論加快我國商業健康保險發展的要素條件*

上海對外經貿大學 翁小丹

論加快我國商業健康保險發展的要素條件*

上海對外經貿大學 翁小丹

新一屆中央政府執政以來，確定加快發展商業健康保險，助力醫改、提高群眾醫療保障水平。尤其今年8月，國務院在半個月內兩推健康險：8月13日，《國務院關于加快發展現代保險服務業的若干意見》（以下簡稱“新國十條”）中提出，發展多樣化健康保險服務，鼓勵保險公司大力開發各類醫療、疾病保險和失能收入損失保險等商業健康保險產品，并與基本醫療保險相銜接；8月27日，國務院常務會議再次強調，并明確全面推進商業保險機構承辦居民大病保險，支持商業保險機構參與各類醫療保險經辦服務、豐富商業健康保險產品、完善補充醫療保險稅優政策、發展商業健康保險公司及支持保險機構新辦醫療、社區養老、體檢機構等具體政策支持。這無疑是保險業發展的重大利好，也是惠及全民健康保障的政策紅利。

隨著我國改革開放恢復國內保險，我國商業健康保險從無到有，得到了較好的發展。但比較而言，仍然十分落后，不僅與發達國家存有較大差距，就國內保險業務自身而言，健康險保費占比也僅到近年才增至總保費的10%左右。顯然，它在整個國民醫療保險、健康保障中未能發揮應有的作用。另一方面，我國城鄉居民醫療、健康保險需求旺盛，尤其在近十多年人口老齡化加劇背景下，老年健康風險劇增。截至2013年年底，我國60歲及以上老年人口超過兩億，約占總人口的15%，其中，65歲及以上人口占比達9．7%，老年人近半數患有嚴重的慢性疾病，四分之一的參保退休人員用了整個基本醫療保險資源的60%，已使我國社會醫療保險、健康保障制度體系面臨嚴峻挑戰。因此，當代中國加快商業健康保險的發展迫在眉睫。然而，較長時間以來，推動商業健康保險發展的政策措施似乎總是隔靴搔癢，收效不大。究其原因，筆者認為，是由于加快商業健康保險發展的基本要素條件未能得到滿足。本文試從如下三方面初步說明。

一、確立商業健康保險在社會醫療保障制度體系中的作用地位

社會保障制度是一國政治制度、人權保護的基本體現。世界上大多數國家均設有國家立法強制推行的包括醫療保險在內的社會保險制度，政府通過社會保險為參加者提供基本保障。但由于國民保障需求的多樣性、政府負擔能力的有限性，以及制度與社會經濟發展的同步性與制度運行的適當效率性等諸多因素，通常在社會保障制度體系中安排商業保險制度作為補充。就社會醫療保險而言，其責任范圍為基本醫療，覆蓋人群、保障范圍和程度均有明確規定，即基本藥物、基本治療、基本檢查和基本服務；在規定范圍內，社會醫療保險費率和待遇由政府確定，保險雙方均須無條件接受；社會醫療保障一般為費用型，醫療保險賠付是以被保險人實際花費的規定范圍內的費用作為依據。從商業人身保險看，對于生、老、病、死、傷殘的保險責任，與社會保險有類似功用。商業醫療保險投保可以自愿選擇，保障程度和范圍超過基本醫療，醫療保險費率和待遇依據科學原理計算，保險賠付可以是費用型的，也可以是定額給付型等。這些客觀上具有的經濟補償和保障服務功能，使商業醫療保險能夠與社會醫療保險相輔相成、相得益彰。事實上，世界各國雖然由于經濟社會、法規歷史、社會保障發展階段等不同，形成了國家型、社保型、商業型、儲蓄型等不同特色的醫療保險模式，但各國都有商業醫療、健康保險制度存在，并明確為本國醫療保障制度體系的組成部分，主要起補充作用。即使是福利國家的典型，如英國，早在1948年正式頒布《國家衛生服務法》后推行國家衛生服務保障模式，它的醫療保障體系也是由英國國民衛生服務體系（簡稱NHS）、社會醫療救助和商業健康保險三部分構成；美國則更是將商業健康保險確立為醫療保障體系的基本制度或主體制度。另一個不可爭辯的事實是，近二三十年國外醫療衛生保障制度改革越來越多地引入市場機制和利用市場功能，其中改革成效顯著的正是在社會醫療保障制度體系中增加了商業醫療、健康保險配比。例如澳大利亞，自上世紀80年代中期便將（社會）醫療照顧制度與私人（商業）健康保險對接，為促進商業健康保險發展，政府從保險賠付、保險費率、投保稅優等方面采取連續不斷的政策支持。2000年，澳大利亞參加私人健康保險的人口已占總人口數的32．7%，國民私人醫療保險享有率占全世界第二位，僅次于美國。商業健康保險作為國民醫療保障的補充制度，既是商業保險發展的需要，也是社會保險發展的需要，同時它是國際醫療保險發展和改革實踐已經證明了的最佳社會保障制度模式。而我國商業健康保險仍處于弱勢地位，在社會醫療保障制度體系中，一段時期位于醫療救助、社會捐款等輔助手段之后。當前國家政策層面頻吹“暖風”，但在醫療保險運行制度方面，由于多年來社會保險的“越位”“錯位”或商業化運作傾向，商業健康保險缺少相應市場地位和運作空間，少數高風險業務，遠遠超出商業健康保險風險承擔能力，保險公司只能規避。

