容量復(fù)蘇后液體正負(fù)平衡對(duì)急性重癥胰腺炎的影響

婁雪萍 鄭貞蒼 余玲麗 陳鵬

容量復(fù)蘇后液體正負(fù)平衡對(duì)急性重癥胰腺炎的影響

婁雪萍 鄭貞蒼 余玲麗 陳鵬

目的 探討容量復(fù)蘇達(dá)標(biāo)后液體正負(fù)平衡對(duì)急性重癥胰腺炎（SAP）的影響。方法選擇經(jīng)持續(xù)腎替代治療（CRRT）的SAP患者42例，根據(jù)復(fù)蘇達(dá)標(biāo)后48h液體出入量分為正平衡組及負(fù)平衡組，記錄并比較復(fù)蘇達(dá)標(biāo)后0、24、48h血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、血管外肺水指數(shù)（EVLWI）、肺血管通透性指數(shù)（PVPI）、氧合指數(shù)（PO2/FiO2）、膀胱內(nèi)壓（IAP）、血漿腦鈉肽（BNP）、血乳酸及每24h液體出入量、ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、CRRT時(shí)間。結(jié)果負(fù)平衡組較正平衡組ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間短（均P＜0.05）。CRRT時(shí)間兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。容量復(fù)蘇后24、48h負(fù)平衡組EVLWI、IAP、血乳酸均低于正平衡組（均P＜0.05），PO2/FiO2高于正平衡組（均P＜0.05），BNP在48h低于正平衡組（P＜0.05）。結(jié)論SAP患者容量復(fù)蘇達(dá)標(biāo)后宜采用適度液體負(fù)平衡策略。

容量管理 液體復(fù)蘇 重癥胰腺炎

目前已有相關(guān)研究表明，對(duì)急診室內(nèi)膿毒血癥伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙的患者，早期目標(biāo)導(dǎo)向治療可以顯著降低病死率，改善預(yù)后[1]。但短時(shí)間大量輸液極易引起體液量過(guò)載，尤其在毛細(xì)血管滲漏時(shí)。本研究通過(guò)比較容量復(fù)蘇達(dá)標(biāo)后液體正負(fù)平衡對(duì)急性重癥胰腺炎（SAP）的影響，為膿毒血癥容量復(fù)蘇后選擇合適補(bǔ)液策略提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2009-01—2012-12臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心路橋醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收住的SAP患者42例，其中男23例，女19例；年齡31～66歲，平均（45.58±7.81）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，全心舒張末期指數(shù)（GEDVI）＜680ml/m2[3]，采用持續(xù)腎替代治療（CRRT）。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有心、肺、肝、腎等慢性疾病史、心房顫動(dòng)、心臟存在右向左分流、惡性心律失常、妊娠相關(guān)性胰腺炎患者。根據(jù)容量復(fù)蘇達(dá)標(biāo)之后48 h內(nèi)液體出入量，以0ml為界，＞0ml為正平衡組（18例），＜0ml為負(fù)平衡組（24例），兩組患者年齡、性別、APACHE II評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見(jiàn)表1。

1.2 方法 入ICU1h補(bǔ)充20ml/kg液體，之后為10ml/（kg·h），晶膠比3∶1，復(fù)蘇終點(diǎn)[3]：GEDVI＞680ml/m2，平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg，中心靜脈血氧飽和度≥65%。入ICU后即開(kāi)始CRRT治療：模式CVVH，置換液35ml/（kg·h）。待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)明顯的代謝性酸中毒后停CRRT治療。采用脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)護(hù)儀（美國(guó)飛利浦公司）監(jiān)測(cè)MAP，采用熱稀釋法測(cè)定心指數(shù)（CI）、GEDVI、肺血管通透性指數(shù)（PVPI）、血管外肺水指數(shù)（EVLWI），連續(xù)測(cè)量3次，取平均值。采用Fo1ey尿管測(cè)定膀胱內(nèi)壓（IAP）；放射免疫法測(cè)定血漿腦鈉肽（BNP）；經(jīng)股動(dòng)脈導(dǎo)管抽血行血?dú)夥治鰴z查，計(jì)算氧合指數(shù)（PO2/FiO2），測(cè)定血乳酸值；記錄液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)后每24h液體出入量；ICU住院時(shí)間以天計(jì)算，出ICU當(dāng)天≤12h為0.5d，＞12h為1d。機(jī)械通氣以小時(shí)計(jì)算。

