辨析新指南，探討1850簡化目標合理性2013 AHA/ACC《治療膽固醇以降低動脈粥樣硬化性心血管疾病風險指南》解讀

趙水平

●指南解讀

辨析新指南，探討1850簡化目標合理性2013 AHA/ACC《治療膽固醇以降低動脈粥樣硬化性心血管疾病風險指南》解讀

趙水平

近期，美國心臟學會（AHA）、美國心臟病學會（ACC）聯合發布的2013《治療膽固醇以降低動脈粥樣硬化性心血管疾病風險指南》（以下簡稱“新指南”）成為持續討論的熱點。新指南的亮點在于，基于他汀相關的高質量隨機對照試驗（RCT）或薈萃分析證據，將他汀獲益人群分為4類、突出強化他汀治療的益處，推薦使用能夠使低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平降低≥50%的高強度他汀治療年齡≤75歲的臨床動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）患者。

然而，新指南并未明確推薦具體的血脂目標值，這與近年公布的其他指南或共識的推薦并不一致。如何辯證看待新指南的重大更新？既往指南或共識推薦的“1850”降脂目標是否仍舊合理？值得我們深思。

1 新指南核心：強化他汀治療降低LDL-C水平以防控ASCVD

新指南強調，采用高強度他汀治療將LDL-C降低≥50%，或采用中等強度他汀治療將LDL-C降低30%～50%，是減少ASCVD事件的關鍵要素（表）。經充分隨機臨床試驗證實有效的高強度他汀治療方案為阿托伐他汀80mg和瑞舒伐他汀20mg。新指南提出的4類他汀獲益人群包括：（1）臨床ASCVD者；（2）原發性LDL-C≥190mg/dl者；（3）40～75歲 LDL-C為 70～189mg/dl的糖尿病患者，且未合并ASCVD；（4）40～75歲，無ASCVD和糖尿病，但LDL-C為70～189mg/dl且10年ASCVD風險≥7.5%者。其中，臨床ASCVD定義為急性冠脈綜合征、心肌梗死病史、穩定或不穩定心絞痛、冠脈或其他動脈血運重建、卒中、短暫性腦缺血發作（TIA）或動脈粥樣硬化性外周動脈疾病。說明：（1）正體字顯示的他汀及劑量在隨機臨床試驗中經過評價，證實能降低主要心血管事件；（2）斜體字顯示的他汀及劑量通過了美國食品與藥物管理局（FDA）批準，但未經過隨機臨床試驗評價；（3）*：阿托伐他汀40mg的數據僅來自一項名為IDEAL的隨機臨床試驗的證據，在該試驗中，不能耐受阿托伐他汀80mg患者可下調劑量至40mg；（4）**：辛伐他汀80mg雖然經過隨機臨床試驗評價，但FDA不推薦使用辛伐他汀80mg，因為這一劑量增加肌病，包括橫紋肌溶解的危險

表 新指南推薦的不同強度他汀治療（基于專家組評估的RCT）

2 他汀治療優化策略：基于療效和安全性證據優化選擇強效他汀治療

新指南再次肯定了他汀的重要地位，并指出，在隨機臨床試驗中他汀類藥物之所以能降低ASCVD風險，啟用中等強度或高強度治療是關鍵因素。瑞舒伐他汀20mg和10mg擁有充分的強效降低LDL-C作用和安全性證據，被新指南分別列為高強度他汀和中等強度他汀治療重要推薦。

在臨床實踐中，優化策略的關鍵是療效與安全性的最佳平衡。他汀類藥物存在“6”規則，劑量倍增只能使LDL-C進一步降低大約6%左右，但可能顯著增加藥物的肝臟、肌肉等毒副作用。因而，強化他汀治療還需要考慮藥物的安全性。此外，瑞舒伐他汀不經過細胞色素（CYP）3A4的代謝特點，避免了其他他汀由CYP3A4介導的藥物相互作用，安全性更佳。這提示，瑞舒伐他汀10～20mg不僅能夠強效降脂，而且具有更好的肝臟和肌肉安全性，可成為優化降脂策略的良好選擇。