依據當代中國現實國情，應該力求建立一個以社會醫療保險為基本、商業健康保險為補充，包括政策性醫療保險、醫療福利和醫療救助的多層次的醫療保障制度體系。而目前針對近14億人口基數提供醫療福利和醫療救助的保障范圍和程度都十分有限。因此，應當確立全民醫療保障主要由社會醫療保險和商業健康保險提供的制度體系。

二、依據醫療保險特性配套政策支持

理論上說，無論社會保險還是商業醫療保險均存在四大特性，即醫療保險風險的高出險頻率、高損失、損失頻率與幅度的相對不穩定性、補償保險及醫療保險的社會性。對于社會醫療保險，由于包括基金籌集在內的系列立法保證，不存在運營風險，僅存有管理風險。而對于商業醫療保險，整體上面臨的是不可保風險，需要技術、條件將其部分轉化、分解為可保風險。但在客觀上，商業醫療、健康保險提供的保障服務和管理技術又是社會保障制度體系的必要補充，這就決定了加快發展商業醫療、健康保險必須具有相應的政策支持條件。

醫療保險的特性使商業醫療險面臨較大的運營風險：首先是高出險率和高額損失，即每個受保障對象都可能出現損失。同時，損失頻率與幅度還呈現相對不穩定性，這就使得醫療費用風險控制成為一大難題。隨著社會經濟的發展、人口老齡化的加劇、疾病譜的變化、新的醫療設備和技術的運用等，人們對醫療服務的需求快速增長，且越來越希望享受更高檔次和更高質量的醫療服務。快速膨脹的需求導致醫療、健康保障費用的迅猛增長，我國醫療衛生和保健消費增長速度已遠高于GDP增長幅度。其二，商業醫療保險費用風險的不可控制性。一方面，在商業醫療保險所涉及的三方關系中，主要由醫療服務的提供者掌握著醫療費用的主動權，要達到有效控制醫療費用的目的，保險人與醫療服務提供者必須密切配合，但由于利益驅動，醫療服務提供者并無控制醫療費用的主動性，甚至想方設法提高自己的收入。商業保險與醫療服務提供者缺少一致的利益關系，導致商業醫療保險風險遠遠高于其他商業險種。而在這方面，社會保險由于有立法保證的制度優勢，對醫療基金使用、付費標準等構成一定約束力，商業保險公司則相對被動。另一方面，商業醫療保險中以逆選擇為主的道德風險普遍存在。醫療保險的道德風險既來自于被保險人的個人行為，在現行醫療服務供給體制上，也易于得到醫療服務提供者的幫助和配合，有時醫療服務提供者可以利用自己與被保險人在技術知識上的不對稱性，主動提供超出實際需要的服務，造成商業醫療費用的過度消耗。其三，醫療保險的補償保險特性使得社保、商業保險易于責任重疊，若按保障層次劃分，則商業醫療保險承擔全部高風險業務，且無法運用技術手段分解轉化風險。其四，醫療保險的社會性體現在商業醫療保險同樣具有與社會保險相似的保險范圍、組織形式、運行管理等，兩者具有一定的替代性。商業醫療保險在實際運營中承擔了較多的社會責任，這在一定程度上影響了商業保險效益。同時商業醫療保險對經濟金融、社會保障、財稅等政策具有較高的敏感性，相關制度環境對其發展的影響較大。因此，加快商業醫療、健康保險發展必須依據醫療保險特性來配套政策支持。通常發達國家的政策措施是：允許以個人所得稅的一定比例購買商業健康險、對醫療健康保險機構的稅收減免、養老醫療的聯合稅惠、管理式醫療、商業保險自辦醫療機構、直接提供疾病預防衛生保健服務等。此外，國家還采取各種措施，鼓勵醫療服務市場化，由市場機制決定醫療服務提供者的生存和發展；支持醫療服務提供者與保險人進行各方面的合作，以控制不合理醫療費用，促進醫療服務質量的提高。

