無創正壓通氣治療老年慢性阻塞性肺疾病合并重癥Ⅱ型呼吸衰竭療效分析及護理體會

劉曉燕　馮國和　吳立燕

無創正壓通氣治療老年慢性阻塞性肺疾病合并重癥Ⅱ型呼吸衰竭療效分析及護理體會

劉曉燕馮國和吳立燕

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種以氣流受限為特征的慢性疾病，其氣流受限不完全可逆并呈進行性發展[1]。COPD多見于老年人，急性發作常引起呼吸衰竭、心力衰竭等危重癥，臨床治療更為棘手[2]。以往常需行有創機械通氣治療，而有創機械通氣時間長，撤機較困難，易發生呼吸機相關肺炎、呼吸機依賴等多種并發癥，患者也常因治療費用高、創傷大而拒絕行此治療。無創正壓通氣（NIPPV）是指患者經鼻面罩或口鼻面罩等無創方式連接患者與呼吸機進行正壓輔助通氣。近年來，NIPPV在COPD合并重癥呼吸衰竭的救治方面已取得了肯定療效[3]，其S/T模式經面罩通氣，是目前認為最適合治療COPD急性加重期呼吸衰竭的有效選擇[4]。但無創通氣的效果除了與通氣技術相關外，還與高質量的護理密切相關[5]。現將我院對2012年收治的慢性阻塞性肺疾病合并重癥呼吸衰竭患者給予NIPPV無創通氣治療和積極有效的護理，其臨床效果明顯，現報道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料選取2012-01—06我院收治的COPD急性期合并重癥Ⅱ型呼吸衰竭患者96例，其中男55例，女41例，年齡60～82（71.56±2.47）歲。均有咳嗽、咳痰表現，其中膿性痰6l例，黃痰35例，72例痰稠難咳出；均有喘息、氣促癥狀，雙肺聽診可聞及哮嗚音，其中胸悶74例，呼吸困難22例。所有患者有COPD史多年，均符合2007年中華醫學會呼吸病學分會制定的《慢性阻塞性肺疾病（COPD）診治規范》（修訂版）診斷標準[6]，血氣分析提示為Ⅱ型呼吸衰竭（PaCO2＞55mmHg，PaO2＜60mmng）。排除以下情況之一：意識不清、明顯煩躁、譫妄；休克并多器官功能衰竭；呼吸停止或即將停止；血流動力學不穩定，收縮壓＜90mmHg；嚴重心律失常；合并氣胸、咯血、嚴重肺大泡；上消化道出血；氣道有大量分泌物；顏面部損傷、畸形。

1.2方法患者經相關檢查后給予積極抗感染、止咳化痰、解痙平喘、短期糖皮質激素應用、扶正支持及糾正水電解質紊亂等常規綜合治療。同時，根據不同患者的實際情況給予合適的口鼻面罩，采用無創呼吸機（美國偉康公司生產）輔助通氣，選擇S/T模式，調整呼吸機參數。

1.3觀察指標觀察患者意識、呼吸、紫紺、不良反應等臨床征象變化，監測心率、呼吸、脈搏血氧飽和度（SpO2），比較無創通氣治療前后2、24、72h動脈血氣變化。

1.4療效判斷有效：患者神志清，精神好轉，生命體征正常，臨床癥狀明顯改善，呼吸頻率減慢，紫紺減輕，血氣基本恢復正常，PaCO2下降，pH值接近正常，PaO2顯著上升。無效：患者意識障礙加重，生命體征無改善，臨床癥狀及血氣分析均未見好轉或反惡化。

1.5統計學處理采用Minitab統計軟件，計量資料均以表示，計量資料采用t檢驗。

2　結果

2.1治療結果均在控制感染、改善通氣的前提下應用無創通氣，最終有效82例：表現為氣促改善，輔助呼吸肌運動減弱，呼吸頻率減慢，SpO2增加，心率減慢，血壓明顯下降，紫紺消失等，血氣改善，脫離呼吸機自主呼吸；無效14例：8例最后改有創通氣后痊愈，1例自動出院，5例多器官衰竭死亡。

2.2NIPPV治療前后相關指標的比較見表1。

表1　NIPPV治療前后相關指標的比較

由表1可見，與治療前比較，除治療后2h PaCO2無明顯變化外（P＞0.05），治療后2h其他指標及治療后24、72h各指標均發生明顯變化，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。2.3不良反應胃腸脹氣32例，面部浮腫11例，局部壓傷14例，疼痛13例，口咽干燥26例，均對癥處理后好轉，余患者無明顯不良反應。

