腹膜透析和血液透析對尿毒癥患者血鉀的影響

林明增 范佳妮 陳霄峰 陳文芬

腹膜透析和血液透析對尿毒癥患者血鉀的影響

林明增 范佳妮 陳霄峰 陳文芬

目的 探討血液透析與腹膜透析對尿毒癥患者血鉀的影響。方法對97例血液透析及45例腹膜透析均治療3個月以上的患者進行血鉀、血鈉、血氯測定和比較，并調查當月患者的尿量及住院情況。結果腹膜透析組的低鉀、低鈉、低氯血癥發生率分別為20.0%、15.6%、37.8%，而血液透析組分別為2.1%、4.1%、16.5%，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。血液透析組的高鉀血癥發生率為28.9%，而腹膜透析組為11.1%，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。血液透析組患者的血鉀、血氯分別為（5.076±1.093）、（99.660±3.889）mmol/L，腹膜透析組分別為（4.435±0.99）、（96.910±3.646）mmol/L，兩組差異均有統計學意義（均P＜0.05）。尿量＞500ml者腹膜透析組占55.6%，血液透析組占6.2%，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者住院率的差異無統計學意義（P＞0.05）。結論腹膜透析組低鉀血癥發生率高，血液透析組的高鉀血癥發生率高，需要對不同透析方式的患者飲食狀況進行相應的指導，不能忽視患者在使用一些藥物時對血鉀異常可能產生的影響。

血液透析 腹膜透析 血鉀

【 Abstract】 ObjectiveTo investigate the effects of peritoneal dialysis and hemodialysis on blood potassium concentration in patients with uremia.MethodsThe levels of serum potassium,sodium and chloride were measured in 45 uremic patients undergoing peritoneal dialysis and 97 patients undergoing hemodialysis for more than three months.In addition,the urine output and hospitalization of patients were also documented.ResultsThe incidence rate of hypokalemia,hyponatremia and low chlorine in peritoneal dialysis group was 20.0%,15.6%and 37.8%;and in peritoneal dialysis group was 2.1%,4.1%,16.5%respectively(P＜0.05).The incidence of hyperkalaemia in hemodialysis and periotoneal dialysis groups was 28.9%and 11.1%,respectively(P＜0.05).Serum potassium and chloride levels in hemodialysis patients were 5.076±1.093mmol/L and 99.660± 3.889mmol/L,those in peritoneal dialysis group were 4.435±0.99mmol/L and 96.910±3.646mmol/L,respectively(P＜0.05).The patients with urine output＞500ml in peritoneal dialysis and hemodialysis groups accounted for 55.6%and 6.2%,respectively (P＜0.05).These was no difference in hospitalization between two groups.ConclusionThe higher incidence of low blood potassium,sodium and chlorine concentrations occurs in patients with peritoneal dialysis，while higher incidence of blood hyperkalemia occurs in patients with hemodialysis.The results indicate that diet guidance is needed for uremic patients undergoing different types of dialysis and caution should be taken for some drugs which may lead to potassium anomaly.

