ICU鮑曼不動桿菌血流感染53例臨床分析

朱美飛 吳建濃 江榮林 黃立權 曹俊敏 雷澍

ICU鮑曼不動桿菌血流感染53例臨床分析

朱美飛 吳建濃 江榮林 黃立權 曹俊敏 雷澍

近年來，ICU非發酵菌感染的發生率不斷上升，其中鮑曼不動桿菌感染是臨床較為常見的非發酵菌感染之一，特別是鮑曼不動桿菌血流感染的病死率高，臨床治療極為困難。筆者回顧了本院53例ICU鮑曼不動桿菌血流感染患者的臨床資料，分析鮑曼不動桿菌血流感染的危險因素、臨床特點、細菌耐藥及預后相關因素等情況，為臨床防治鮑曼不動桿菌血流感染提供參考，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2007-01—2012-10本院ICU確診為鮑曼不動桿菌血流感染的患者53例，男31例，占58.5%，女22例，占41.5%；年齡27～97歲，平均（72.7± 14.3）歲。53例患者中50例APACHEⅡ評分≥15分，平均（24.9±5.5）分。基礎疾病主要有：腦血管意外、腦外傷、慢性阻塞性肺疾病、高血壓病、冠心病、糖尿病、肺炎、膀胱癌、肝癌、慢性腎小球腎炎、腰椎椎間隙感染、腎功能不全、系統性紅斑狼瘡、支氣管哮喘、急性淋巴細胞白血病、特發性血小板減少性紫癜、胸腰椎狹窄伴畸形、胸腰椎陳舊性結核等。其中基礎疾病3種及以上者17例，占32.1%；2種基礎疾病者22例，占41.5%；1種基礎疾病者14例，占26.4%。24例因并發呼吸衰竭轉入ICU，22例因并發多臟器功能不全（MODS）轉入ICU，6例因并發休克或心力衰竭轉入ICU，1例因全麻術后復蘇轉入ICU。平均入住ICU（39.7±25.9）d后血培養為鮑曼不動桿菌。確診為導管相關血流感染（CRBSI）6例，占11.3%。

1.2 血培養及鮑曼不動桿菌菌株鑒定 嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》操作。

1.3 診斷標準 血流感染的診斷標準參考2001年衛生部頒布的《醫院感染診斷標準》[1]。患者入院48h后發生的血流感染定義為醫院獲得性血流感染。同一例患者血流感染發生后的7d內連續培養出同一種病原菌視為1例感染。CRBSI診斷標準按照IDSA的標準[2]。

1.4 統計學處理 應用SPSS 11.0統計軟件，ICU患者鮑曼不動桿菌血流感染的病死率影響因素分析采用多因素logistic回歸分析。

2 結果

2.1 發生感染危險因素 將本組患者發生鮑曼不動桿菌血流感染可能有關的危險因素從大到小依次排列為：在2周內使用廣譜抗菌藥物≥3d 53例（100%），采用機械通氣51例（96.2%），APACHEⅡ評分≥15分50例（94.3%），侵入性操作50例（94.3%），入住ICU時間＞1周49例（92.5%），年齡＞60歲44例（83.0%），1個月內使用免疫抑制劑40例（75.5%），存在≥2種基礎疾病39例（73.6%），MODS 22例（41.5%），采血前2周內使用大劑量激素（甲強龍≥80mg/d且≥3d）8例（15.1%），糖尿病8例（15.1%），血液凈化7例（13.2%），惡性腫瘤5例（9.4%），胃腸外科手術4例（7.5%）。

2.2 臨床表現 本組患者采血當日47例伴有發熱，3例體溫低于35℃，3例體溫正常。最高體溫39℃以上29例，38～39℃14例。26例呈弛張熱，17例不規則熱，4例呈稽留熱。2例血液病患者血白細胞＜1.0×109/L，36例患者血白細胞＞10.0×109/L，47例患者中性粒細胞比例＞80%；35例患者C反應蛋白＞160mg/L。

