聚左旋乳酸肋骨釘治療多發性肋骨骨折療效觀察

吳崇學 朱小峰 李海甲 李秀萍 朱坤潮 謝亮 蘇微微 徐志偉

聚左旋乳酸肋骨釘治療多發性肋骨骨折療效觀察

吳崇學 朱小峰 李海甲 李秀萍 朱坤潮 謝亮 蘇微微 徐志偉

隨著交通事故所致創傷的增多，胸部損傷也逐漸增多。肋骨骨折是最常見的胸部閉合性損傷，多發性肋骨骨折常合并反常呼吸、縱隔擺動等嚴重并發癥，可危及患者的生命，多需手術固定治療。聚左旋乳酸肋骨釘為可降解材料，用于肋骨骨折固定時能夠達到解剖復位的目的，植入后無需再次手術取出，易被患者接受。我科近年來對多發性肋骨骨折患者采用聚左旋乳酸肋骨釘手術治療，并與保守治療進行了比較，以期對聚左旋乳酸肋骨釘的療效作出評價，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 2009-01—2013-12于本院就診的多發性肋骨骨折患者80例，其中男64例，女16例，年齡31～61歲。致傷原因：交通事故傷50例，摔傷1O例，高處墜落傷8例，鈍擊傷12例。類型：閉合傷73例，開放性損傷7例。肋骨骨折3～11根，骨折范圍為第2～12肋。連枷胸28例，合并外傷性血胸67例，氣胸40例，肺挫裂傷64例，合并其他部位損傷12例。根據患者年齡、胸部簡明損傷評分（AIS）分值、肋骨骨折根數等分為手術治療組和保守治療組（部分患者因合并有顱腦損傷或腹部肝、脾、腎損傷，在分組時將胸外傷的處理環節歸入保守治療組），各40例，兩組患者一般資料的差異均無統計學意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 材料 采用聚左旋乳酸肋骨釘和擴髓器，根據肋骨髓腔大小選用型號為RA-3432（34mm×3mm×2mm）、RA-3232（32mm×3mm×2mm）和RA-2722（27mm×2mm×2mm）肋骨釘及相應型號的擴髓器。肋骨釘支撐時間可達8～10個月，聚左旋乳酸肋骨釘最終被分解為水和二氧化碳。

1.3 方法 兩組患者均采取防止窒息、糾正低氧血癥、止痛、控制出血、抗休克、機械通氣等基礎治療。手術治療組采用雙腔氣管插管全麻，切口位置根據骨折部位、數量設計，采用縱切口、前外側切口或后外側切口等，盡可能保留胸背部肌肉的完整性。術中牽開切口，充分拉開胸壁肌群，顯露目標肋骨及骨折部位，探查骨折移位情況，清除血塊及無生機組織，剝離骨折兩端0.5～1cm骨膜。測量肋骨橫徑，選擇相應型號肋骨釘，以相同型號擴髓器在肋骨兩斷端骨髓腔內戳孔擴髓，再用持釘鉗夾住適當型號的肋骨釘中間部位，將其兩頭插入髓腔，對好兩斷端。術畢放置胸腔閉式引流管及胸壁負壓引流管。固定的肋骨范圍為3～10肋，胸管引流時間為1～5d，胸壁負壓引流2～5d。保守治療組患者采用外固定，如寬膠帶固定、胸帶束扎固定等，根據胸腔積氣、積液量采取胸腔穿刺或胸腔閉式引流等。

1.4 觀察指標 觀察兩組患者在住院期間脈搏血氧飽和度（SpO2）改善情況、胸痛緩解時間、住院天數、住院費用。出院后定期隨訪（持續半年）期間，觀察兩組患者骨折愈合時間、繼發肺部感染和肺不張、有無肋間神經痛、骨折移位情況以及患者主觀對治療是否滿意。

1.5 統計學處理 采用SPSS 18.0統計軟件，計量資料用表示，組間比較采用t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者療效的比較 見表2。由表2可見，手術治療組患者術后SpO2與術前的差異有統計學意義（P＜0.05），胸痛緩解時間、骨折愈合時間、住院時間較保守治療組縮短，但住院費用高于保守治療組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

表2 兩組患者療效的比較

2.2 兩組患者并發癥及患者評價的比較 見表3。

表3 兩組患者并發癥及患者評價的比較[例（%）]

由表3可見，隨訪期間，手術治療組繼發肺部感染、繼發肺不張、后遺肋間神經痛、骨折移位等并發癥的發生率均低于保守治療組（均P＜0.01），患者對治療效果的滿意率高于保守治療組（P＜0.01）。

