臨床血液透析在線血容量監(jiān)測(cè)與干體重的調(diào)整及護(hù)理

楊麗紅 金煒 阮學(xué)青 沈慧娟

臨床血液透析在線血容量監(jiān)測(cè)與干體重的調(diào)整及護(hù)理

楊麗紅 金煒 阮學(xué)青 沈慧娟

血液透析主要目的之一是清除透析間期潴留的過(guò)多水分，使透析結(jié)束時(shí)患者達(dá)到干體重（DW），DW不僅指透析后患者體內(nèi)水容量恢復(fù)正常狀態(tài)，也說(shuō)明體內(nèi)水的分布狀態(tài)達(dá)到正常人的水平。然而由于血流動(dòng)力學(xué)變化導(dǎo)致血液透析過(guò)程中的低血壓和血壓升高仍是終末期腎病（ESRD）最重要的并發(fā)癥，在老年人以及合并心血管疾病患者中尤為常見(jiàn)[1]，它嚴(yán)重影響了透析患者的生活質(zhì)量及生存率。筆者對(duì)68例維持性血液透析患者進(jìn)行在線血容量監(jiān)測(cè)，以了解透析過(guò)程中血容量變化，根據(jù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)結(jié)合臨床表現(xiàn)采取有效的治療、護(hù)理干預(yù)，避免透析中發(fā)生低血壓、控制高血壓，以期精確評(píng)估透析患者DW，減少透析中低血容量癥狀的發(fā)生率，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2009-10—2011-08在我院血液透析中心進(jìn)行維持性血液透析且病情穩(wěn)定3個(gè)月以上的患者共68例，男36例，女32例，年齡21～73歲，平均51歲；透析時(shí)間8～121個(gè)月，平均41個(gè)月。其中慢性腎小球腎炎48例，高血壓腎病7例，糖尿病腎病10例，多囊腎1例，狼瘡性腎炎2例。癥狀性低血壓患者41例，男22例，女19例，年齡45～73歲，平均58歲。其中慢性腎小球腎炎31例，高血壓腎病2例，糖尿病腎病7例，多囊腎1例。難治性高血壓患者27例，男26例，女13例，年齡22～71歲，平均44歲。其中慢性腎小球腎炎17例，高血壓腎病5例，糖尿病腎病3例，狼瘡性腎炎2例。

1.2 方法

1.2.1 透析治療 采用瑞典金寶AK-200 ULTRA S型（帶月VS-血容量傳感器監(jiān)測(cè)功能）型血液透析機(jī)，金寶月VS配套的透析管路，旭化成15L透析器；碳酸氫鹽透析液行規(guī)律性血液透析治療，透析液溫度37℃，3次/周，4h/次；透析中均使用透析器旭化成15L，透析器膜面積1.5m2；透析液流量500ml/min，0.9%氯化鈉預(yù)沖管路及濾器，管路及濾器排盡空氣。充滿0.9%氯化鈉后，動(dòng)靜脈管路對(duì)接，泵速＞200ml/min閉式循環(huán)15min后方可連接患者。

1.2.2 血容量監(jiān)測(cè)（月V）及DW調(diào)整 治療周期4周,前2周為月V觀察期，后2周為DW調(diào)整期。在線血容量監(jiān)測(cè)（月VS）時(shí)根據(jù)觀察到的最低△月V為警戒值（可以不斷調(diào)整），每次透析設(shè)定目標(biāo)脫水量及治療時(shí)間，開(kāi)始反饋治療。癥狀性低血壓患者當(dāng)△月V在-13.2%～-21.8%，△月V數(shù)值出現(xiàn)一個(gè)較大的下降,同時(shí)患者出現(xiàn)血壓下降和（或）心率加快、出汗、頭暈、心慌、肌肉痙攣等癥狀時(shí)需暫停超濾。觀察△月V數(shù)值，如△月V數(shù)值繼續(xù)下降，臨床表現(xiàn)未緩解,立即給予護(hù)理干預(yù)：包括頭低腳高位，降低血流量，中斷超濾或?qū)⑼肝鲆号月罚a(bǔ)充液體等。如月V監(jiān)測(cè)值顯示有上升趨勢(shì)，可根據(jù)剩余治療時(shí)間給予適當(dāng)超濾；如△月V監(jiān)測(cè)數(shù)值顯示平緩，說(shuō)明已達(dá)到患者DW。下次透析時(shí)以這次的透析后體重為臨時(shí)DW，再進(jìn)行調(diào)整2周，即能確定其DW。難治性高血壓患者△月V在+5%～4.5%，△月V數(shù)值變化下降平緩，透析過(guò)程中收縮壓升高＞30mmHg和（或）舒張壓升高＞10mmHg和（或）透后舒張壓≥100 mmHg,伴或不伴頭昏、頭痛、惡心、嘔吐等不適癥狀，護(hù)理干預(yù)：包括降低血流量，口服降壓藥，增加超濾量，適當(dāng)調(diào)低透析液鈉濃度等。根據(jù)△月V數(shù)值增加患者的超濾總量，適當(dāng)降低患者DW，每次降低DW0.5～1.0kg，多次調(diào)整直至發(fā)生低血壓或者出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，調(diào)整2周即能確定患者DW。