表1 兩組患者一般情況比較

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 記錄并比較正負(fù)平衡兩組復(fù)蘇達(dá)標(biāo)后0、24、48h的GEDVI、CI、MAP、EVLWI、PVPI、PO2/FiO2、 BNP、IAP、血乳酸指標(biāo)，每24h出入量、ICU住院時(shí)間、CRRT時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，變量相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者液體復(fù)蘇后ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣及CRRT時(shí)間比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組液體復(fù)蘇后ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣及CRRT時(shí)間比較

由表2可見(jiàn)，負(fù)平衡組較正平衡組ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間縮短（t=2.04、2.26，均P＜0.05）。但兩組CRRT時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.93，P＞0.05）。

2.2 兩組各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

由表3可見(jiàn)，容量復(fù)蘇后，負(fù)平衡組24、48h EVLWI低于正平衡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.00、4.43，均P＜0.05），在0h時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.36，P＞0.05）；兩組CI、GEDVI、PVPI、MAP指標(biāo)在各時(shí)點(diǎn)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.06、0.09、0.24；0.54、0.24、1.28；0.06、0.05、0.92；1.33、0.96、1.41，均P＞0.05）。

2.3 兩組各時(shí)點(diǎn)PO2/FiO2、血乳酸、ICP、BNP、總液體出入量比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組各時(shí)點(diǎn)PO2/FiO2、血乳酸、IAP、BNP、總液體出入量比較

由表4可見(jiàn)，兩組PO2/FiO2、血乳酸、IAP、BNP在0h比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.36、0.26、0.52、0.13，均P＞0.05）。負(fù)平衡組PO2/FiO2在24、48h高于正平衡組（t=2.84、2.25，均P＜0.05），IAP、血乳酸及液體出入量低于正平衡組（t=2.13、2.90；3.03、3.68；6.10、7.98，均P＜0.05），BNP在48h低于正平衡組（t=2.13，P＜0.05）。

2.4 各指標(biāo)間的相關(guān)性分析 PO2/FiO2與EVLWI、PVPI存在相關(guān)（r=0.52、0.49，均P＜0.05），與GEDVI無(wú)相關(guān)（r=0.18，P＞0.05）；EVLWI與PVPI存在相關(guān)（r= 0.61，P＜0.05），與GEDVI無(wú)相關(guān)（r=0.22，P＞0.05）。

3 討論

膿毒血癥的治療指南將液體復(fù)蘇治療列為一項(xiàng)重要的治療措施，可以明顯縮短膿毒癥患者機(jī)械通氣及住院時(shí)間，并減少治療費(fèi)用，降低患者的病死率，然而，在實(shí)際治療過(guò)程中常出現(xiàn)因?yàn)檫^(guò)度的液體復(fù)蘇導(dǎo)致肺水腫，甚至增加病死率。針對(duì)膿毒癥早期容量復(fù)蘇，無(wú)論是容量不足還是容量過(guò)負(fù)荷均會(huì)有嚴(yán)重的后果，如何才能有效糾正低灌注并避免液體蓄積的液體復(fù)蘇管理成為一個(gè)重要課題。

本次研究重癥胰腺炎容量復(fù)蘇后液體負(fù)平衡組比液體正平衡組ICU住院時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間均明顯縮短（均P＜0.05），CRRT時(shí)間并未有效縮短（均P＞0.05），這與液體負(fù)平衡減輕了組織水腫及心肺功能改善有關(guān)。CRRT時(shí)間的長(zhǎng)短可能主要與SAP的全身炎癥反應(yīng)有關(guān)，兩組間疾病的嚴(yán)重程度及容量復(fù)蘇策略無(wú)差異，因此容量的正負(fù)平衡并不影響CRRT時(shí)間。

