專職護士管理模式對居家透析患者的影響

陳幗英

專職護士管理模式對居家透析患者的影響

陳幗英

腹膜透析是腎臟替代治療的有效方法之一，被列為尿毒癥腎臟替代一體化治療眾多措施之首選[1]。隨著腹膜透析技術的不斷改進，透析患者不斷增多，患者的生存時間也逐漸延長，其生活質量及心理健康日益受到重視[2]。現代醫學研究表明，腹膜透析患者容易出現焦慮等心理障礙，影響生活質量和臨床康復[3]。因腹膜透析是一種居家治療方式，除需加強患者心理護理，遵醫行為也直接影響患者的治療效果。而基層醫院患者的遵醫行為依從性較差，因此我院設立腹膜透析門診，增加腹膜透析專職護士（門診腹膜透析護士）坐診，對患者加強護理干預，明顯改善了患者遵醫行為，在調動患者參與治療的積極性，降低腹膜透析相關性腹膜炎等方面取得了較好的效果，現報道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料選取2009-05—2013-05在我院接受腹膜透析治療的終末期腎病患者86例，其中男41例，女45例；年齡19～78歲，平均（53.6±6.2）歲。所有患者均能進行交流與合作，并自愿參與本研究。

1.2方法干預前無專職腹膜透析護士指導，實施傳統護理模式，出院時予以常規出院指導，建議出院后定期門診復查。干預后除傳統護理和隨診外，建立腹膜透析門診隨訪系統，配備腹膜透析專職護士進行隨訪管理。

1.2.1建立透析檔案，實行個案管理廣義個案管理是指非醫師的健康管理人員通過持續、長久的隨訪管理個體健康[4]。門診腹膜透析護士給每例透析患者建立透析檔案，詳細記錄患者置管前的一般情況、主要病史及置管后門診復查的化驗結果、用藥情況等，對患者實施全方位健康管理。

1.2.2規范門診隨訪制度新置管患者出院1~2周后門診復查，1個月后每月復查。采用定期的門診復查和不定期電話隨訪相結合，并根據患者的具體情況靈活機動調整，如有異常，則增加隨訪頻率。

1.2.3全面了解居家治療情況，綜合評估患者復診時，對患者居家飲食、服藥情況、透析操作是否規范及透析處方是否遵循等詳細評估，全面了解患者居家治療及身體情況。實行個性化健康教育，分析出現問題的原因，采用語言、書面、食物模具等形象化模式進行一對一的指導，并及時應用鼓勵、疏導等方式，使患者對健康問題有更清晰地認識，從而更積極地參與治療和管理。

1.2.4有計劃地預約患者，促進溝通預約患者門診隨訪時，有意安排樂觀開朗與悲觀抑郁的患者，或依從性好與依從性差的患者同一日復診，借助“感染效應”、“榜樣效應”，使健康指導更易被患者所接受，同時也增進了病友間友誼。

1.2.5關注患者心理，鼓勵融入社會門診隨訪時，腹膜透析護士還應特別關心患者的心理狀態，每次電話隨訪及門診復查時與患者心理溝通，如有抑郁等問題及時疏導患者。積極倡導其回歸家庭、回歸社會，使患者盡早恢復自身價值觀，樹立生活信心。

1.2.6邀請家屬參與，倡導家庭支持主動與家屬溝通，鼓勵家屬參與治療，多關心、支持患者，為患者營造良好的家庭氛圍，減輕抑郁、悲觀等不良情緒，樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療。

1.3評價指標參照2005年全國腎病專家會議透析依從性標準[5]，自制依從性量表：（1）6個月內復診次數≥4次為按時復診；（2）透析操作規范包括換液前洗手、戴口罩、定期隧道口護理、嚴格執行無菌制度等；（3）飲食控制合格包括ALB≥30g/L、HGB＞100mg/L、鈣磷代謝平衡等；（4）透析指征合格包括嚴格按照醫師指定的透析處方進行合適劑量的透析，酸堿電解質平衡，CR≤707μmol/L等。由門診腹膜透析護士在患者干預前及干預6個月后進行測評。效果判斷標準：依據腹膜透析患者的遵醫行為、腹膜透析導管出口感染、腹膜透析相關性腹膜炎發生率進行評定。

1.3.1遵醫行為遵醫行為是患者求醫后其行為與臨床醫囑的符合程度[6]，良好的遵醫行為是患者獲得較好治療效果的重要基礎。上述透析依從性標準中，操作是否規范由同1位專職腹膜透析護士查看患者現場實際換液、換藥操作并結合問卷調查居家換液環境要求、操作注意事項等綜合評定；飲食控制評定中采用同一標準，要求患者禁食、禁飲8~10h，次日早晨空腹抽血并及時送檢化驗，避免食物等干擾，減少檢驗結果誤差。

1.3.2腹膜透析相關腹膜炎和導管出口處感染評估

1.3.2.1腹膜透析相關腹膜炎診斷標準[7]腹膜透析相關腹膜炎指患者具備以下3項中的2項或以上：（1）腹痛、腹水渾濁，伴或不伴發熱；（2）透析液中白細胞計數＞100×106/L，中性粒細胞＞50%；（3）透析液中培養有病原微生物生長。

1.3.2.2腹膜透析導管出口評估腹膜透析患者由于抵抗力低下，當換藥操作不嚴格，或自身衛生不注意時，如內衣不及時更換等，腹膜透析導管出口處皮膚易引起感染。出口處評分系統詳見表1。

表1　出口處評分系統[7]

1.4統計學處理采用SPSS 11.5統計軟件，計量資料用表示，干預前后計數資料比較采用χ2檢驗。

2　結果

干預6個月后，患者的遵醫行為除飲食控制外，其余均明顯優于干預前，且干預前后比較差異均有統計學意義（均P＜0.05），詳見表2；干預6個月后腹膜透析導管感染率及腹膜透析相關性腹膜炎發生率較干預前有明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表3。