3　討論

3.1上機前的準備

3.1.1健康宣教COPD急性發作合并重癥呼吸衰竭的老年患者往往伴有煩躁、焦慮情緒，同時由于病程長、體質差、對呼吸機治療知識不了解等更加重了緊張、恐懼心理。在上機前耐心細致講清應用NIPPV治療的重要性和必要性及使用優勢，爭取患者主動配合，消除對呼吸機的恐懼心理。其次，將呼吸機和連接面罩讓患者和家屬認識，也可以讓患者自己動手參與取戴，以消除其對儀器的神秘感，最大限度地爭取患者的理解和配合。告知治療過程中可能出現的問題及解決方法，向其講明面罩通氣開始時會有憋氣的感覺，要有一段適應過程；指導患者正確的呼吸方法，尤其初次使用時，常不能配合呼吸機，容易把氣吸到胃里，造成胃腸脹氣。上機前指導患者先做縮唇呼氣，隨后做閉嘴鼻吸氣的腹式呼吸鍛煉，以做到人機配合，預防人機對抗。此外，告知其注意事項，以及出現特殊情況時（如咳嗽、咳痰、嘔吐）可能出現的感受。宣教過程中，因面對的是老年患者，應表現得更加尊重，多聆聽患者的需求，對患者遇到的問題及提出的疑慮要耐心解答。由于老年人聽力、反應能力均下降，因此說話時應注意語調及語速。本組患者經健康教育后均表示愿意接受NIPPV治療。

3.1.2保持呼吸道通暢患者年老體弱均有不同程度的咳嗽、咳痰、排痰困難，痰液阻塞會影響無創呼吸機的療效，也不利于感染的控制[7-9]。在使用無創呼吸機輔助通氣前應鼓勵患者主動咳痰，協助拍背排痰，及時清除患者口鼻腔、咽喉部痰液和分泌物，這更是防止窒息的關鍵。

3.1.3選擇合適的鼻面罩選擇合適的經鼻面罩或口鼻面罩、擺好位置和調整合適的固定張力是保證良好通氣效果的前提。在使用前根據患者臉型和自主呼吸方式來選擇合適的鼻面罩讓患者試戴。一般意識模糊的危重患者呼吸較弱，多用嘴呼吸，故應選用口鼻面罩；意識清楚、面部小顴骨突出較瘦的、呼吸道分泌物多、嚴重呼吸功能衰竭有誤吸可能則宜選經鼻面罩。本組96例老年患者開始均選擇經鼻面罩，而后15例改用口鼻面罩。

3.1.4無創呼吸機檢測上機前必須確保無創呼吸機性能良好，各管道無漏氣消毒完畢備用狀態；檢測過濾膜、細菌過濾網是否已經更換；濕化器水位是否正常，有無備用蒸餾水；電源是否穩定。

3.1.5急救用品備用由于患者病情重，且老年人體質較弱，病情變化快，必須準備好各項急救用品，當病情發展危及生命時，及時搶救。

3.2治療中的觀察與護理

3.2.1呼吸機管理 （1）管道連接：在吸氧狀態下將鼻面罩與患者連接，擺好位置和調節好頭帶的松緊后再接呼吸機管道，吸氧30min后再打開呼吸機輔助通氣會減輕患者不適。切忌先將面罩連接好呼吸機再固定面罩，此時呼吸機因漏氣量大，引起很大的漏氣補償，氣流沖擊臉部，患者透不過氣，不能切換為呼氣，難以忍受，感到呼吸困難。（2）鼻面罩與面部吻合密閉良好：四頭帶或固定帶松緊以通過一指為宜，系帶過緊有壓迫感，會導致局部血液循環受阻，從而發生局部皮膚壓傷；太松易出現漏氣，導致觸發困難、人機不同步和氣流過大等，影響通氣效果。本組全部采用硅膠鼻面罩，漏氣率達85%，比陳鈺[10]報道的72%要高。因老年人面部肌肉萎縮導致顴骨高聳，且COPD是一種消耗性疾病，多數老年人偏瘦。針對本組82例漏氣患者中漏氣量大的患者，在漏氣處墊海綿或紙巾等，減少漏氣，效果較好；對少量漏氣但不足以影響通氣效果者未作處理。（3）選擇S/T模式，調整呼吸機參數。尤其對首次上機者需密切觀察有無人機對抗，應將呼吸模式、吸氣與呼氣期正壓等參數調節到患者適應為止。呼吸頻率15～18次/min；初始吸氣壓力（IPAP）為10～12cmH2O，過高的IPAP患者難以附受，易出現腹脹氣增加氣壓傷等不良反應[11]，待適應后漸增至16～18cmH2O，呼氣壓力為3～5cmH2O，適應后增加至4～6cmH2O；根據血氣指標，患者的病情、年齡、體重而定，給予適當的潮氣量，一般為8～15ml/kg；吸氧濃度設定在30%～50%，調節吸氧濃度使SpO2在90%以上。每天進行3次，3～5h/次，病情好轉穩定后漸減少通氣時間。（4）嚴密觀察呼吸機運轉情況和各項指標。注意呼吸機管道有無扭曲、折疊，呼吸機參數調節及氧流量是否合適；監測呼吸模式、參數、監測指標等；注意呼吸機的報警，如有報警應迅速查明原因及時調整、排除；注意有無出現人機對抗。指導患者當呼吸機送氣時，口緊閉、鼻腔吸氣，后由口將氣慢慢呼出。用經鼻面罩的患者以腹式呼吸為主，盡量保持閉口，減少經口漏氣。當護理人員發現患者不適出現人機對抗時要認真檢查原因，認真查看有無粘痰堵塞導管或體位不當等原因，及時處理。（5）呼吸管道內的冷凝水要及時傾倒，避免不潔濕化液逆流。（6）濕化罐需用蒸餾水，否則長期使用罐底會出現雜質結晶。本組呼吸機運行均正常。