三、在專業化運營軌跡中，促進健康保險創新與風險監管

綜觀歷史和現狀，醫療、健康保險均為世界各國保障制度改革的最大難題。因而各國無論商業還是社會醫療保險從未停止過探索的步伐，特別是發達國家的商業健康保險始終堅持專業化運營，既在國家法律、法規、政策框架之下與社會保險協調發展求共生，又盡可能地分解、選擇整體健康保險風險事件中作為商業保險人可以承擔的風險科學經營，以獲取效益，謀求發展。

而我國商業健康保險在專業化發展和運營方面與國際先進水平相比，差距較大。它不僅反映在健康保險深度及密度、健康保險公司數量、保險產品及種類等系列量化指標上，還反映在健康保險管理外部法規、監管體制和內部治理結構等一系列制度的不完善和專業化運營技術的落后等方面，而后者又與健康保險理論、保險風險管理技術等基礎研究薄弱有關。健康保險與多學科和領域交叉融合，尤其涉及較多的醫學知識和醫務、醫政管理內容，專業技術性極強。因此，健康保險運作的專業程度可以說是健康險成敗的關鍵。首先，應在健康保險各個實務環節體現其特有的技術方法和手段。例如，醫療費用保險各地差異大，應當允許有市場針對性的險種開發和創新；建立公司內部對于健康保險的專業技術創新研發機制。盡管國內外學術界對于人身保險、健康保險有一定專業研究，但對于健康保險實務技術，尤其是國內的研究成果少之又少。當今，互聯網金融興起，信息、知識、數據、技術的發展給健康保險開拓創造了有利機會。在健康保險運營中可以動態收集市場、疾病、醫療、社保等各類相關數據，進行資料積累和統計分析，這既是準確把握市場機會、及時掌控健康保險經營風險的需要，也是健康保險產品創新的基礎。只有保險公司技術能力提升，才能整體上加快我國商業健康保險業發展。

當前，國家正在深化醫療衛生體制改革，商業健康保險因社會醫療保險改革進程的推進而顯露生機，但發展動能仍未釋放，亟需創新驅動。“新國十條”明確鼓勵保險產品服務創新，要求“切實增強保險業自主創新能力，積極培育新的業務增長點。支持保險公司積極運用網絡、云計算、大數據、移動互聯網等新技術促進保險業銷售渠道和服務模式創新。”因此，積極推進健康保險產品和技術的創新，也是促進包括商業健康保險在內的整個保險業繁榮的重要條件。

創新與監管是保險發展探究的永恒主題。保險屬于專業化程度較高的金融業，健康保險堪稱保險技術之高地。因此，健康保險創新要求相應的專業化監管，這樣才能掌握其創新發展與風險監控的動態平衡，真正激發行業創新能力，減少行政干預，提高監管效率，促進生產力發展。我國保險監管實施時間不長，監管理念尚不成熟，存在一定的行政干預，這些均對包括健康保險在內的保險創新發展帶來一定的消極影響。因而健康保險需要運用專業化監管手段，助推保險企業在加大對技術、產品、服務領域創新投入的同時，增強自身識別和防范化解風險的能力，健全現代企業風險防控制度，在創新競爭與穩健發展、成本與效率之間自覺尋求平衡。

健康保險專業化監管手段包括建立各類數據收集機制、信息觀測系統等，有利于消除不確定性，有助于健康保險風險分析和評價，提高行業風險管理能力和效率。運用現代科技手段加強疾病、健康風險數據整合和積累，建立全民健康風險信息平臺，編制次標準體生命表，助力長期疾病、護理保險費率的制定，促進整個健康保險精算技術的發展，全面創造加快健康保險發展必需的技術條件。

綜上所述，當代中國商業健康保險的發展既需要確立保障體系中的地位和配套有力的政策推動，也要啟動公司、行業的內在動能，以創新為驅動、專業監管為指引，創造更好的商業健康保險的發展條件。