隨著人口老齡化，透析患者將急劇增加。血液透析和腹膜透析各有優缺點，但兩種透析方法均可引起患者的血電解質紊亂。其中血液透析患者高鉀血癥的發生率較高，低鉀血癥的發生率低[1]，而對于血鈉、血氯的異常因對人體的危害相對輕，臨床報道較少。而血鉀異常可出現肌肉無力、嚴重引起致死性心律失常[2]，需要臨床引起高度重視。腹膜透析由于透析方式的不同，血鉀等電解質的變化會與血液透析不同。筆者通過比較分析兩種透析方法造成的血鉀變化規律，提高對透析患者血鉀的認識，從而提出臨床中需要注意區別和重視的問題，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2000-01—2012-03在我院行血液透析和腹膜透析治療3個月以上的患者共142例，其中男87例，女55例，年齡22～86歲，平均（56.70±14.81）歲。納入標準：血液透析患者使用碳酸氫鹽透析液，2～3次/周，4.0～4.5h/次，血流量200～260ml/min，透析液流量500ml/min，透析器膜面積1.4m2，采用Polyflux14L中空纖維透析器。腹膜透析患者腹膜透析采用Baxter Dianeal透析液，每天2～4袋交換。排除標準：（1）近1個月內有外傷、手術史及感染史；（2）有自身免疫性疾病、在使用激素及免疫抑制劑治療者；（3）血鉀異常患者；（4）近1個月有消化道出血，有輸血史；（5）器官嚴重衰竭且進食少；（6）入選前有急性心血管事件發生及因并發癥住院的患者。根據透析方式分為兩組，血液透析組97例，男62例，女35例，年齡22～86歲，平均（55.30±15.36）歲，其中慢性腎小球腎炎60例、糖尿病腎病17例、高血壓腎硬化5例、乙肝相關性腎炎4例、梗阻性腎病3例、多囊腎2例、移植腎失功2例、多發性骨髓瘤、肝硬化各1例，其他2例；平均每周透析時間（11.01±2.07）h，透析時間平均（2.730±3.151）年。腹膜透析組45例，男25例，女20例，年齡28～77歲，平均（59.60±13.54）歲。其中慢性腎小球腎炎24例、糖尿病腎病15例、梗阻性腎病2例、高血壓腎硬化2例、其他2例。腹膜透析每天交換腹透液（3.01±0.52）袋，透析時間平均（1.840±1.842）年。兩組患者的年齡、性別及透析齡的差異均無統計學意義（均P＞0.05）。所有患者均知情告知并同意簽字。

1.2 方法 入選的所有患者均維持原來的治療方案，治療1個月后進行血鉀、血鈉、血氯測定，血液透析患者在血液透析前進行抽血，腹膜透析患者在晨間抽血，使用美國雅培AEROSET生化分析儀。記錄兩組患者測定結果，并對各項指標的異常發生率及各種指標的具體數值分別進行比較。同時記錄兩組透析患者殘余尿量＞500ml的發生率及住院情況。

1.3 判定標準 血鉀正常值為3.5～5.5mmol/L，血鈉正常值為135～155mmol/L，血氯正常值為96～108mmol/L，低于或高于正常值為異常。

1.4 統計學處理 采用SPSS10.0統計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組透析方式異常結果發生率的比較 治療中，腹膜透析患者使用呋塞米片13例，而血液透析患者僅1例；腹膜透析患者使用血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）及受體拮抗劑（ARB）10例，而血液透析患者中46例。血液透析組中發生低鉀血癥2例、低鈉血癥4例、低氯血癥16例，而腹膜透析組分別為9、7、17例，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。血液透析組的高鉀血癥28例，而腹膜透析組5例，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組在高鈉血癥、高氯血癥的差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組透析方式異常結果發生率的比較[例（%）]

2.2 兩組患者血鉀、血鈉、血氯檢查結果的比較 腹膜透析組血鉀、血氯的濃度均低于血液透析組，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者血鉀、血鈉、血氯檢查結果的比較（mmol/L）

2.3 殘余尿量＞500ml的比較 兩組資料中腹膜透析組殘余尿量＞500ml的患者25例（55.6%），血液透析組6例（6.2%），兩組差異有統計學意義（χ2=38.005，P＜0.05）。

2.4 兩組患者住院率的比較 血液透析組7例（7.2%）、腹膜透析組5例（11.1%）需住院治療，其中1例患者出現腹膜感染，兩組差異無統計學意義（χ2=0.251，P＞0.05）。

3 討論

國外有研究報道，血液透析患者高鉀血癥的發生率為10%[3]，國內劉增波等[1]報道高鉀血癥和低鉀血癥的發生率分別為21.3%和13.8%，本研究表明血液透析患者高鉀血癥發生率高達28.9%，而低鉀血癥發生率為2.1%。與相關報道比較，我院血液透析患者的高鉀血癥發生率更高，低鉀血癥的發生率更低。而本院腹膜透析患者高鉀血癥的發生率為11.1%，較血液透析患者低，兩組間差異有統計學意義。國外報道腹膜透析患者的低鉀血癥的發生率為10%～30%[4]，也有22.2%～37.0%[5-6]。我院腹膜透析患者的低鉀血癥發生率為20.0%，與國外報道相近，但較本院血液透析患者的2.1%明顯增高，兩組間差異有統計學意義。因此，腹膜透析患者較血液透析患者血鉀紊亂更加明顯，尤以低鉀血癥為主。血鉀異常可出現肌肉無力、嚴重引起致死性心律失常，需要引起臨床高度重視。