表2　干預前后患者遵醫行為的比較[例（%）]

表3　干預前后患者腹膜透析出口感染率、腹膜透析相關性腹膜炎發生率的比較[例（%）]

3　討論

良好的遵醫行為是患者疾病康復的重要保證，任何疾病的治愈并不是單純依靠醫務人員和有效的治療方法，同時還需要患者積極參與，并主動配合治療方案的實施[8]。腹膜透析是一種居家終末期腎病替代治療的方式，費用相對較低，療效并不比血液透析差[9]。因此，患者良好的遵醫行為對實現自我管理能力尤其重要。國外有研究報道，為了增加患者對疾病的認識，提高患者的依從性，應加強對患者的健康教育[10]。傳統模式下，腹膜透析患者出院后所接受的健康教育很少，很多患者自我管理能力薄弱，由此引發很多臨床問題，所以加強居家腹膜透析患者的健康教育，建立規范的門診隨訪制度很有必要。本院建立了腹膜透析門診隨訪系統，配備腹膜透析專職護士進行隨訪管理。安排新置管患者出院1~2周后門診復查，1個月后無異常情況患者均每月復診1次，將定期的門診復查和不定期電話隨訪相結合的方式后，患者按時復診及操作規范方面較干預前明顯提高，腹膜透析出口感染及腹膜透析相關性腹膜炎發生率較干預前有所下降，因此基于腹膜透析治療團隊管理下的門診腹膜透析責任制護士隨訪管理是一種有效管理患者的方法，與文獻報道一致[11-13]。

疾病管理要關注于提高和維持患者的健康，尤其是關注常見慢性疾病的患者，減少未來和疾病相關的并發癥，通過預防改善疾病的后果，提高自我管理能力已經被證明是有效的改善慢性疾病健康狀況的方法[14]。本院通過設立腹膜透析門診，增加腹膜透析專職護士負責門診隨訪管理。特別對于依從性不佳的患者，調查分析依從性差的原因，并積極爭取家庭支持，良好的家庭支持能提高患者的依從性，減少了腹膜透析導管出口感染和腹膜透析相關性腹膜炎的發生率（P＜0.05）。干預前后，患者按時復診、操作規范化、出口感染及腹膜炎發生率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。但飲食控制改善不明顯，因飲食控制受很多因素影響，如平時的飲食習慣、經濟原因，以及開始透析治療的時期等，在縣級市醫院，就診時患者的營養狀態已很差。然而，飲食控制也是疾病治療不可缺少的重要部分。在基層醫院，配備營養師較難實現，所以專職腹膜透析護士還須具有豐富的營養知識，筆者還需進一步加強自身學習，改進措施，加強宣教，提升患者飲食控制指標。門診腹膜透析護士是腹膜透析隊伍建設不可缺少的一分子，專職護士管理模式對居家透析患者治療效果有重要促進作用。通過專職腹膜透析護士對居家透析患者加強隨訪管理，提高了患者自我管理的能力，同時還注重患者的心理護理，促使患者重新樹立生活的信心，恢復自身價值觀，為盡早回歸家庭、回歸社會提供可能。

4　參考文獻

[1] 俞雨生.如何建造一個卓越的腹膜透析中心[J].醫學研究生學報,2012, 25(2):119-122.

[2] 尹銀定,陳小莉.健康教育對新腹膜透析患者心理障礙的改善作用[J].中外健康文摘,2012,4(3):7-8.

[3] 吳冬春,沈麒云.透析前教育模式對腹透后患者焦慮和抑郁的影響[J].現代護理,2008,14(2):141-143.

[4]Stafford R,Berra K.Critical factors in case management:Practical Lessons from a cardiac case management program[J].Disease management,2007,10(4):197-207.

[5] 顏江云,曾秀玉.護理干預對腹膜透析患者依從性的效果評價[J].國際護理學雜志,2012,31(1):76-77.

[6] 朱秀,宮玉花,逯云.婦科腫瘤患者社會支持和遵醫行為調查分析[J].護士進修雜志,2003,18(5):44.

[7] 陳香美.腹膜透析標準操作規程的評定標準[M].北京:人民軍醫出版社, 2010:81-95.

[8] 歐陽燕蘭,方艷.全程系統化健康教育對腹膜透析患者遵醫行為的影響[J].醫學臨床研究,2012,29(11):2208-2209.

[9]Blake P G.Integrated end-stage renal disease Care,the role of peritonealdialysis[J].NephrolDialTransplant,2001,16(5):61-66.

[10]Kosseim L M,Pifer A E,Zimmer R R.Effective management of complex heart failure[J].Postgrad Med,1999,105(6):17-24.

[11]蘇春燕,謝一萍,路潛,等.腹膜透析患者門診隨訪率及相關因素分析[J].中華護理雜志,2009,44(11):976-978.

[12] 王蘭,汪濤.腹膜透析中心管理模式的建立與體會[J].中華護理雜志, 2004,39(7):546-547.

[13]Chow S KY,Wong F KY.Health-related quality of life in patients undergoing peritonealdialysis:effects ofa nurse-led case management programme[J].Journalof Advanced Nursing,2010,66 (8):1780-1792.

[14]Renders C M,Valk G D,Griffin S J,et al.Interventions to improve the management of diabetes in primary care,outpatient,and community settings:a systematic review[J].Diabetes care, 2001,24(10):1821-1833.

（本文編輯：嚴瑋雯）

收稿日期：（2013-08-29）

作者單位：314500桐鄉市第一人民醫院腎內科

通信作者：陳幗英，E-mail：ch.0573@qq.com