不同劑量復方氨基酸全腸外營養液對大腸癌術后患者營養指標的影響

莫佳萍 劉孟娟 王增

不同劑量復方氨基酸全腸外營養液對大腸癌術后患者營養指標的影響

莫佳萍 劉孟娟 王增

目的 探討不同劑量復方氨基酸全腸外營養（TPN）液對大腸癌術后患者營養指標的影響，為規范腫瘤患者術后的營養支持工作提供依據。方法回顧性調查2012-10—2013-10住院的結直腸惡性腫瘤手術患者病歷102份，根據TPN中復方氨基酸的不同劑量對其術后營養支持情況及營養指標的影響進行分析。結果符合納入標準的患者共102例，其中直腸癌74例（72.5%），結腸癌28例（27.5%）；男70例，女32例，平均年齡（58.5±10.6）歲；平均BMI22.2±3.0。復方氨基酸250ml組、500ml組和750ml組3組間性別、年齡、BMI指數和TPN使用天數無統計學差異（均P＞0.05）。術后TPN治療第3天與術前1天各營養指標比較結果顯示，與復方氨基酸250ml組相比，復方氨基酸500ml組患者白蛋白、前白蛋白、總蛋白濃度絕對值變化均有統計學差異（均P＜0.05），前白蛋白濃度的差值變化也均有統計學差異（P＜0.05）；750ml組前白蛋白和AST絕對值變化均有統計學差異（均P＜0.05），白蛋白、總蛋白、AST的差值變化也均有統計學差異（均P＜0.05），前白蛋白的差值變化均有統計學差異（P＜0.01）。結論TPN中復方氨基酸的劑量對大腸癌術后患者營養指標的恢復具有較大的影響，特別與丙氨酰谷氨酰胺聯合用藥時，其用量應不少于500ml為宜。

復方氨基酸 TPN 大腸癌 術后 營養指標

我國大腸癌發病率呈逐年上升趨勢，由于腫瘤的慢性消耗和患者消化功能的降低，大腸癌患者已然成為營養不良的高發人群[1]。腹部手術對患者的胃腸道結構及功能影響較大，且術后的高分解代謝以及術后胃腸道功能需要恢復，進一步加重了營養不良和免疫功能的抑制狀態。全腸外營養（total parenteral nutrition，TPN）是術后重要的營養支持方法，為不能正常進食或超高代謝及危重患者維持一般營養狀態,渡過危重病程，糾正負氮平衡,促進傷口愈合，提高其抵抗力和存活率[2-3]。其中氨基酸的作用占有重要地位，起著維持氮平衡，促進蛋白質合成的作用。目前臨床上大腸癌術后患者TPN組方中復方氨基酸劑量存在應用不規范的情況，一定程度上影響了患者術后的恢復。鑒于此，我們收集了本院收治的102例大腸癌手術患者，探討不同劑量復方氨基酸TPN對患者術后營養指標的影響，從而為大腸癌患者術后的營養支持特別是復方氨基酸的合理應用提供依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性調查本院大腸外科2012-10—2013-10住院手術患者全部病歷，對其術后營養支持應用情況進行分析。符合納入標準的患者共102例，男70例，女32例，年齡24～81（58.5±10.6）歲；BMI 15.4～30.5（22.2±3.0）。其中直腸癌74例（72.5%），結腸癌28例（27.5%）。納入標準：（1）大腸癌；（2）病理診斷為惡性；（3）手術患者（腹腔鏡或腸鏡局部電切或探查手術除外）；（4）住院時間≥5d；術后即開始使用TPN治療，使用時間≥5 d。對不符合納入標準中任何一條的患者予以剔除。102例患者術后TPN使用（5.4±1.9）d，TPN中氨基酸使用（2.1±0.7）瓶（以250ml為1瓶計）。

