Peutz-Jeghers綜合征并發反復腸套疊1例

汪咪珍 張晨美 鈄金法

●病例報告

Peutz-Jeghers綜合征并發反復腸套疊1例

汪咪珍 張晨美 鈄金法

患兒 女，14歲。因“反復腹痛1年余，加重1d”于2013年11月13日入住浙江大學醫學院附屬兒童醫院。1年前無明顯誘因下出現腹痛，呈陣發性隱痛，偶有嘔吐、腹瀉，當地醫院診斷“腸套疊”，予空氣灌腸后好轉。近1年來，患兒反復出現腹痛，中腹部為主，予抗感染或灌腸等治療后均好轉。入院前1天再次出現腹痛，伴有嘔吐、腹瀉，嘔吐物為胃內容物，無咖啡色樣物。自幼有唇、面部色斑，8年前在當地醫院因“腸套疊”行“腸套疊整復腸管切除術”，診斷為“腸套疊”，術后恢復良好。體檢：神志清，精神軟，反應可，生命體征尚平穩，心臟未聞及雜音，兩肺呼吸音清；腹部略脹，尚軟，中腹部可及巨大包塊，約20cm×10cm，質略硬，活動度一般，可及輕壓痛。唇、頰黏膜及面部皮膚可見散在黑色斑點（圖1），大小不一，不高出皮膚黏膜表面。B超檢查提示：中腹部包塊27cm× 6.6cm×4.6cm，考慮腸套疊，腸管壁水腫。血常規：白細胞24.29×109/L，中性粒細胞百分比93%，白紅蛋白100g/L，血小板計數137×109/L，C-反應蛋白＜1mg/L。家族成員中無類似病史。入院后急診手術，手術見腹腔廣泛粘連，右中腹有一腸套疊塊30cm×10cm×10cm，回腸套入回腸到距離回盲部10cm處，予整復套疊塊，退出套頭，見淤血水腫明顯，探查腸管，見套頭處腸管內側，3cm×3cm息肉，予相應腸管切除，自切開的遠端向腸管內側探查，見距離切開處15cm遠端2cm×3cm帶蒂息肉，表面菜花狀，有黃色分泌物，予以結扎切除，繼續探查，見距離回盲部25cm處2cm×3cm息肉，予以切開腸管后切除息肉。切除物病理報告：腸管一段，見多發、廣基底息肉，直徑0.1～4cm，息肉呈菜花樣生長，可見分支狀平滑肌束穿插其間，個別息肉出血壞死，切緣陰性。病理診斷：（腸）錯構瘤性息肉（圖2）。擬診斷為Peutz-Jeghers綜合征（簡稱PJS）。

圖1 面部、唇部色斑

圖2 病理切片示錯構瘤性息肉（HE染色，×100）

討論 PJS又稱黑斑息肉病,該病是由Peutz等[1]于 1921年首次報告，1949年Jeghers[2]對本病進行了詳細的描述，后被命名為PJS。本病是一種皮膚黏膜黑斑伴消化道多發錯構瘤性息肉的常染色體顯性遺傳病。發病率約1/20萬，30%～50%的患者有明確家族史[3]。Hemminki和Jenne等[4-5]于1998年分別報道，在黑斑息肉病患者中發現LKB1（或稱STK11）基因突變，證明該基因為本病的重要致病基因。該基因位于19p13.3區帶，編碼絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶，是一個新的人類抑癌基因。國內王振軍等[6]檢測4個黑斑息肉病家系中有2個家系有第842位胞苷酸（C）缺失引起LKB1基因移碼突變，證實該基因突變是本病的分子遺傳學基礎。

