老年髖部骨折患者術后譫妄的危險因素分析及護理對策

馬香愛 張敏 杜麗媚

●護理園地

老年髖部骨折患者術后譫妄的危險因素分析及護理對策

馬香愛 張敏 杜麗媚

隨著我國逐漸進入老齡化社會，髖部骨折發生率逐年增加。老年人髖部骨折嚴重影響其生活質量，導致各種并發癥發病率及病死率增加[1]。術后譫妄是常見的并發癥之一[2]，不同地區的研究報道其發病率為5%～61%[3-5]。術后譫妄嚴重影響患者的治療效果及預后，而30%～40%的圍手術期譫妄狀態是可以預防的。目前關于術后譫妄的風險因素研究較多[6-7]，筆者收集65歲以上老年髖部手術患者363例，進一步分析老年患者術后譫妄發生的危險因素，并進行針對性的護理干預及治療措施，從而改善預后。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2011-01—2012-12在我院進行治療的髖部骨折患者363例，男235例，女128例，年齡65～88歲，平均（79.98±5.02）歲。入選標準：年齡≥65歲；患者及家屬同意參與本研究；順利完成本次調查研究，數據完整。排除標準：住院期間發生骨折；非本院手術術后入我院進行治療者；雙側骨折；骨盆或髖臼骨折；骨折伴有臟器損傷；病理性骨折；陳舊性骨折；合并嚴重老年癡呆或精神疾病患者；合并其他嚴重器質性疾病；研究過程中死亡的患者。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標 收集患者一般資料、術前及術后臨床指標，術前采用簡易精神狀態量表（MMSE）[8]評定認知功能，術后采用目測疼痛評分法（VAS）[9]進行鎮痛評分。

1.2.2 譫妄評估（CAM）[10]（1）急性起病，病情波動；（2）注意力不集中；（3）思維無序；（4）意識水平改變。確診譫妄需要滿足（1）、（2），同時伴有（3）或（4）兩者或兩者之一。該評估于術后24h開始，1次/d，直至患者出院。

1.2.3 護理干預

1.2.3.1 患者評估 本研究中，發生譫妄的高危因素包括：既往住院期間出現過譫妄，骨折前的生活自理能力，聽力、視力受損，認知功能障礙，影響精神藥物的使用，飲酒史，既往高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、腦卒中病史。術前應對患者進行全面檢查，客觀評估是否為發生術后譫妄的高危人群。在入院時對高危人群進行早期干預。

1.2.3.2 心理護理 術前的心理護理可最大程度改善患者心理狀況[11]，針對該手術患者的特點：老年高齡、活動被動受限、處于應激狀態產生焦慮抑郁情緒等，需加強護患溝通，針對性的采取護理措施，通過開導、解釋、安慰等方法消除患者的心理障礙，合理滿足患者需求。1.2.3.3 譫妄的治療及護理 對譫妄高危患者應盡量創造良好的住院環境。治療及護理操作要合理安排，保證充分氧氣供應，恢復體液和電解質平衡，治療疼痛，預防感染，簡化給藥方案，調節腸道和膀胱功能，攝入足夠的營養，早期適當功能鍛煉，改善視力或聽力障礙，并提供適當的環境刺激，建立良好的睡眠覺醒周期。

1.3 統計學處理 采用SPSS17.0統計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數資科組間比較采用χ2撿驗。危險因素分析采用logistic回歸。

2 結果

2.1 譫妄發生因素的比較 本組患者中98例（26.99%）術后出現譫妄（譫妄組），其余患者納入非譫妄組。結果顯示，兩組間除年齡、性別、骨折類型、ASA分級的差異無統計學意義（P＞0.05）外，其余差異均有統計學意義（均P＜0.05），詳見表1。

2.2 發生譫妄危險因素 對譫妄發生相關因素與譫妄發生的相關性進行logistic回歸分析，以是否發生譫妄為因變量，以年齡、性別、骨折類型、骨折前的生活狀況、ASA分級、認知功能、視覺和聽覺缺陷、影響精神藥物的使用、既往飲酒史、既往病史、麻醉方式、手術時間、術中出血量、術后有無低氧血癥、術后72h內有無發熱及術后VAS評分為自變量，最后進入模型的因素：既往譫妄病史，是否有認知功能障礙，手術時間，手術出血，麻醉方式，術后疼痛得分，詳見表2。

表1 譫妄組與非譫妄組危險因素

表2 各危險因素的logisitic回歸分析結果

3 討論

本研究中譫妄發病率為26.99%，與既往的大宗病例研究[12]所得到的11%～42%相符合；譫妄出現時間常在術后3～7d。出現譫妄狀態患者的日常生活活動明顯減少，行走能力下降，家庭護理需求升高。早期防治需要對譫妄的發生進行風險評估，以便對高危患者進行早期藥物或老年精神病學方面干預。

本研究單因素分析中，既往住院期間出現過譫妄，骨折前的生活自理能力，聽力、視力受損，認知功能障礙，影響精神藥物的使用，飲酒史，既往高血壓病史、糖尿病病史、COPD病史、腦卒中病史，麻醉方式，手術時間、術中出血量、術后低氧血癥、術后72h內發熱及術后VAS評分均與譫妄發生密切相關。多因素logisitic回歸分析顯示，既往譫妄病史，認知功能障礙，手術時間，手術出血量，麻醉方式，術后疼痛均為危險因素，分析如下：首先，既往譫妄病史及認知功能障礙與譫妄的發生具有較強的相關性，既往譫妄病史為譫妄發生的高危因素，在發生譫妄的患者中，既往有譫妄病史者所占比例為33.7%（33/98），既往有認知功能障礙者為75.5%（74/ 98），也為譫妄發生的高危因素。譫妄是以注意力和認知狀態波動為特征的精神紊亂，既往譫妄病史與認知功能障礙均提示患者存在腦功能障礙，神經細胞相互交換信息的能力下降，從而導致譫妄；另外，隨著年齡的增長，神經細胞凋亡，腦組織退行性變，認知功能障礙及腦功能低下的患者本身具有腦血流量減少、代謝功能降低、對缺氧敏感等特點，因此，有譫妄病史及認知功能障礙患者是譫妄的易發人群，應在術前進行認知功能評定，如CAM、MMSE等，為術后觀察病情變化提供參考。其次，手術時間、手術出血量，麻醉方式與譫妄有一定的相關性，手術及創傷均是一種可引起應激反應的刺激，而應激時交感神經興奮，容易使患者出現譫妄。長時間的手術時間及出血量，致貧血、腦供血、供氧不足而發生腦功能受損，加重腦缺氧狀態。最后，術后VAS得分的OR值為2.65。我院常規術后鎮痛多以阿片類藥物為主，阿片類藥物可以通過增加多巴胺的水平，降低乙酰膽堿水平引發譫妄[13-14]；但是，術后劇烈疼痛也會引發譫妄。因此，術后疼痛的管理及鎮痛藥的合理使用對于預防治療譫妄的發生具有重要意義[11]。

隨著人口老齡化和醫療水平的發展，接受髖部手術的患者日益增多，術前對譫妄危險因素的評估和控制有助于降低譫妄的發生率和病變的嚴重程度。術后的護理重點是嚴密觀察生命體征變化，加強安全護理和疼痛管理，積極預防并發癥，及早實施科學、專業的康復訓練，加強出院宣教及隨訪，從而降低手術后譫妄發生及改善預后。

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2013-06-07）

（本文編輯：嚴瑋雯）

325000 溫州醫科大學附屬第二醫院手術室

張敏，E-mail：wzmczm216@163.com