2.3 細菌學結果及耐藥性分析 血培養陽性報告時間為1～4d，平均（2.8±0.7）d，53株血培養鮑曼不動桿菌菌株中51株為碳青霉烯類耐藥鮑曼不動桿菌（CRAB），48株為多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDRAB）。大部分菌株對氨基糖苷敏感性較高，特別是阿米卡星，其余抗生素耐藥率均較高，詳見表1。除6例CRBSI外，28例患者痰培養與血培養藥敏結果一致，均為鮑曼不動桿菌；5例患者腹腔引流液或創口引流液培養與血培養藥敏結果一致，均為鮑曼不動桿菌；9例患者其他部位標本未培養到鮑曼不動桿菌，5例患者痰標本中雖然培養到鮑曼不動桿菌，但與血培養的鮑曼不動桿菌非同一菌株。

2.4 治療及轉歸 所有患者在采集血標本后進行抗生素治療，其中45例患者接受2種及以上抗生素聯合治療，最常用抗生素藥物依次為頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦、磷霉素、米諾環素、左氧氟沙星、環丙沙星、亞胺培南、阿米卡星、替加環素等。37例患者28d內死亡，病死率達69.8%，其中在采集血標本后1周內死亡17例。本組病例中無一例患者使用多黏菌素。9例CRAB患者采用頭孢哌酮/舒巴坦鈉針劑聯合米諾環素片劑抗感染治療，存活6例，死亡3例。3例接受替加環素治療，其中存活1例，死亡2例。6例在抗生素治療同時接受人血丙種球蛋白治療，其中存活2例，死亡4例。2.5 病死率影響因素分析 logistic回歸分析提示APACHEⅡ評分、MODS與病死率明顯相關，詳見表2。

表2 疾病轉歸相關因素的logistic回歸分析

3 討論

鮑曼不動桿菌是致病力較低的條件致病革蘭陰性桿菌，其廣泛分布于外界環境，主要在水和土壤中。近年來隨著各類廣譜抗生素的廣泛使用，該菌的臨床分離率越來越高。目前鮑曼不動桿菌在ICU危重患者的呼吸道標本中有很高的臨床分離率，但其中很大一部分是定植菌，而血標本中分離出的鮑曼不動桿菌卻以致病菌為主。目前鮑曼不動桿菌血流感染已成為ICU醫院感染的重要問題，由于其治療的難度及較高的病死率日益引起臨床醫師的重視[3]。

本研究中53例鮑曼不動桿菌血流感染患者均為醫院內感染。由于在ICU環境的廣泛存在及醫源性因素的影響，鮑曼不動桿菌常多部位定植在ICU危重患者的皮膚和黏膜上，侵入性操作和使用廣譜抗生素常是引起醫院內血流感染的重要原因。本組研究發現感染的主要危險因素是2周內使用廣譜抗生素、機械通氣、APACHEⅡ評分≥15分、侵入性操作、入住ICU時間＞1周、年齡＞60歲、1個月內使用免疫抑制劑和基礎疾病≥2種，與國外文獻報道相似[4-5]，提示我們仍應采取更積極有效的相關措施進行預防，特別是ICU的消毒隔離、保護ICU患者的皮膚黏膜屏障、合理使用抗生素及減少ICU住院時間。

據報道，鮑曼不動桿菌血流感染病死率為19%～34%[6-9]，本研究結果顯示，本組患者病死率為69.8%，明顯高于以往的文獻報道。病死率的高低可能與研究人群和基礎疾病不同有關。本組患者老年人居多，平均年齡（72.7±14.3）歲，且總體病情較為危重，APACHEⅡ評分平均為（24.9±5.5）分，因此病死率較高。同時本組鮑曼不動桿菌血流感染絕大多數為CRAB和MDRAB，甚至小部分為廣泛耐藥鮑曼不動桿菌（XDRAB），這可能也是病死率高的一個原因。此外，預后與患者合并的原發病或其他危重疾病密切相關，但臨床上很難將它們進行區分。本組病例中多數鮑曼不動桿菌菌株抗生素耐藥性強，96.2%為CRAB，除了氨基糖苷類、磺胺甲惡唑/甲氧芐啶和米諾環素敏感率稍高外，其他抗生素耐藥率均較高。本組病例中有較多老年和急、慢性腎功能不全的危重患者，選擇氨基糖苷類和磺胺甲惡唑/甲氧芐啶有較大的醫療風險，同時氨基糖苷類單獨應用臨床療效往往不佳。因此治療ICU鮑曼不動桿菌血流感染的抗生素選擇難度極大。

