完全性前置胎盤改良子宮切口剖宮產術圍術期的護理

彭忠英　周曉宇　劉霞　蔡玉娟　鐘少平

●護理園地

完全性前置胎盤改良子宮切口剖宮產術圍術期的護理

彭忠英周曉宇劉霞蔡玉娟鐘少平

前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期嚴重并發癥[1-2]，處理不當危及母兒生命。剖宮產是目前處理完全性前置胎盤終止妊娠的主要手段。術中子宮切口的選擇與前置胎盤類型及附著部位有密切關系。目前公認的切口選擇的原則是避開胎盤附著處以減少術中出血[3]。然而，較難處理的前置胎盤患者術中出血多，胎兒娩出困難，仍是困擾術者的問題。Zou等[4]發現，實施“J”形切口能明顯減少前置胎盤剖宮產術中出血并有利于胎兒娩出。我們通過對24例完全性前置胎盤患者實行改良子宮切口剖宮產術，證實了此種術式配合相應的護理措施，能有效改善母胎近期預后，現報道如下。

1　對象和方法

1.1對象選取2010-05—2012-05因完全性前置胎盤住院分娩的58例患者，完全性前置胎盤診斷依據樂杰主編的《婦產科學》第7版的診斷標準[5]。其中3例雙胎患者未納入本臨床研究。根據子宮切口不同而將不同患者分為兩組：改良子宮切口剖宮產的產婦24例（改良組），傳統子宮下段剖宮產術的產婦31例（傳統組）。改良組年齡21～40（32.15±8.19）歲；孕次1～5（3.27±1.73）次；產次0～2（0.95±0.21）次；BMI 21.55～24.55，平均22.89±1.47；孕齡205～283（244.55±38.71）d。傳統組年齡22～38（30.53±4.07）歲；孕次1～4（3.08±0.96）次；產次0～2（0.89±0.17）次；BMI 21.25～23.75，平均22.72±0.98；孕齡230～265（248.23±17.37）d。兩組比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。本研究內容通過本院醫學倫理委員會審查。

1.2方法

1.2.1手術方式所有入選患者手術均采用新式剖宮產術（Misgav Ladach剖宮產）[6]。傳統組采用直接經胎盤打洞進入宮腔；改良組子宮切口選取時盡量避開胎盤附著處以減少術中出血，難以避開者從胎盤中打洞快速入羊膜腔取胎。其中改良子宮切口按照Zou等[4]方法實施，根據胎盤的位置、胎方位及欲娩出胎兒方式從左或右側向上延長切口呈“J”或“L”字型，切口夠大前不破膜且不損傷胎盤是手術的關鍵，然后選擇胎盤邊緣部或胎盤較薄處破膜，取出胎兒（圖1）。

圖1“J”形切口方法

1.2.2觀察指標觀察兩組新生兒結局，包括新生兒出生體重、出生身長、評估胎兒娩出后1、5及10min Apgar評分，比較兩組新生兒轉入重癥監護室數及新生兒死亡數；觀察兩組孕產婦術中出血量、術中輸血百分比、手術時間、胎兒娩出時間、術后排氣時間等指標。

1.3醫患護配合兩組患者的手術均由同一具備手術資質的產科醫生擔任，護理工作均由同一責任護理小組完成。責任護士參加術前討論，了解手術方案。術前由術者向孕婦及其家屬告知本研究內容及手術方式，并征得患方同意簽字；該組責任護士負責對患者心理狀況實施評估，并予以有效心理疏導，使患者以良好的狀態迎接手術。

1.4統計學處理采用SPSS16.0統計軟件，測得計量資料采用表示，組間比較采用student t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。

2　結果

2.1兩組新生兒結局比較見表1。

表1　兩組新生兒結局比較

由表1可見，兩組新生兒在出生時體重、身長以及新生兒Apgar評分（1、5、10 min Apgar評分）上均無明顯差異（均P＞0.05）。改良組新生兒1、5 min Apgar評分＜6分者明顯少于傳統組新生兒（均P＜0.05）。

2.2兩組產婦圍手術期間結局比較見表2。

表2　兩組產婦圍手術期間結局比較

由表2可見，兩組手術時間、術后排氣時間進行比較，差異無統計學意義（均P＞0.05）。改良組術中出血量及術中輸血率明顯優于傳統組（均P＜0.05）。改良組胎兒娩出時間較傳統組為短（P＜0.05）。盡管兩組產婦傷口感染和靜脈炎發生率無明顯差異，但傳統組較改良組有較高的發熱率和子宮切除可能性（均P＜0.05）。

3　護理

3.1心理護理前置胎盤患者多以突發無痛性陰道流血入院，雖大部分在產前檢查時已明確診斷，并獲得相關的知識，仍因擔心胎兒及自身的安危，產生不同程度的緊張和恐懼心理。護士積極主動地與患者及家屬溝通，了解患者想法，取得家屬對患者的支持，盡可能滿足其需求，緩解緊張、恐懼心理；待情緒穩定后，進一步做好疾病知識的宣教，協助醫生向患者和家屬講解擬采用的改良手術方式、與常規剖宮產手術比較的特點和優勢，盡量使患者解除顧慮，積極配合手術和治療。

3.2術前產科護理對兩組孕婦產前均指導其絕對臥床休息，強調左側臥位，以防止活動性出血，并改善右旋子宮對下腔靜脈的壓迫；在做好產前常規護理的基礎上，密切觀察患者陰道流血量以及宮縮情況；禁止陰道檢查和肛門檢查，各項操作輕柔，以減少出血機會；遵醫囑使用宮縮抑制劑、止血藥，必要時予地塞米松針注射促胎肺成熟；觀察硫酸鎂、特布他林等宮縮抑制劑使用后的療效和不良反應；協助患者行B超檢查以明確胎盤的附著位置及胎兒宮內情況。

