腹腔鏡子宮肌瘤剔除術兩種縫合方式對血紅蛋白水平的影響

曾文杰 杜煒杰 趙小峰

腹腔鏡子宮肌瘤剔除術兩種縫合方式對血紅蛋白水平的影響

曾文杰 杜煒杰 趙小峰

子宮肌瘤是婦科最常見的子宮良性腫瘤[1]，目前臨床上已普遍采用腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術進行治療，但術中出血多少與術后血紅蛋白（Hb）水平下降存在明顯不一致性[2-5]，因此有學者推測術后創面的持續滲血是導致術后Hb下降的主要原因，認為采用合適的縫合方式能有效減少術后創面持續滲血[6]。為了進一步驗證這一觀點，筆者選取本科近年來采用單純間斷分層或全層縫合后+連續縫合方法患者的資料，與采用單純間斷分層或全層縫合方法患者的資料進行比較研究，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2012-06—2013-10本科行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的患者共92例，排除嚴重全身性疾病，排除凝血功能障礙，所有患者術前Hb濃度均≥80g/L，且均為子宮體部肌瘤。所有患者術前均行陰道B超檢查明確子宮肌瘤大小、數目及位置。行宮頸細胞學及人乳頭瘤病毒（HPV）檢查排除宮頸病變。對于有陰道不規則出血或內膜增厚或B超檢查發現子宮內膜異常者，行子宮內膜活檢術排除子宮內膜病變。將92例患者分為兩組，A組46例，肌瘤剔除術后采用單純間斷分層或全層縫合方法；B組46例，肌瘤剔除術后采用單純間斷分層或全層縫合后+連續縫合方法。兩組患者年齡、孕產次、BMI、最大肌瘤直徑、肌瘤數量及位置等差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

1.2 手術方法 氣管插管全麻達成后，常規消毒，留置導尿管，鋪巾。經臍孔置入10mm套管針，建立CO2氣腹，保持氣腹壓12mmHg，置入10mm腹腔鏡，全面探查盆腹腔情況后根據子宮大小及肌瘤位置在左髂前上棘臍孔連線下1/3處置入10mm套管針作為第一操作孔，在相對應的右側髂前上棘臍孔連線下1/3處置入5mm套管針作為第二操作孔。采用頭低腳高位，探查肌瘤位置后在腹腔鏡監視下用穿刺針沿恥骨聯合上緣正中避開膀胱進針，穿透腹壁刺入子宮肌瘤周圍肌層，回抽無回血后緩慢注入稀釋至10ml的垂體后葉素6U，注射過程中注意血壓及心率變化，注射后可見子宮體變蒼白。確定肌瘤位置后在肌瘤表面最隆起的地方用鉤剪剪開深達肌瘤包膜，切口走行方向視肌瘤位置而定，應盡量保證切口走向與縫合針垂直，于包膜內剔除瘤核。隨后縫合子宮壁；B組采用縫針長度48mm的1-0薇喬線間斷分層或全層縫合后再次連續縫合，連續縫合進針點位于間斷縫合兩針距之間。A組采用相同縫針及縫線行單純間斷分層或全層縫合。縫合結束后0.9%氯化鈉溶液沖洗盆腹腔，見創面無明顯滲血后，粉碎器粉碎肌瘤后經左下腹切口取出送病理檢查。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者手術時間（切皮至腹壁皮膚縫合）、術中出血量、術后1d Hb下降幅度、術后病率（術后24h連續2次及以上間隔6h體溫＞38℃）、術后住院時間及并發癥等。

1.4 統計學處理 采用SPSS17.0統計軟件，測得計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 一般情況 A組2例因術后Hb下降輸血，2例術后24h后有發熱。B組無輸血，1例術后24h發熱。兩組術中均無臨近器官損傷、中轉開腹，導尿管均在術后24h內拔除。術后隨訪3個月均無血腫形成、肌瘤復發等。

2.2 兩組患者術中、術后情況比較 見表2。

表2 兩組患者術中、術后情況比較

由表2可見，術后1d Hb下降幅度B組明顯少于A組，而兩組術中出血、手術時間、術后病率及術后住院時間的差異均無統計學意義。

3 討論

腹腔鏡子宮肌瘤剔除術已經在臨床上廣泛開展，然而手術出血仍然是腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術的主要問題。腹腔鏡手術出血包括術中出血及術后出血。隨著手術技巧的提高及各種藥物的成熟使用，子宮肌瘤剔除術中出血已經得到有效解決。子宮肌壁的垂體后葉素注射能夠顯著收縮子宮及子宮血管使子宮發生缺血性改變，加上肌瘤同假包膜之間結構和血管分布的進一步了解[7]，通常肌瘤剔除過程中的出血僅僅幾十ml，對Hb的影響微乎其微。已有研究提到腹腔鏡下子宮肌瘤剔除手術可以僅僅用低功率的單極電刀切開表面肌肉層，而不必使用高功率的電凝[7]。而我們的腹腔鏡下子宮體部肌瘤剔除均未使用電凝，直接用鉤剪剪開肌瘤表面肌層，然后行假包膜內的肌瘤剔除，術中出血也僅僅100ml左右。大多數報道的腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術中出血量在100ml左右[2-5]，因此腹腔鏡下子宮肌瘤剔除手術的術中出血已經不是手術的主要問題。