1.2 方法 采用回顧性查閱病歷的方式收集資料，調查患者術后腸外營養支持情況，包括性別、年齡、臨床診斷、身高、體重、手術類型、白蛋白、前白蛋白、總蛋白、肝功能指標（ALT、AST）、血紅蛋白、淋巴細胞計數、營養支持制劑、用量和執行天數等參數,并根據TPN醫囑中復方氨基酸的液體總劑量分成復方氨基酸250ml組、500ml組和750ml組進行統計分析和評估。所有患者TPN組方除復方氨基酸劑量差異外，其他如脂肪乳（中長鏈脂肪乳250ml+ω-3魚油脂肪乳注射液100ml）、葡萄糖、丙氨酰谷氨酰胺用量（100ml）、維生素、電解質、微量元素等配比及總量無明顯差異（均P＞0.05）。

1.3 統計學處理 采用SPSS15.0統計軟件，測得正態分布計量資料以表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用q檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 復方氨基酸不同劑量組一般情況比較 見表1。

表1 復方氨基酸不同劑量組一般情況比較

由表1可見，3組間性別、年齡、BMI和TPN使用天數均無統計學差異（均P＞0.05）。

2.2 營養支持前后復方氨基酸不同劑量組營養指標的變化 見表2。

表2 營養支持前后復方氨基酸不同劑量組營養指標的變化（g/L）

由表2可見，復方氨基酸250ml組患者術后第3天血中白蛋白、前白蛋白濃度低于術前（均P＜0.05），復方氨基酸500ml組患者血中前白蛋白濃度略低于術前。而復方氨基酸750ml組患者血中白蛋白、前白蛋白和總蛋白濃度均高于術前（均P＜0.05）。

與復方氨基酸250ml組相比，復方氨基酸500ml組患者血中白蛋白、前白蛋白和總蛋白濃度絕對值都有所增加，變化均有統計學差異（均P＜0.05），前白蛋白濃度的差值變化也有統計學差異（P＜0.05）；復方氨基酸750ml組前白蛋白濃度絕對值也有所增加，變化有統計學差異（P＜0.05），并且，白蛋白、總蛋白濃度的差值變化均有統計學差異（均P＜0.05），前白蛋白濃度的差值變化有統計學差異（P＜0.01）。此外，與復方氨基酸500ml組相比，復方氨基酸750ml組前白蛋白濃度的差值變化有統計學差異（P＜0.05）。

2.3 營養支持前后復方氨基酸不同劑量組其他指標的變化 見表3。

表3 營養支持前后復方氨基酸不同劑量組其他指標的變化

由表3可見，術后TPN治療第3天，復方氨基酸各組患者血中ALT濃度有所下降，而復方氨基酸500ml組和750ml組患者血中AST濃度略有增加，但與復方氨基酸250ml組相比，復方氨基酸500ml組和750ml組患者血中ALT絕對值和差值變化均無統計學差異（均P＞0.05）；而復方氨基酸750ml組患者血中AST絕對值和差值變化有統計學差異（P＜0.05）。

此外，與術前相比，術后第3天各組患者血中血紅蛋白濃度和淋巴細胞計數變化波動不大，與復方氨基酸250ml組相比，復方氨基酸500ml組和750ml組患者血中血紅蛋白濃度和淋巴細胞計數絕對值和差值變化均無統計學差異（均P＞0.05）。

3 討論

大腸癌術后患者創傷后機體分解代謝明顯增強，并伴有機體免疫功能的降低和蛋白質的丟失，胃腸外營養為術后患者提供了營養支持，改善術后患者的營養狀況可大大提高了手術的成功率[4-6]。TPN組方中氨基酸具有重要作用。氨基酸是蛋白質的基本組成單位，其在人類生長發育，免疫防御，損傷修復等方面起著不可替代的作用[7]。本研究結果表明，復方氨基酸不同劑量TPN對大腸癌術后患者營養指標的恢復具有較大的影響，特別與丙氨酰谷氨酰胺聯合用藥時，其用量應不少于500ml為宜。

早在1951年，Mider[8]研究發現迅速增長的腫瘤不僅攝取食物中的氮，也可直接攝取機體蛋白質中的氮，因而腫瘤需與機體競爭營養底物氨基酸。因而，機體組織中的氨基酸不斷被掠奪，以備腫瘤合成核酸及蛋白質所需。腫瘤組織與機體正常組織的氨基酸交換需通過血液進行，血漿氨基酸池被認為是腫瘤氨基酸的主要來源，而腫瘤的這種對氨基酸的強大需求最終必然導致機體氨基酸代謝紊亂。腫瘤組織對血漿氨基酸的影響較大，不僅因為腫瘤本身對氮的需求較大，還因為機體蛋白分解產物僅小部分被腫瘤利用，余者被用作糖異生或供肝臟合成急性相蛋白質之需。鑒于上述原因，腫瘤患者，特別是術后患者對氮的需求量較正常人增加幅度較大。因而，腫瘤患者術后早期給予一定量氨基酸的補充尤為必要。