3 討論

肋骨骨折多發生于第4～9肋，3根以上相鄰肋骨同時有2處或2處以上的骨折稱為多根多處肋骨骨折，可因胸壁不穩定、連枷胸導致嚴重的呼吸循環病理生理改變，或刺破胸膜、肺、血管引起血氣胸等并發損傷。保守治療的方法通常包括局部加壓包扎、肋骨牽引等，固定效果不滿意，造成固定時間及臨床愈合時間長、持續劇烈胸痛、繼發肺部感染、繼發肺不張，甚至呼吸衰竭等并發癥。隨著內固定材料的發展，現代醫學主張對多發肋骨骨折行手術內固定治療[1]。肋骨內固定術可固定肋骨斷端，矯正胸廓畸形，減輕胸痛癥狀，便于早期改善呼吸功能，減少肺部并發癥的發生，是一種較理想的治療方法。目前，臨床上采用鋼絲及克氏針[2]、骨科鋼板[3]、記憶合金肋骨接骨器等內固定材料治療多發性肋骨骨折，但這些材料存在止痛效果差、具有應力遮擋效應、需要再次手術取出易造成二次損傷等不足。因此，筆者采用聚左旋乳酸肋骨釘治療多發性肋骨骨折。該肋骨釘具有固定效果好、操作簡單、手術時間短、創傷小、無需二次手術取出等優點[4]。聚左旋乳酸肋骨釘適用于以下患者[5]：（1）骨折斷端移位明顯特別是斷端明顯向胸腔凹陷可能或已經刺破胸膜或肺臟者；（2）多根多處肋骨骨折發生胸壁浮動者；（3）胸痛劇烈，長時間不能緩解者，此類患者可能由肋骨斷端刺激肋間神經引起劇痛；（4）有阻塞性肺氣腫、慢性支氣管炎等肺部疾病的患者，該類患者肺儲備功能差，肋骨骨折后胸壁疼痛影響呼吸，可造成嚴重的呼吸功能障礙。上述患者若肋骨斷端完整，聚左旋乳酸肋骨釘固定較為方便；若為粉碎性骨折，則視情況采用，對于碎骨片較大，數量少者，可先用粗絲線將碎骨片捆扎固定重塑肋骨后再置入肋骨釘，對于碎骨片較小，數量多者，則不宜采用。

術前根據肋骨CT三維成像，準確確定肋骨骨折部位后選擇手術切口，盡量采用最小的切口顯露需固定的肋骨斷端，術中要盡量減少胸壁肌肉的創傷，有利于患者胸廓外觀的恢復，改善呼吸功能。術中肋骨骨膜或周圍軟組織剝離長度盡量短，以能夠顯露斷端方便操作為度，因剝離過多的骨膜會影響肋骨血供，造成術后骨折不易愈合[6]。麻醉采用雙腔插管全麻，術中需要縫扎肋骨斷端時可選擇將術側肺臟萎縮，保證在縫扎時避免傷及肺臟。肋骨系非承重骨，手術內固定的目的主要是穩定骨折端與支撐、恢復胸廓完整性，減輕疼痛，術中不必固定所有骨折肋骨，選擇錯位明顯和穩定性差的肋骨行內固定即可。不開胸肋骨骨折內固定和開胸肋骨骨折內固定術后一般均常規放置胸腔引流管，便于術后觀察術中在縫扎肋骨斷端時是否損傷到肋間血管或肺臟。

聚左旋乳酸肋骨釘能避免金屬材料應力遮擋效應、在體內最終降解而無需再次手術取出，固定肋骨操作簡便、效果可靠、術后并發癥少，但治療費用較高。

[1]潘禹辰,唐開維,羅愛國,等．記憶合金肋骨接骨板治療多發性肋骨骨折58例[J]．中華創傷雜志,2010,26(6):505-506．

[2]黃進啟,黃小星,譚亞玲,等．克氏針內固定治療多根多處肋骨骨折20例[J]．中華胸心血管外科雜志,2006,22(1):53．

[3] 張希龍,曹一唯,何學藝,等．交鎖髓內釘在股骨干骨折治療中的應用[J]．中華實用診斷與治療雜志,2008,22(9):713-714．

[4]張勝超,金煒．內固定治療多發肋骨骨折的臨床分析[J]．中國實用醫藥, 2012,7(10):95-96．

[5]朱建和,蘭雷鈞,王啟斌,等．可吸收肋骨釘多發性肋骨骨折內固定[J]．中華急診醫學雜志,2012,21(12):1393-1395．

[6]徐恩五,喬貴賓,彭秀凡,等．記憶合金環抱器固定肋骨骨折的適應證及手術技巧[J]．中華創傷雜志,2012,28(6):533-536．

2014-01-08）

（本文編輯：嚴瑋雯）

嘉興市科技計劃項目（2011AY1067）

314500 桐鄉市第一人民醫院心胸外科通信作者：吳崇學，E-mail：tx553mail@163.com