1.2.3 護(hù)理與宣教 在透析過(guò)程中加強(qiáng)巡視，每小時(shí)監(jiān)測(cè)并記錄△月V、血壓、心率的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的急性并發(fā)癥，根據(jù)△月V和血壓、心率的變化結(jié)合臨床表現(xiàn)給予調(diào)整超濾量及其他護(hù)理干預(yù)。每次透析DW上調(diào)或下調(diào)不超過(guò)0.5kg，對(duì)年老、營(yíng)養(yǎng)不良或心功能不全的患者,每次調(diào)整一般不超過(guò)0.3kg。合理使用降血壓藥及降血糖藥，透析當(dāng)日或前一次減量或停止服用。為使患者配合及限制水分的攝入，因此護(hù)士進(jìn)行針對(duì)性的健康宣教，使透析間期體重增加不能超過(guò)DW的4%～5%，每日進(jìn)水量等于尿量加500ml，入液量包括水、飲料、食物和藥物。

1.3 觀察指標(biāo) 透析過(guò)程中△月V、血壓、心率的變化，以及低血壓相關(guān)癥狀、高血壓發(fā)生次數(shù)、服用降血壓藥次數(shù)、護(hù)理干預(yù)次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用表示，不同階段比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 不同階段癥狀性低血壓患者△月V的變化 癥狀性低血壓患者在月VS的指導(dǎo)下進(jìn)行DW調(diào)整后發(fā)生癥狀性低血壓的次數(shù)明顯減少。在月VS的指導(dǎo)下進(jìn)行DW調(diào)整，DW平均上調(diào)（1.21±0.57）kg后，透析結(jié)束時(shí)

△月V明顯升高，詳見(jiàn)表1。

表1 不同階段癥狀性低血壓患者△BV的變化

2.2 不同階段難治性高血壓患者△月V的變化 難治性高血壓患者2周月V觀察期發(fā)現(xiàn)透析中△月V均高于-5%，但患者無(wú)外周水腫和肺水腫表現(xiàn)。DW調(diào)整階段的透析治療中，在月VS的指導(dǎo)下DW降低。經(jīng)2周調(diào)整，透析結(jié)束時(shí)△月V明顯下降，18例患者血壓控制在130～140/60～70mmHg，1例患者減少了降血壓藥物的種類及劑量，詳見(jiàn)表2。