3.2.2呼吸道管理保持呼吸道通暢即確保NIPPV的療效，也利于感染的控制，更是防止窒息的關鍵。（1）體位適當，一般取半臥位或坐位，以防止舌后墜，頭略向后傾，保持頭、頸、肩在同一軸線上，有效開放氣道，保證有效通氣量。注意防止枕頭過高，影響氣流通過而降低療效。（2）保持呼吸道通暢，及時清除氣道分泌物，以免影響通氣效果。觀察有無痰液阻塞、缺氧情況、肺部呼吸音變化。若患者出現咳嗽、咳痰劇烈，可停機20～30min，讓患者休息片刻，將痰咳出，待癥狀緩解后再使用呼吸機。對分泌物多、痰液不易排除者，醫護人員應及時取下鼻面罩協助排痰。（3）加強呼吸道濕化，在應用呼吸機過程中感到口干不適可摘除面罩飲水，或將濕化罐溫度從32℃調高至36℃，從而使氣體相對濕度保持在95%以上，霧量增加減輕口干咽部不適癥狀，同時稀釋了呼吸道內分泌物，以利痰液排出，并可減少肺部感染發生。（4）對痰多、粘稠不易排出患者暫停無創通氣期間，也可用0.9%氯化鈉溶液加鹽酸氨溴索等藥物進行霧化吸入；囑多飲水，在確保心功能狀態下每天飲水不少于1 500ml，利于痰液咳出，保持呼吸道通暢。

3.2.3嚴密觀察病情無創呼吸機結構簡單，自身沒有完善的監測功能，故監護顯得更加重要[12]。（1）密切觀察患者的意識狀態、安靜情況，如患者出現煩躁不安，自主呼吸與呼吸機不同步，多因通氣不足或痰液堵塞有關，應及時清除痰液，增加通氣量，嚴防窒息的發生。監測自主呼吸的頻率、節律，通氣量是否適當，缺氧癥狀是否改善。密切觀察體溫、心率、呼吸、血壓、SpO2、出入量、心功能，當患者心率、血壓異常或潮氣量下降時，應注意有無正壓通氣所致的肺損傷發生。如果發生肺損傷，應及時通知醫生處理。SpO2是判斷肺通氣和攜氧能力的重要依據，應實時監測。監測血氣分析、血生化檢查、血常規等項目，并記錄。（2）護士應加強巡視，老年人咳嗽無力，痰粘稠不易咳出，使用NIPPV時鼻面罩與面部吻合密閉，一旦痰液堵塞氣道危及患者的生命；同時，患者的不自主活動或睡夢中的舉動，也常易造成氧氣管脫落或摘除面罩，影響通氣治療。（3）觀察NIPPV療效。嚴密觀察呼吸肌運動，以判斷通氣治療的效果，有效的通氣有可能使患者精神好轉，皮膚紫紺減輕，血壓平穩；相反若治療中出現煩躁不安、紫紺加重、心率加快、球結膜充血明顯，應立即報告醫生，并采血氣分析標本，盡快調整參數，做好有創通氣的準備。

3.2.4飲食護理合理的營養可促進疾病康復。老年COPD患者由于機體缺氧和（或）胃腸道瘀血，常合并營養不良。而無創通氣患者對營養的需求更高，加上有不同程度的咳嗽、排痰，損耗體內較多蛋白質及水分，故應根據患者的營養狀況及對飲食的喜好，合理安排飲食。應給予高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化的食物，但需避免糖分的過多攝入，因為過多攝入糖使二氧化碳產量增加，加重呼吸衰竭。必要時可給予鼻飼。