以往的文獻報道影響鮑曼不動桿菌血流感染預后的因素主要有：基礎疾病的嚴重程度、肺炎來源的血流感染、膿毒性休克、彌散性血管內凝血、機械通氣、不適當的抗生素治療等[6，10-11]。本組病例通過logistic回歸分析提示APACHEⅡ評分和MODS與病死率密切相關。由于本組病例樣本量較小以致還難以明確更多與預后相關的因素。

綜上所述，ICU鮑曼不動桿菌血流感染病死率極高，且多數是MDRAB和CRAB，對多種抗生素的耐藥率較高，臨床治療困難。對于ICU鮑曼不動桿菌血流感染預防更重要，應合理應用廣譜抗菌藥、減少不必要的侵入性操作。

[1]中華人民共和國衛生部．醫院感染診斷標準[J]．中華醫學雜志,2001, 81(5):314-320．

[2]Mermel L A,Allon M,Bouze E,et al．Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection:2009 Update by the Infectious Diseases Society of America[J]．Clin Infect Dis,2009,49(1):1-45．

[3]Durante-Mangoni E,Utili R,Zarrilli R．Combination therapy in severe Acinetobacter baumannii infections:an update on the evidence to date[J]．Future Microbiol,2014,9:773-789．

[4]Wisplinghoff H,Edmond M B,Pfaller M A,et al．Nosocomial bloodstream infections caused by Acinetobacter species in the United States hospitals:clinical features,molecular epidemiology, and antimicrobial susceptibility[J]．Clin Infect Dis,2000,31(3): 690-697．

[5]García-Garmendia J L,Ortiz-Leyba C,Garnacho-Montero J, et al．Risk factors for Acinetobacter baumannii nosocomial bacteremia in critically ill patients:a cohort study[J]．Clin Infect Dis, 2001,33(7):939-946．

[6]Cisneros J M,Reyes M J,Pachón J,et al．Bacteremia due to Acinetobacter baumannii:epidemiology,clinical and prognostic features[J]．Clin Infect Dis,1996,22(6):1026-1032．

[7]Chen H P,Chen T L,Lai C H,et al．Predictors of mortality in Acinetobacter baumannii bacteremia[J]．J Microbiol Immunol In fect, 2005,38(2):127-136．

[8]Seifert H,Strate A,Pulverer G．Nosocomial bacteremia due to Acinetobacter baumannii．Clinical features,epidemiology,and predictorsof mortality[J]．Medicine(Baltimore),1995,74(6):340-349．[9]Sunenshine R H,Wright M O,Maragakis L L,et al．Multidrug-resistant Acinetobacter Infection Mortality Rate and Length of Hospitalization[J]．Emerg Infect Dis,2007,13(1):97-103．

[10]Lee H Y,Chen C L,Wu S R,et al．Risk factors and outcome analysis of acinetobacter baumannii complex bacteremia in critical patients[J]．Crit Care Med,2014,42(5):1081-1088．

[11] 喬莉,張勁松,梅亞寧,等．鮑曼不動桿菌血流感染預后的危險因素分析[J]．中華危重病急救醫學,2013,25(8):471-474．

2014-03-06）

（本文編輯：嚴瑋雯）

310006 杭州，浙江中醫藥大學附屬第一醫院ICU（朱美飛、江榮林、黃立權、雷澍），醫院感染科（吳建濃），檢驗科（曹俊敏）

雷澍，E-mail：fishmanshu@163.com