加壓包扎法治療顱腦外傷去骨瓣減壓術后減壓側硬膜下積液療效觀察

華朔軍 傅小君

加壓包扎法治療顱腦外傷去骨瓣減壓術后減壓側硬膜下積液療效觀察

華朔軍 傅小君

硬膜下積液是顱腦外傷開顱術后常見的并發癥，其發病率高，治療較為棘手。2012-01—2013-12我院神經外科對顱腦外傷去骨瓣減壓術后出現硬膜下積液的患者行術區骨窗加壓包扎治療，并與常規治療者進行了比較，現將治療效果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 納入標準：術后存活患者定期行顱腦CT復查，當硬膜下積液厚度≥1cm時確診為硬膜下積液，共有60例患者進入課題研究。其中車禍傷40例，高處墜落傷14例，鈍器砸傷6例；單側腦挫裂傷16例，單側腦挫裂傷合并硬膜下血腫32例，雙側腦挫裂傷8例，雙側腦挫裂傷合并同側或對側硬膜下（外）血腫4例。所有患者均急診行開顱去骨瓣加壓術，行單側去骨瓣減壓術52例，行雙側去骨瓣減壓術8例。診斷硬膜下積液時，格拉斯哥昏迷評分（GCS）4～7分18例，8～11分31例，12～15分11例。用隨機數字表將60例患者分為包扎組和對照組。包扎組男20例，女9例，年齡18～63（46.5±13.1）歲；GCS評分4～15（8.4±2.7）分。對照組男22例，女9例，年齡19～65（46.6±14.2）歲；GCS評分4～15（8.6±2.6）分。兩組比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。本方案由慈溪市人民醫院倫理委員會批準，家屬均知情同意。

1.2 治療方法 包扎組：使用醫用彈力繃帶沿骨窗范圍包扎覆蓋全部骨窗面,根據骨窗壓力變化，視具體情況調節繃帶彈力大小及骨窗所墊襯紗布厚度，對骨窗面產生適當的壓力，以不出現頭痛等顱內壓增高癥狀及減壓側軟組織外突為度，同時進行碳酸酐酶抑制劑醋氮酰胺抑制腦脊液分泌、神經營養、改善腦循環及高壓氧增加腦組織供氧等常規治療。對照組不予加壓包扎，僅行常規治療。

1.3 結果判定 治療1～4周每周定期復查顱腦CT，當CT提示硬膜下積液厚度≤0.5cm時認為有效；治療4周后，CT檢查提示硬膜下積液厚度＞0.5cm，認為治療無效；在治療過程中當CT提示硬膜下積液厚度≥2cm時認為積液量增加，采取頭皮積液腔穿刺抽吸或深靜脈穿刺針經皮穿刺積液腔后置管持續引流等外科干預措施。并在4周后，再次對患者進行GCS評分。

1.4 統計學處理 采用SPSS16.0統計軟件，測得計量資料采用表示，組間比較用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 治療效果 包扎組患者中有效25例（25/29），對照組患者中有效12例（19/31），治療組效果明顯優于對照組（χ2=4.757，P＜0.05）。需外科干預的患者在包扎組中發生2例（2/29），在對照組中發生8例（9/31），發生率包扎組明顯低于對照組（χ2=4.638，P＜0.05）。

2.2 兩組患者治療前后GCS評分比較 見表1。

表1 兩組患者治療前后GCS評分比較

由表1可見，治療4周后兩組患者的GCS評分均有好轉（均P＜0.05）；治療4周后包扎組與對照組的GCS評分無統計學差異（P＞0.05）。

3 討論

在經濟及交通高速發展的當今社會，重型顱腦外傷的發生率也在不斷提高，對于重型顱腦外傷患者為挽救生命，開顱去骨瓣減壓術是目前最主要的手術方式。神經外科著名學者江基堯等[1]研究也證實了外傷標準大骨瓣減壓對重型顱腦外傷的治療具有良好的效果。但由此產生的并發癥也日益增多。其中，硬膜下積液是顱腦外傷去骨瓣減壓術后常見的并發癥。本院硬膜下積液發生率占同期開顱去骨瓣患者的17%。骨窗側硬膜下積液的形成機制可能如下：（1）由于骨窗下蛛網膜破裂，破孔恰似一個單向活瓣，腦脊液可以隨著患者的掙扎、屏氣、咳嗽等用力動作而不斷流出，卻不能反回蛛網膜下腔，結果形成硬膜下積液[2]。（2）由于骨窗側腦組織向骨窗膨出，使腦脊液在膨出處回流受阻，局部形成囊腔使腦脊液積聚。（3）廣泛的腦挫裂傷，開顱術后腦水腫，腦血管痙攣，蛛網膜下腔粘連，腦脊液回流受阻形成積液[3]。特別是腦挫裂傷術后腦萎縮及蛛網膜破裂者，術后往往使用脫水劑促使顱內壓的下降就更易形成硬膜下積液。因此顱腦外傷去骨瓣減壓術后減壓側硬膜下積液的發生率相對較高。

硬膜下積液是顱腦外傷去骨瓣減壓術后后常見的并發癥，由于治療效果不佳，成為困擾神經外科醫生的臨床難題。近年來，多次報道提及顱腦外傷去骨瓣減壓術后加壓包扎預防硬膜下積液發生及對硬膜下積液的治療，如頭部加壓包扎防治去骨瓣減壓術后硬膜下積液的發生效果滿意[4]。彈力繃帶加壓包扎結合腰椎穿刺+硬膜下積液穿刺抽吸治療外傷性硬膜下積液取得較理想的效果[5]。但穿刺抽吸容易產生一系列并發癥，本組行穿刺治療10例，1次穿刺抽吸有效的并未再復發的只有4例。另外6例需多次抽吸，其中1例發生少量硬膜下出血，1例出現感染發熱。我們采用彈力繃帶包扎覆蓋全部骨窗面,對骨窗面產生適當的壓力,用以治療顱腦外傷去骨瓣減壓術后硬膜下積液，療效令人滿意，均未出現相關的并發癥。治療4周后與治療前進行GCS評分比較，兩組患者的意識狀態均有好轉，但包扎組與對照組的GCS評分無統計學差異。這說明，適當的加壓包扎不會影響患者的神經功能的恢復。但包扎組能明顯減少患者的有創操作。因此，我們認為顱腦外傷去骨瓣減壓術后硬膜下積液患者行術區骨窗加壓包扎治療效果有效且可避免有創操作治療帶來的并發癥。

[1]江基堯,李維平,徐蔚，等.標準外傷大骨瓣與常規骨瓣治療霞型顱腦損傷多中心前瞻性臨床對照研究[J].中華神經外科雜志,2004,20(1): 37-40.

[2]王忠誠.王忠誠神經外科學[M].武漢：湖北科學技術出版社,2006: 448.

[3]Nishimnra K,Mori K,Sakamoto T,et al.Management of subaraehnoid fluid collection in infants based a long time follow up study[J].ActaNeurochir(Wien),1996,138(2):179-184.

[4]張法云,童軍衛,李燁,等.頭部加壓包扎防治去骨瓣減壓術后硬膜下積液的發生[J].中華創傷雜志,2013,29(2):115-117.

[5]韓志強,王文華,丁建,等.58例去骨瓣減壓術后外傷性硬膜下積液的治療[J].創傷外科雜志,2011,13(6):554.

2013-12-11）

（本文編輯：沈昱平）

315300 慈溪市人民醫院神經外科