本病的臨床表現主要是皮膚黏膜的黑斑和全消化道多發息肉引起相應表現。皮膚黏膜黑斑最早出現于新生兒期，最晚70歲，大多數在幼兒期[7-8]。常見于口唇、口腔黏膜、面部、手足掌及指趾末端。息肉可發生在消化道胃至直腸的任何部位，可引起腹痛、腹瀉、便血、嘔血，個別孤立較大息肉或多發息肉密集于某一腸段引起腸套疊或腸梗阻。息肉可以通過消化道造影及胃腸鏡檢查發現。息肉性質常為錯構瘤，還有腺瘤、增生性息肉，少數并存腺瘤[8]。PJS息肉有較高的癌變率，王振軍等[9]總結國內文獻中169例本病患者有34例患有多部位惡性腫瘤，在消化道腫瘤中，有錯構瘤性息肉癌變5例，腺瘤性息肉癌變2例。朱鐵雁等[10]調查9個家系共有36例患者，發生結腸息肉或腫瘤共32例，其中結腸癌15例。認為結腸息肉易癌變與與息肉所處環境和大小有關。張衛等[8]經治的27例患者有24例隨訪1～15年，存在較高比例的腸息肉復發，有3例因息肉并發癥再次手術，1例癌變。因此定期隨訪，切除新生息肉是防止息肉癌變、出血、腸套疊、腸梗阻的有效辦法。胃鏡、小腸鏡、結腸鏡可摘除息肉兼有診斷和治療作用。由于小腸鏡尚不普及，小腸是傳統內鏡檢查的盲區，持續存在的小腸息肉常常引起急慢性腹痛、腸梗阻、腸套疊、腸出血等。雙氣囊電子小腸鏡（double balloon enteroscopy，DBE）可檢查全部小腸并進行鏡下治療，有比較滿意的療效[11]。對內鏡下不能處理的PJS息肉或出現腸梗阻、腸套疊、腸出血、癌變等并發癥者應采取手術治療。本文患者唇、頰黏膜及面部皮膚可見散在黑色斑點，反復發生腸套疊，第一次手術治療沒有明確診斷，第二次手術中發現小腸多發菜花樣息肉，根據患兒臨床特征和病理檢查結果符合PJS診斷。對于有皮膚黏膜色素斑的患兒，出現腸梗阻樣癥狀體征時，要考慮該病可能性，減少誤診和漏診率。

[1]Peutz J L.A very remarkable case of familial polyposis of mucous membrane of intestinal tract and nasophary accompanied by peculiar pigmentation of skin and mucous membrane[J].Ned Maandschr,1921,10:134-146.

[2]Jeghers H,Mckusick V A,KatzK H. Generalized intestinalpolyposis and melanin spots of rhe oral mucosa,lips and digits[J].N Engl J Med,1949,241: 993-1005.

[3]Aretz S,Stienen D,Uhlhaas S,et al.High proportion oflarge genomic STK11 deletions in Peutz-Jeghers syndrome[J]. Hum Mutat,2005,26(6):513-519.

[4]Hemminki A,Markie D,Tomlison I,et al. A serine/threonine kinase gene defective in Peutz-Jegheres syndrome[J].Nature, 1998,391(2):184-187.

[5]Jenne D E,Reimann H,Nezu J,et al. Peutz Jeghers syndrome is caused by mutations in a novel serine threonine kinase[J].Nature Genetics,1998,18:38-43. [6]王振軍,嚴仲瑜,畢郭龍,等.國人黑斑息肉病LKB1基因胚系突變的檢測[J].中華外科雜志,2000,38(2):104-105.

[7]林漢利,王亞東,賴卓勝,等.黑斑-胃腸息肉綜合征18例分析[J].現代消化及介入診療,2004,9(1):45.

[8] 張衛,孟榮貴,傅傳剛,等.黑斑息肉綜合征27例的診治分析[J].中華普通外科雜志,2002, 17(6):349-351.

[9]王振軍,嚴仲瑜,萬遠廉,等.黑斑息肉病LKB1基因胚系突變和腫瘤易感性研究[J].中國胃腸外科雜志,2000,3(2):82-84.

[10]朱鐵雁,康連春,蘇志良,等.九個普-杰二氏綜合征家系結腸息肉癌變[J].中華醫學遺傳學雜志,2006,23(1):121.

[11]王石林,毛高平,顧國利.Peutz-Jeghers綜合征胃腸道息肉的36例診治經驗[J].中華胃腸外科雜志,2009,12(4):428.

（本文編輯：沈昱平）

《浙江醫學》對醫學論文中有關實驗動物描述的要求

在醫學論文的描述中，凡涉及實驗動物者，在描述中應符合以下要求：（1）品種、品系描述清楚，（2）強調來源，（3）遺傳背景，（4）微生物學質量，（5）明確等級，（6）明確飼養環境和實驗環境，（7）明確性別，（8）有無質量合格證，（9）有對飼養的描述（如飼料型、營養水平、照明方式、溫度、溫度要求），（10）所有動物數量準確，（11）詳細描述動物的健康狀況，（12）對動物實驗的處理方式有單獨清楚的交代，（13）全部有對照，部分可采用雙因素方差分析。

本刊編輯部

2014-05-01）

310006 杭州，浙江大學醫學院附屬兒童醫院PICU（汪咪珍為在職研究生，現在慈溪市婦幼保健院工作）