表2 不同階段難治性高血壓患者△BV的變化

3 討論

臨床上早期DW的制定通常是根據(jù)患者血壓高低、有無(wú)肺瘀血、外周水腫等征象來(lái)判斷，大約25%～50%的血液透析患者存在DW方面的問(wèn)題，從而導(dǎo)致并發(fā)癥增加。而目前常用的評(píng)估血液透析患者DW的方法有通過(guò)胸部X線檢查測(cè)心胸比值、彩色超色多普勒測(cè)下腔靜脈寬度、生物電阻抗[2]、生物標(biāo)志物等，但是因射線對(duì)人體有害，把胸部X線檢查作為頻繁的常規(guī)檢查是不切實(shí)際的，而月超測(cè)量下腔靜脈寬度對(duì)操作者的技術(shù)要求高，生物電阻抗缺乏即時(shí)性，而生物標(biāo)志物可有效評(píng)估血容量過(guò)多，但對(duì)血容量不足缺乏敏感性。因此，越來(lái)越多的實(shí)驗(yàn)室及臨床研究開(kāi)始關(guān)注月VS。應(yīng)用月VS判斷患者有無(wú)DW低估，其原理是透析過(guò)程中△月V變化與超濾率和血漿再充盈率相關(guān)，即△月V變化=血漿再充盈率一超濾率。血漿再充盈率在透析過(guò)程中是不固定的，不同患者之間或同一患者受不同因素的影響而有差異，正常人血漿再充盈率平均值為900ml/L[3]。筆者對(duì)68例透析患者進(jìn)行月VS，透析過(guò)程中血容量變化的規(guī)律，DW評(píng)估過(guò)低，透析中相對(duì)血容量△月V＜-15%，DW評(píng)估過(guò)高，透析中相對(duì)血容量△月V往往＞-5%。DW被低估的癥狀性低血壓患者，當(dāng)△月V＜-15%，停止超濾△月V繼續(xù)下降，應(yīng)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，減少超濾量，并根據(jù)該透后體重為臨時(shí)DW，適當(dāng)上調(diào)DW，反復(fù)多次測(cè)定（一般為2周）才能確定DW。對(duì)難治性高血壓患者透析后期當(dāng)停止超濾，可觀察到△月V升高，存在血管的再充盈，應(yīng)降低DW，每次0.3～0.5kg，直到患者發(fā)生低血壓或臨床表現(xiàn)，下次透析時(shí)以這次的透析后體重為臨時(shí)DW，再進(jìn)行調(diào)整，一般調(diào)整2周即能確定其DW。△月V＞-5%表明DW設(shè)置過(guò)高，患者可能存在容量負(fù)荷，月VS能夠調(diào)整透析階段的低血容量癥狀的發(fā)生，其原因在于月VS調(diào)整透析的脫水作用通過(guò)監(jiān)測(cè)患者透析過(guò)程中的血壓、△月V等實(shí)時(shí)反饋并及時(shí)調(diào)整，避免了劇烈的相對(duì)血容量波動(dòng)或相對(duì)血容量的線性下降，使超濾率和血管再?zèng)_盈率相適應(yīng)。在多個(gè)RCT研究中顯示調(diào)整透析可以避免低血容量癥狀的發(fā)生[4]，與本研究結(jié)果相類似。血液透析患者高血壓的發(fā)生機(jī)制多為容量依賴性，說(shuō)明透析中月V下降過(guò)少與容量過(guò)負(fù)荷相關(guān)（高估DW），反過(guò)來(lái)也導(dǎo)致高血壓。綜上所述，監(jiān)測(cè)透析過(guò)程中△月V的變化可以了解患者的血容量狀態(tài)，當(dāng)△月V變化較大時(shí)要警惕發(fā)生低血壓癥狀的可能，△月V變化較小時(shí)應(yīng)注意是否存在容量負(fù)荷過(guò)多，對(duì)癥狀性低血壓及高血壓患者應(yīng)根據(jù)不同的△月V數(shù)值曲線采取相應(yīng)的臨床干預(yù)手段。月VS對(duì)減少血液透析相關(guān)低血壓的發(fā)生、有效控制高血壓有著明確的臨床指導(dǎo)意義[5]。在臨床工作中，對(duì)于以下情況可以進(jìn)行月V監(jiān)測(cè)：（1）透析患者于血液透析過(guò)程中或透析后反復(fù)發(fā)生低血壓者；（2）經(jīng)過(guò)規(guī)律性透析治療后，仍表現(xiàn)為難治性高血壓和（或）心力衰竭者；（3）需要調(diào)整DW者[6]。

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[3]黎曉磊,陳紅,孔耀中,等．在線血容量監(jiān)測(cè)在維持性血液透析中的應(yīng)用[J]．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2012,28(23)：3913-3915．

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[5]陳利明,鄒建洲,劉中華,等．血液透析時(shí)在線血容量監(jiān)測(cè)對(duì)血壓控制影響的研究[J]．中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2008,15(6)：836-839．

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2013-11-12）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

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楊麗紅，E-mail：13867305999@163.com