3.3術前準備遵醫囑予完善相關術前檢查，交叉配血，并常規備同型血800～1 200ml，以及各類搶救藥品和物品，用于防治因出現較難控制的術中大出血引起休克的搶救。術前對活動性陰道出血者，立即吸氧，開放靜脈通道，密切監測生命體征和胎兒宮內狀況，嚴密觀察陰道出血和宮縮情況，正確評估出血量，積極做好搶救和手術準備。需急診行剖宮產手術者，至少建立兩條靜脈通道，保證輸液、輸血通暢和及時給予藥物治療。同時通知兒科醫生到場，做好新生兒搶救準備。

3.4術后護理完全性前置胎盤患者術后存在部分閉塞的小動脈和血竇重新開放而發生產后大出血的危險，嚴重者會導致休克。術后去枕平臥4～6h；24h內嚴密監測生命體征及脈搏血氧飽和度。嚴密觀察子宮底高度、子宮軟硬度，陰道流血量、色、性狀和尿量變化。觀察過程中如出現心率增快、脈壓縮小、血氧飽和度下降、宮底上升、子宮軟、子宮輪廓不清，考慮有產后出血和腹腔內出血，立即報告醫生，配合醫生對患者實施救治。

4　討論

隨著孕婦年齡、產次和剖宮產次數的增加，前置胎盤發生率還會繼續增加[7-9]。作為妊娠晚期出血的主要原因之一，完全性前置胎盤亦是妊娠期的嚴重并發癥，處理不當危及母兒生命。由于產前檢查的普及，很多患有前置胎盤的孕婦在出現嚴重出血前已經被確診告知，得以在恰當的孕周住院，采用期待療法治療，并在合適的孕周進行剖宮產終止妊娠，這對降低孕產婦及圍生兒的患病率及病死率有著重要作用。

本研究發現，改良子宮切口組術中出血量及輸血發生率明顯低于常規子宮切口組，發熱和子宮切除發生率也低于常規子宮切口組，有利于產婦在產褥期內的恢復，并在一定程度上減輕了護理工作量。“J”形切口組胎兒娩出時間和難易程度上都明顯優于常規子宮切口手術，新生兒1、5min Apgar評分＜6分所占百分比明顯低于常規子宮切口新生兒組，減少新生兒窒息發生率，并有利于預后。

完全性前置胎盤患者病情獲知后常有較大程度的焦慮和恐懼感，部分大出血患者甚至可以出現瀕死感覺，護理人員應在理解的同時做好對患者的心理疏導，提高患者對醫護人員，尤其是對手術醫師的信任度，從而使患者獲得較高程度的安全感，使其配合治療及手術。責任護士參加術前討論，了解手術方案、麻醉方式、可能出現的意外及防范措施，根據討論結果按要求做好術前準備、搶救準備和各種防范措施，是手術成功、挽救孕產婦及胎兒生命的保證。術中及術后各項指標不僅可以作為臨床處理的依據，對各項護理措施的實施也有重要的指導意義。護士應嚴密監測各項指標，密切觀察病情變化。責任護士擔負著病情觀察和報告任務，承擔著對患者照顧與護理的責任，在醫生和患者之間起著紐帶作用，應努力建立良好的醫患護關系，使患者主動參與診療和護理過程，接納改良子宮切口剖宮產術，以改善孕產婦及圍生兒的臨床轉歸。

綜上所述，聯合改良子宮切口術中應用及有效圍手術期間護理，能有效改善完全性前置胎盤患者母胎預后，值得在臨床醫護行為中實施，具有臨床推廣價值。

5　參考文獻

[1]徐嘉.妊娠晚期前置胎盤孕婦的觀察及護理[J].護理與康復,2010,9(4): 297-298.

[2] 楊迪瓊,徐利平,王偉玲,等.兇險型前置胎盤患者行剖宮產終止妊娠的圍手術期護理[J].護理與康復,2012,11(3):252-253.

[3]Daskalakis G,Simou M,Zacharakis D,et al.Impact of placenta previa on obstetric outcome[J].Int J GynaecolObstet,2011,114(3): 238-241.

[4]Zou L,Zhong S,Zhao Y,et al.Evaluation of"J"-shaped uterine incision during caesarean section in patients with placenta previa:a retrospective study[J].J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci, 2010,30(2):212-216.

[5] 樂杰.婦產科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2012:116-117.

[6]Holmgren G,Sjo holm L.The Misgav Ladach method of caesarean section:evolved by Joel-Cohen and Michael Stark in Jerusalem [J].Trop Doct,1996,26(4):150-157.

[7]Yang Q,Wu Wen S,Caughey S,et al.Placenta previa:its relationship with race and the country of origin among Asian women[J]. Acta Obstet GynecolScand,2008,87(6):612-616.

[8]Cieminski A,DIugoI ecki F.Relationship between placenta previa and maternalage,parity and prior caesarean deliveries[J].Ginekol Pol,2005,76(4):284-289.

[9]ZakiZ M,Bahar AM,AliME,et al.Risk factors and morbidity in patients with placenta previa accreta compared to placenta previa non-accreta[J].Acta Obstet GynecolScand,1998,77(4):391-394.

（本文編輯：沈昱平）

收稿日期：（2013-07-19）

基金項目：嘉興市科技局基金資助項目（2011AY1052-2）

作者單位：314051嘉興市婦幼保健院產科

通信作者：鐘少平，E-mail:zhong_hua86@163.com