3 有關降脂目標值的思考：從既往證據和多項指南看1850目標值的合理性

新指南摒棄了備受國內外指南或共識推崇的降脂目標值，取而代之的是高、中、低強度他汀治療。這之后，現行的目標值是否仍有必要？對于新指南的這一觀點不應盲目激進，而應進行理性思考，綜合其他指南或共識的觀點。

綜觀近期血脂指南及他汀共識，普遍將極高危患者的LDL-C治療目標設為降至1.8mmol/L或降幅≥50%（即“1850”）。2011年，歐洲心臟病學會（ESC）和歐洲動脈硬化學會（EAS）血脂異常防治指南提出，極高危患者[定義為確診的心血管疾病、行經皮冠脈介入治療（PCI）、急性冠脈綜合征、缺血性卒中、2型糖尿病、中重度慢性腎病或SCORE評分≥10%者]LDL-C應＜1.8 mmol/L（70mg/dl）和（或）LDL-C下降＞50%。2013年，ESC穩定性CAD管理指南推薦所有穩定性CAD患者無論基線LDL-C水平如何，均應使用他汀治療，治療目標為LDL-C降至＜1.8mmol/L（＜70mg/dl）或LDL-C降幅超過50%。2013年，國際動脈粥樣硬化學會（IAS）發表的《全球血脂異常診治建議》同樣支持二級預防LDL-C干預目標為1.8mmol/L（70mg/dl）。2013年中國《他汀類藥物防治缺血性卒中/TIA專家共識》也建議，對于有動脈粥樣硬化證據的缺血性卒中/TIA患者，為達到最佳療效，合適的靶目標為LDL-C水平＜1.8mmol/L（70mg/dl）或LDL-C下降≥50%。這表明，“1850”的降脂目標值深受肯定，根據新指南取消目標值似乎過于武斷。

新指南是基于嚴格篩選的證據而制定的，所有推薦均來自他汀相關RCT證據或他汀相關RCT的薈萃分析，這也使其遺漏了既往大型流行病學以及其他薈萃分析等結果的貢獻。美國弗雷明漢研究證實，血膽固醇增高與冠心病發生之間呈顯著的線性關系。CTT薈萃分析表明，每降低1.0mmol/L的LDL-C，每年平均心血管事件風險減少1/5。TNT研究結果提示，對于穩定性冠心病患者，大幅度降低膽固醇，將LDL-C降至1.8mmol/L，能夠進一步降低心血管事件風險。近期一些RCT及其亞組分析顯示，將LDL-C進一步降至平均1.8～2.0mmol/L（70～80mg/dl），可使心血管事件的發生進一步減少。這些證據有力支持：目前將1.8mmol/L（70mg/dl）的LDL-C水平作為最佳控制目標是可以接受的。

IAS專家認為，RCT作為藥物研究往往在特定人群中展開，受試者不具普遍性；并且RCT較少涉及生活方式和行為，與臨床實踐有出入。而現行的干預目標臨床使用多年，廣為醫生患者所接受，并且是基于高度一致的流行病學和RCT數據而來，證據充分。實踐證明，以“1850”為目標值方便實用，對于缺少基線數據無法計算LDL-C降幅，或無法達到1.8mmol/L目標值的高危人群，處方合適的他汀使其至少達到一個目標可以簡化臨床實踐操作。因此，將LDL-C＜1.8mmol/L（70mg/dl）或LDL-C下降≥50%作為ASCVD患者的最佳控制目標仍是合理的。

新指南對4類獲益人群和不同強度他汀治療的劃分，以及使用高強度他汀治療如瑞舒伐他汀20mg以降低ASCVD風險的理念具有重要借鑒意義。在此基礎上，基于療效和安全性優化選擇適宜的他汀和劑量，并采用“1850”的簡化治療目標有助于血脂管理更加具體、方便、可行，提高治療依從性，讓更多患者獲益。

（本文摘自《中國醫學論壇報》2013年12月19日第39卷49期總1384期）

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