對兩種透析方式的血鉀異常原因進行分析：（1）兩種透析方式的不同：腹膜透析治療是持續排毒的過程，血鉀持續從腹透液中彌散排出，增加腹膜透析劑量則可以增加血鉀的排出[7-8]，本研究雖缺少不同腹膜透析劑量對血鉀的影響進行比較，但相對血液透析治療，每天腹膜透析液2～4袋的治療對患者發生低血鉀的影響明顯高于血液透析患者。同時，腹膜透析患者由于腹膜透析液中大量糖被吸收，刺激胰島素分泌，導致鉀離子跨膜進入細胞內，從而造成低血鉀[9-10]；腹膜透析保留尿液（尿量＞500ml）的患者達55.6%，血液透析患者為6.2%，尿液中能排出部分血鉀。相反血液透析定時透析，有毒物質累積一定時間后才進行透析，導致血鉀的積儲；血液透析液主要是無糖透析液，缺少糖的刺激；血液透析患者幾乎無尿，尿液中無法排出鉀。（2）兩種透析方式患者的飲食結構不同：腹膜透析患者由于擔心腹膜超濾水分的功能難以控制，以及為了保護患者的殘腎功能，因此患者的飲食控制比較嚴格；另外腹膜透析液糖的刺激及腹腔容量的影響，使患者食欲下降，結果導致鉀的攝入不足。相反血液透析患者由于透析機具有強大的透析、超濾功能，透析后患者普遍食欲較好，導致患者飲食控制不嚴，造成鉀的攝入增加。本組資料也發現血液透析患者低鈉、低氯血癥的發生率低于腹膜透析患者，與國外報道相近[11]。（3）兩種透析方式患者的其它治療差異：腹膜透析為了維持患者的尿量，經常使用袢利尿劑增加了尿液鉀的排出，而血液透析患者幾乎不使用，說明袢利尿劑的使用加劇了腹膜透析患者低鉀血癥的發生；血液透析患者的血壓相對腹膜透析患者更難控制，因此ACEI及ARB使用者較多。通常血管緊張素II濃度降低時，醛固酮分泌減少，腎排鉀減少，可導致血鉀升高[12]，但本研究中尿毒癥血液透析患者無尿，理應不受影響。有研究表明醛固酮可以增加腸道內皮細胞泌鉀功能[13-14]，慢性腎功能不全患者為對抗嚴重的鉀潴留，其胃腸道排鉀較對照組增加2.5～3倍[15]，另外醛固酮還可增加細胞對鉀的攝取，調節鉀的再分布[16]，因此ACEI或ARB抑制RAS興奮性，引起血漿醛固酮的降低，抑制腸道排鉀和影響細胞攝鉀及鉀在細胞內外的再分布，最終導致患者血鉀升高，這是ACEI或ARB引起血液透析患者血鉀升高的機制[17]。本研究中血液透析組患者高血鉀發生率為28.9%。（4）兩組患者各種并發癥：本研究提示兩組患者住院發生率的差異無統計學意義，對于腹膜透析患者并發腹腔感染，當月隨訪中僅發生1例，且目前腹膜透析采用雙聯裝置，感染率較低，國內曾統計為39.6個月發生1次[18]，香港地區持續性腹膜透析患者12個月不發生腹膜感染的概率可以達到76%[19]，因此排除腹膜透析感染對研究造成的影響。兩組透析患者的并發癥對血鉀的影響因病例少，暫無法判定。

綜上所述，腹膜透析患者應重視低鉀血癥的發生率，需要適當增加飲食中鉀的攝入，以及補鉀藥物進行治療，注意袢利尿劑帶來的低鉀血癥的風險。但血液透析患者特別注意高鉀血癥的發生，需注意控制患者飲食中鉀的攝入，重視血液透析的頻率，提高透析的充分性；注意ACEI及ARB治療帶來的高鉀風險。總之，醫護人員應重視兩種透析方式的選擇對患者的血鉀產生不同的影響，對不同透析方式的患者飲食狀況進行相應的指導，不能忽視患者在使用一些藥物時對血鉀異常可能產生的影響。

[1] 劉增波,李麗,王春榮,等.慢性腎衰尿毒癥患者鉀代謝紊亂的臨床分析[J].實用醫藥雜志,2009,26(1)：29-30.

