乳腺癌肌間淋巴結轉移高危因素分析

謝小紅 顧錫冬 趙虹

乳腺癌肌間淋巴結轉移高危因素分析

謝小紅 顧錫冬 趙虹

目的 探討乳腺癌肌間淋巴結（IPN）轉移的高危因素。方法 收集行乳腺癌改良根治術的782例患者（均行IPN切除）的資料，選擇年齡、腫瘤位置、腫瘤大小、腋窩淋巴結轉移、脈管（血管、淋巴管）侵犯、病理類型、分子分型、Ki-67共8個乳腺癌內乳淋巴結轉移可能相關的因素，分析不同情況下IPN轉移的高危因素。結果 全組患者IPN檢出率21．0%，轉移率6．9%；單因素分析顯示，IPN的轉移與腫瘤大小、腋窩淋巴結轉移數目、脈管（血管、淋巴管）侵犯、病理類型、Ki-67明顯相關（P＜0．05）,而與年齡、腫瘤位置及分子分型無明顯關系（P＞0．05）。logistic多因素回歸分析顯示，僅腋窩淋巴結轉移和脈管侵犯是IPN轉移的獨立高危因素（均P＜0．01），其中腋窩淋巴轉移是最重要的危險因素。結論 腫瘤大小、腋窩淋巴結轉移、脈管（血管、淋巴管）侵犯、病理類型、Ki-67是乳腺癌IPN轉移的危險因素，腋窩淋巴結轉移及脈管侵犯與否是影響IPN轉移的獨立高危因素。

乳腺癌 IPN 高危因素

肌間淋巴結（interpectora1 1ymph nodes，IPN）位于胸大、小肌之間的肋緣筋膜下方，沿胸肩峰動脈胸肌支及胸外側神經排列，主要引流胸大、小肌及乳腺后部的淋巴回流，輸出淋巴管注入腋窩尖群淋巴結[1]，故多數文獻將其歸為腋窩淋巴結。乳腺癌改良根治術過程中是否需常規進行IPN清掃目前尚存爭議，因此分析其轉移相關危險因素來預測轉移風險，將有助于初步估計乳腺癌患者IPN轉移情況，從而指導手術方式選擇、術后輔助治療及預后判斷。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2005-01—2013-05在我院行乳腺癌改良根治術且均行IPN切除的女性單側乳腺癌患者782例，年齡29～76（46.8±13.1）歲。其中左側401例，右側381例；術前均未接受化療、放療和內分泌治療。164例檢出IPN（每例1～5個），檢出率為21.0%（164/782），其中54例IPN有轉移，IPN轉移率為6.9%（54/782）。

1.2 方法 選取8個與乳腺癌IPN轉移相關性可能較大的因素，按下述括號內標準進行分層分析：年齡（＜35歲、35～50歲、＞50歲），腫瘤位置（外上、外下、內上、內下、中央區），腫瘤大小（直徑＜2.0cm、2.0～5.0cm、＞5.0cm），腋窩淋巴結轉移數目（0、1～3、4～6、≥7個），脈管（血管、淋巴管）侵犯（有、無）、病理類型（浸潤性導管癌、浸潤性小葉癌、黏液癌、髓樣癌、其他），分子分型（1umina1 A型、1umina1 B型、Her-2陽性型、三陰性型），Ki-67（＜14%、≥14%）。其中腋窩淋巴結轉移數目、脈管侵犯及病理類型情況參考術后常規石蠟切片病理檢查結果，分子分型及Ki-67抗原表達情況采用免疫組織化學法檢測。

1.3 統計學處理 采用SPSS19.0統計軟件，采用χ2檢驗對8個可能影響內乳淋巴結轉移因素逐個進行單因素分析，篩選出有意義的因素納入1ogistic回歸模型進行多因素分析。

