保險公司經營效益。從保險功能層面上考慮，保險公司參與到第三方調解機制中有利于充分體現保險的社會管理職能。

（六）建立再保險超賠制度

隨著醫療責任保險賠付率的不斷提高，許多保險公司面臨嚴重虧損的不利局面。保險公司應該從自身經營模式入手，尋求一切分散風險的方式來有效控制自身的經營風險。行之有效的一種方法是建立再保險超賠制度，通過與國內外再保險公司的合作，將超額的風險轉嫁給再保險公司。另一方面，可以借鑒國際上再保險公司成熟的醫療風險管控經驗，實現多方共贏。