術后Hb下降是目前腹腔鏡下子宮肌瘤剔除手術面對的主要問題之一。已有多篇文獻報道術中出血同術后Hb下降的明顯不一致性。有文獻報道了一組腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術，術中出血最多為250ml，然而術后Hb下降最高達36g/L，而且沒有提示是否出血最多的患者是Hb下降最明顯的患者[2]。考慮到子宮是血供豐富的肌性器官及腹腔鏡下縫合的限制性，可以推測術后創面的持續滲血導致的腹腔內出血是引起術后Hb下降的主要原因。

如何減少腹腔鏡術后創面的持續滲血目前研究不多。有研究提示針眼電凝止血能夠減少術后Hb的下降，但電凝縫線4s以上即可導致縫線強度的明顯下降[8]。而且廣泛的電凝也會影響子宮創口的愈合，增加子宮破裂的風險[9-10]。術后藥物的使用也可能可以減少術后Hb的下降，但是效果并不可靠。合適的縫合應該是減少術后創面持續滲血的主要手段。

腹腔鏡下縫合是腹腔鏡下子宮肌瘤剔除手術的主要難點之一。已有多位學者研究了如何在腹腔鏡肌瘤剔除術中進行簡單有效的縫合[2，11]，近來也有免打結線的使用，可以避免打結的困難及部分拉線的困難[3]。然而大多數相關報道并不能獲得良好地避免術后Hb下降的效果。對于子宮創面的縫合，通常使用的是間斷縫合及連續縫合。Nezhat等[12]等認為，間斷縫合在術中能有效的止血及使切口對合整齊從而完整修復子宮壁，而另一些學者認為連續縫合能使縫線保持適度的張力，能有效避免血腫形成，在降低術后Hb更有優勢，但在子宮切口對合上略遜于間斷縫合，且需要手術醫師和助手的良好的配合[13]。在我們中心，通常腹腔鏡下子宮肌瘤剔除手術使用間斷縫合技術，能夠快速縫合切口減少子宮創面出血，而且切口可以獲得良好的對合，然而一段時間的觀察發現使用間斷縫合的患者術后Hb下降無法達到理想程度，甚至部分患者需要輸血。子宮血管的分布通常同子宮縱軸先垂直，但是肌瘤的存在及需要根據肌瘤位置來選擇子宮切口，血管同切口線的關系比較復雜。間斷縫合有利于同切口平行血管的閉合，但是同切口垂直的血管閉合會不盡理想。因此我們考慮在間斷縫合的基礎上再加一層連續縫合，以獲得滿意的止血效果。我們的研究證實相對于單純間斷縫合，間斷加連續縫合能夠明顯減少術后Hb的下降。而且在間斷縫合的基礎上，子宮切口已經獲得了良好的對合，切口也沒有明顯的張力，連續縫合是簡單易行的，手術時間通常只有數分鐘的延長。

[1]Mohamed S.Medical Treatment of Uterine Leiomyoma[J].Reproductive Sciences,2012,19(4):339-353.

[2]Koo Y J,Song H S,Im K S,et al.Highly effective method for myoma excision and suturing in laparoscopic myomectomy[J].Surg Endosc,2011,25(7):2362.

[3]Angioli R,Plotti F,Montera R,et al.A new type of absorbable barbed suture for use in laparoscopic myomectomy[J].Int J Gynaecol Obstet,2012,117(3):220-223.

[4]Wu J,Zhang Z F,Xie Y L,et al.A novel modification of conventional laparoscopic myomectomy using manual assistance formultiple uterine myomas[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2012,164(1):74-78.

[5]Tinelli A,Malvasi A,Hudelist G,et al.Laparoscopic intracapsular myomectomy:comparison of single versus multiple fibroids removal[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2010,20(8):705-711.

[6]Kongnyuy E J,van den Broek N,Wiysonge C S.A systematic review of randomized controlled trials to reduce hemor-rhage during myomectomy for uterine fibroids[J].Int J Gynaecol Obstet, 2008,100:4-9.

[7]Tinelli A,Hurst B S,Hudelist G,et al.Laparoscopic myomectomy focusing on the myoma pseudocapsule:technical and outcome reports[J].Hum Reprod,2012,27(2):427-435.

[8]Sol E S,Hong S Y,Oh H K,et al.Can bipolar electrosurgery be performed over suture sites without compromising tensile strength of suture material during laparoscopic myomectomy[J]?J Minim Invasive Gynecol,2011,18(2):157-163.

[9]Parker W H,Einarsson J,Istre O,et al.Risk factors for uterine rupture after laparoscopic myomectomy[J].J Minim Invasive Gynecol,2010,17(5):551-554.

[10]Pistofidis G,Makrakis E,Balinakos P,et al.Report of uterine rupture cases after laparoscopic myomectomy:update of the literature[J].J Minim Invasive Gynecol,2012,19(6):762-767.

[11]Pei-Ju W,Kai-Yun W,Chien-Min H,et,al.Pierce and Push:A Simplified Method to Facilitate Laparoscopic Myomectomy[J]. Chang Gung Med J,2012,35:160-166.

[12]Nezhat C R,Siegler A M,Nezhat F R,et al.Laparoscopic Operation on the Uterus Operative Gynecologic Laparoscopy:Principles and Techniques[M].2nd ed.New York:McGraw-Hill,2000: 261-300.

[13]Reza M,Maeso S,Blasco J A,et al.Meta-analysis of observational studies on the safety and effectiveness of robotic gynecological surgery[J].Br J Surg,2010,97(12):1772-1783.

2014-01-17）

（本文編輯：沈昱平）

310014 杭州，浙江省人民醫院婦科

趙小峰，E-mail：zjsrmyyfk@163.com