3.2.5生活護理應用無創通氣后，患者生活自理能力下降，這要求護士加強生活護理。建立有效溝通方式，正確判斷患者表情、手勢所要表達的含義。做到適時飲水，及時排痰，提供日常所需，使患者盡量滿意，愉快進行治療。此外，對于老年患者還應注意皮膚、眼角膜、口腔、大小便等基礎護理。

3.2.6心里護理COPD患者由于病程長，患者肺功能減退而嚴重影響日常生活，進而出現心理障礙和情感狀態失調，導致患者生存質疑[13-14]。故除上機前做好健康宣教、消除恐懼等外，在治療過程中更要注意情緒變化。當患者積極配合治療時及時進行鼓勵，不斷給予正性刺激。當患者情緒低落、焦慮、不配合時，不立即強迫患者接受治療，可先與患者溝通，調動愉快情緒，當患者處于溫暖、被重視的環境中，焦慮情緒自然減弱，依從性隨之提高。本組5例患者在治療過程中情緒煩躁、低落，一度想放棄治療，經有效溝通心里護理后順利完成。

3.3常見不良反應及預防

3.3.1腹脹是使用無創呼吸機患者最常見的并發癥，發生率為21%～46%。護士應遵守預防為主、盡早處理的原則，指導患者閉緊嘴，用鼻呼吸，并減少吞咽動作，避免將氣體吸入胃內，造成胃腸脹氣。對腹脹明顯的患者可盡早采取胃腸減壓或加用促進胃動力藥，減輕腹脹。本組32例腹脹患者中23例經指導呼吸后腹脹改善，其他9例均通過插胃管排氣才減輕腹脹。

3.3.2面部浮腫、皮膚壓傷浮腫主要是面罩固定過緊，致影響血液循環引起，將固定帶稍微放松即減輕。本組面部浮腫發生率11%。壓傷主要部位為骨突出處，為常見并發癥，發生率為7%～27%。由于患者長使用鼻面罩，鼻梁、鼻翼兩側血液循環長期受壓，出現循環障礙，造成局部皮膚缺血壞死，甚至破潰。可用溫熱毛巾熱敷頭面部并按摩受壓部位，鼻梁上及兩顴骨旁用紗布或紙巾襯墊，在易摩擦部位用凡士林薄涂保護皮膚。如出現破潰，可用金霉素眼膏或百多邦軟膏外涂，注意保持局部清潔，定時換藥，防止繼發感染。本組中14例患者出現壓傷，但程度較輕，其中發生于鼻梁9例、顴骨5例，用保護貼治療后受損皮膚全部愈合。

3.3.3疼痛無創呼吸機是通過鼻面罩實行正壓通氣，對患者咽鼓管、耳膜有一定沖擊，會產生痛感。使用過程中注意觀察氣壓不能過高，患者可用棉球塞住雙側外耳道，可減輕耳痛癥狀，提高耐受性。本組13例感覺疼痛，經棉球塞耳后減輕，順利完成通氣治療。

3.3.4口咽干燥COPD患者急性期呼吸急促，無創通氣時氣體流量大，引起患者口咽干燥。護理人員應囑患者多飲水，定期檢查溫化器的水量，避免水分蒸干。同時可調高溫化器溫度，從32℃調高至36℃左右，霧量增加減輕口干咽部不適癥狀。本組47例感覺口干，對癥護理后緩解。

3.3.5刺激性角膜炎多因鼻梁根部漏氣刺激雙眼，導致雙眼球結膜充血干燥，故應防止鼻面罩鼻梁根部漏氣。若已發生，可用抗生素眼藥水滴眼。

4　小結

COPD合并呼吸衰竭導致的低氧血癥和（或）高碳酸血癥正嚴重影響了眾多老年患者的生活質量[15]。使用NIPPV治療能有效糾正低氧血癥和高碳酸血癥，增加通氣，避免氣管插管和氣管切開等有創治療，減少并發癥發生，降低病死率，使患者及家屬更易接受。但在使用過程中，正確掌握指征和操作是應用成功的兩大基礎，操作是否規范直接關系到治療成功與否[16]。這就必須要求護理人員有精湛的技術以及良好的職業素養。筆者認為，在應用無創通氣前和通氣過程中均需給予患者及家屬良好的心理支持，使其消除心里恐懼，積極主動配合治療護理，提高依從性；應用過程中應嚴密觀察患者的病情變化，認真分析各項監測指標，同時充分補液、化痰、抗感染，其中保持呼吸道通暢是保證無創機械通氣成功的關鍵。

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（本文編輯：歐陽卿）

收稿日期：（2013-09-12）

作者單位：310015杭州師范大學附屬醫院