根據2008年臨床營養診療指南，成人每天基礎熱能需要15～30kcal/kg（1kcal=4.184kJ）氨基酸0.8～1g/kg，部分患者可達2g/kg，熱氮比值為非蛋白熱能100～150 kcal：1g氮；再者，根據丙氨酰谷氨酰胺說明書用法，需5體積的溶媒，該溶媒最好為氨基酸。因此，適合大腸癌術后患者理想的TPN中復方氨基酸的劑量（以60kg計）應至少為50～60g。目前臨床在用的復方氨基酸每250ml含氨基酸為21～26g左右，因此，在TPN中的劑量應不少于500ml為宜。

血漿蛋白水平是反映機體蛋白質營養狀況的常用指標，它們不僅可提供客觀的營養評價結果，而且不易受主觀因素的影響。最常用的指標包括血清白蛋白、前白蛋白和和總蛋白，前兩種蛋白被稱為快速轉化蛋白，它們均在肝內合成。其中前白蛋白水平是反映機體蛋白質營養狀況的重要指標[9-11]，由于前白蛋白半衰期短（為2d），是一種理想的監測營養支持療效的指標[12]。本研究顯示，與術前相比，大腸癌術后第3天，復方氨基酸500ml組和750ml組患者血中白蛋白、前白蛋白和總蛋白等營養指標濃度有不同程度的升高，其中與復方氨基酸250ml組相比，500ml組和750ml組前白蛋白濃度的變化均有統計學差異。該結果表明，復方氨基酸較高劑量500～750ml更有利于大腸癌患者術后營養的攝取和恢復。

綜上所述，TPN中復方氨基酸的劑量對大腸癌術后患者營養指標的恢復具有較大的影響，特別與丙氨酰谷氨酰胺聯合用藥時，其用量應不少于500ml為宜。較大劑量復方氨基酸并不增加肝臟負擔，且有利于大腸癌術后患者較快恢復白蛋白、前白蛋白等營養相關指標，臨床應根據患者實際情況規范化、合理化應用。

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[12]Liu Z H,Su G Q,Zhang S Y.Study on early postoperative nutritional support in elderly patients with gastric cancer[J].Chinese Journal of Gastrointestinal Surgery,2013,16(11):1063-1066.

Postoperative nutritional status of colorectal cancer patients receiving TPN with different doses of compound amino acids

ObjectiveTo assess postoperative nutritional status of colorectal cancer patients receiving total parenternal nutrition(TPN)with different doses of compound amino acids.MethodsClinical data of 102 colorectal cancer patients undergoing surgical treatment and receiving postoperative TPN in our hospital from October 2012 to October 2013 were retrospective reviewed.The daily doses of compound amino acids for TPN were 250ml(group A),500ml(group B)and 750ml(group C),respectively.The relationship between nutritional indexes after operation and different doses of compound amino acids was analyzed.ResultsThere were no significant differences in sex,age,BMI index and duration of TPN use in three groups(P＞0.05).Compared to preoperative levels and compared to group A,the albumin,pre-albumin and total protein concentration in group B on 3d after TPN were significantly improved(P＜0.05).Compared with group A,the absolute value of AST,the variance of total protein, albumin,prealbumin and AST in group C had significant differences(P＜0.05 of 0.01).ConclusionThe dose of compound amino acid in TPN has a significant influence on the recovery of postoperative nutritional indexes in patients with colorectal carcinoma,a dose of no less than 500ml/d is recommended.

Compound amino acid TPN Cancer of colon Postoperative Nutritional indexes

2013-12-11）

（本文編輯：沈昱平）

310022 杭州，浙江省腫瘤醫院藥劑科

王增，E-mail：shulinsally@aliyun.com