本研究結(jié)果顯示，復(fù)蘇后0h正負(fù)平衡兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、PO2/FiO2、EVLWI等均無(wú)明顯差異。復(fù)蘇達(dá)標(biāo)后24、48h液體負(fù)平衡組EVLWI低于正平衡組，EVLWI是反應(yīng)肺間質(zhì)及肺泡內(nèi)的液體量，是評(píng)估病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的指標(biāo)之一[4]，任何降低EVLWI的措施都可以縮短住院時(shí)間，并改善預(yù)后[5]，臨床上可通過(guò)EVLWI下降情況評(píng)價(jià)限制性液體治療的反應(yīng)性[6]。本研究中PO2/FiO2、血乳酸、IAP、BNP在0h比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但負(fù)平衡組PO2/FiO2在24、48h高于正平衡組，且IAP、血乳酸、BNP均有差異。IAP是反應(yīng)腹腔內(nèi)壓的良好指標(biāo)，與重癥胰腺炎的局部水腫滲出及預(yù)后有關(guān)[7]，血乳酸多項(xiàng)研究也報(bào)道乳酸清除率與組織灌注的改善及預(yù)后相關(guān)[8-9]，BNP的分泌增加與心功能不全有關(guān)，是預(yù)測(cè)急性呼吸窘迫綜合征死亡的高危因素[10]，說(shuō)明在重癥胰腺炎液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)后24、48h液體合適負(fù)平衡能減輕其局部的水腫、改善組織氧代謝和心功能，這對(duì)臨床上預(yù)防重癥胰腺炎并發(fā)癥有非常有意義。但本研究中正負(fù)平衡兩組在容量復(fù)蘇后各時(shí)間點(diǎn)CI、GEDVI、MAP無(wú)明顯差異（均P＞0.05），雖然GEDVI是直接反應(yīng)心臟前負(fù)荷的容量指標(biāo)，但不易受腹腔高壓、PEEP等影響[3，11]。因此在重癥胰腺炎液體復(fù)蘇中各時(shí)間點(diǎn)CI、GEDVI、MAP值應(yīng)合理分析。本次研究還發(fā)現(xiàn)PO2/FiO2與EVLWI、PVPI存在相關(guān)（均P＜0.05），與GEDVI無(wú)相關(guān)（P＞0.05）；EVLWI與PVPI存在相關(guān)（P＜0.05），與GEDVI無(wú)相關(guān)（P＞0.05）。提示重癥胰腺炎早期氧合下降及肺水腫可能與容量相關(guān)不強(qiáng)。

綜上所述，SAP在容量復(fù)蘇后適當(dāng)控制液體負(fù)平衡可改善肺部氧合及組織灌注，從而縮短機(jī)械通氣及重癥醫(yī)學(xué)科住院時(shí)間，并不影響有效循環(huán)血量。

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（本文由浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)推薦）

Effects of liquid positive or negative balance on severe acute pancreatitis after fluid resuscitation

Objective To investigate the effects of different fluid management for severe acute pancreatitis（SAP）after fluid resuscitation.MethodsForty two patients with SAP treated by continuous renal replacement therapy(CRRT）were classified as positive(n=18)and negative groups(n=24),according to liquid intake and output after 48h of resuscitation.The hemodynamic indexes,extravascular lung water index(EVLWI),pulmonary vascular permeability index,oxygenation index(PO2/FiO2),bladder pressure(ICP),B-type natriuretic peptide(BNP),blood lactic acid,liquid intake and output every 24h,the length of ICU stay,mechanical ventilation and CRRT were documented and compared between two groups.ResultsThe length of ICU stay and mechanical ventilation in negative group was shorter than those in positive group(P＜0.05).There was no significant difference in the length of CRRT between two groups(P＞0.05).At 24,48h after resuscitation,EVLWI,ICP,blood lactic acid in negative group were lower and PO2/FiO2was higher than those in positive group(P＜0.05);BNP in negative group was lower than that in positive group at 48h(P＜0.05).ConclusionLiquid negative balance would be beneficial for patients with severe acute pancreatitis after fluid resuscitation.

Fluid management Fluid resusitation Severe acute pancreatitis

2013-11-29）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

318050 臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心路橋醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

鄭貞蒼，E-mail：zzc2448909@163.com