[2]陳灝珠.實用內科學[M].北京：人民衛生出版社,2001：918.

[3]Putcha N,Allon M.Managemengt of hyperkalemia in dialysis patients[J].Sem in Dial,2007,20(5)：431-439.

[4]Musso C G.Potassium metabolism in patients with chronic kidney disease.PartII：patients on dialysis[J].Int Urol Nephrol,2004,36：46924721.

[5]Chuang Y W,Shu K H,Yu T M,et al.Hypokalaemia：an independent risk factor of Enterobacteriaceae peritonitis in CAPD patients[J]. Nephrol Dial Transplant,2009,24(5)：1603-1608.

[6]Szeto C C,Show K M,Kwan B C,et al.Hypokalemia in Chinese peritoneal diaysis patients：prevalence and prognostic implication [J].Am J Kidney Dis,2005,46(1)：128-135.

[7]Szeto C C,Chow K M,Kwan B C,et al.Hypokalemia in Chinese peritoneal dialysis patients：prevalence and prognostic implication [J].Am J Kidney Dis,2005,46：128-135.

[8]Factor K F.Polassium management in pediatric periloneal dialysis patients：can a diet with increased potassium maintain a normal serum potassium without a potassium supplement[J].Adv Perit Dial,2007,23：167.

[9]Rostand S.Profound hypokalemia in continuous ambulatory peritoneal dialysis[J].Arch Intern Med,1983,143：377-378.

[10]Chiasson J L,Aris-Jilwan N,Bélanger R,et al.Diagnosis and treatment of diabetic ketoacidosis and the hyperglycemic hyperosmolar state[J].CMAJ April 1,2003,168(7)：859-866.

[11]Cherney D Z,Zevallos G,Oreopoulos D,et al.A physiolgical analysis of hyponatremia：implications for patients on peritoneal dialysis[J].Perit Dial Int,2001,21(1)：7-13.

[12] 孫寧玲,徐成斌.今日高血壓[M].北京：中國醫藥科技出版社,2000：626.

[13]Halperin M L,Cheena-Dhadli S,Lin S H,et al.Control of Potassium excretion：a Paleolithic perspective[J].Curr Opin Nephrol Hypertens,2006,15(4)：430-436.

[14]Evans K,Reddan D N,Szczench L A.Nondialytic management ofhyperkalemia and pulmonang edema among endstange renal disease patients：an evaluation of the evidence[J].Sem in Dial, 2004,17：22-29.

[15]Panese S,Martin R S,Virginillo M,et al.Mechanism of enhanced transcellular potassium-secretion in man with chronic renal failure[J].Kidney Int,1987,31：1377-1382.

[16]Allon M.Treatment and prevention of hyperkalemia in endstage renal disease[J],Kidney Int,1993,43：1197-1209.

[17]秦家榕,吳亞靜,徐衛剛,等.血管緊張素轉換酶抑制劑對血清鉀水平的影響[J].上海預防醫學雜志,2007,19(8)：385-387.

[18]張國華,侯凡凡.腹膜透析治療慢性腎衰竭的臨床價值[J].新醫學, 2004,35(12)：717.

[19]Philip Kam-Tao Li,Cheuk-chun Szeto.Success of the peritoneal dialysis programme in Hong Kong[J].Nephrol Dial Transplant, 2008,23：1475-1478.

Effects of peritoneal dialysis and hemodialysis on blood potassium concentrations in patients with uremia

Hemodialysis Peritoneal dialysis Serum potassium

2013-01-08）

（本文編輯：嚴瑋雯）

318050 臺州恩澤醫療中心（集團）路橋醫院腎內科

林明增，E-mail：linmingzeng@163.com