2 結果

2.1 IPN轉移相關因素單因素分析 見表1。

由表1可見，IPN的轉移與腫瘤大小、腋窩淋巴結轉移數目、脈管（血管、淋巴管）侵犯、病理類型、Ki-67明顯相關（P＜0.05）,而與年齡、腫瘤位置及分子分型無明顯關系（P＞0.05）。腫瘤直徑＞2cm是IPN轉移的危險因素；腋窩淋巴結轉移分別在0、1～6、≥7個水平時IPN轉移率依次增高；浸潤性導管癌及浸潤性小葉癌為IPN轉移的危險因素；Ki-67≥14%是IPN轉移的危險因素。

2.2 乳腺癌IPN轉移多因素回歸分析 將單因素分析中有意義的相關因素（腫瘤大小、腋窩淋巴結轉移、脈管侵犯、病理類型、Ki-67）帶入Logistic回歸模型進行多因素回歸分析（見表2），結果顯示僅腋窩淋巴結轉移和脈管侵犯是IPN轉移的獨立高危因素，其中腋窩淋巴轉移是最重要的危險因素。

3 討論

Grossman于1896年首先報道了在尸檢中發現IPN的存在,繼而德國病理學家Rotter于1899年報道在他研究的病例中超過一半發現IPN[2]，此后IPN被重視，并亦稱為Rotter淋巴結。目前多數文獻將其歸為腋淋巴結，但因其解剖部位并非位于腋窩，故也有建議應將其單列[2]。國內外文獻報道乳腺癌患者IPN檢出率及陽性率分別為21.1%～25.9%及5.9%～9.9%[3-5]，本組病例IPN檢出率21.0%，轉移率6.9%，與既往文獻基本相符。

由于IPN在乳腺癌患者中發生轉移的比例遠較腋窩淋巴結低，所以IPN清掃在乳腺癌改良根治術中并不像腋窩淋巴結清掃那樣作為常規，因此這里就成為腫瘤通過淋巴途徑進行轉移而致癌細胞殘留的潛在危險部位。Vrdo1jak等[6]發現，多達1/5的乳腺癌患者出院時存在IPN轉移而未被發現，故其建議IPN應在手術中被常規清掃。本資料顯示，檢出IPN的患者中發生轉移者達到近1/3（33%），提示未行IPN清掃的乳腺癌患者存在較高腫瘤殘留風險。一項長達20年的生存研究顯示，IPN轉移是乳腺癌的獨立預后因素，并且推薦IPN轉移在TNM分期中定義為N3[7]。IPN不僅可為乳腺癌術后復發的最初部位，而且此處復發后患者平均生存時間僅為1.8年[8]。并有研究顯示IPN轉移可以發生于早期乳腺癌患者[9]。所以IPN轉移情況對乳腺癌患者的預后存在重要意義，其轉移規律應引起充分的重視。

表1 IPN轉移相關因素單因素分析[例（%）]

表2 IPN轉移多因素回歸分析

與既往報道不同[6,10]，本研究顯示患者年齡、腫瘤發生部位、分子分型并非IPN轉移的相關危險因素，而腫瘤直徑、脈管侵犯、病理類型、Ki-67、腋窩淋巴結轉移情況在IPN轉移率方面差異均有統計學意義。進一步行組間比較提示腫瘤直徑2～5cm及＞5cm組間、浸潤性導管癌與浸潤性小葉癌間均沒有統計學差異，而腋窩淋巴結轉移數為0、1～6及≥7個三個水平時IPN轉移率依次升高。提示腫瘤直徑＞2cm、存在脈管侵犯、病理類型為浸潤性導管癌及浸潤性小葉癌、腋窩淋巴結轉移數目均為IPN轉移的危險因素。其中腋窩淋巴結轉移數目和脈管侵犯是發生乳腺癌轉移的獨立高危因素，與IPN轉移尤為密切，可單獨用于術前評估是否發生IPN轉移。目前，隨著超聲引導下經皮粗針穿刺技術及Mammotome活檢技術的成熟以及臨床應用的普及，使得乳腺腫瘤脈管侵犯情況可列為常規術前評估的內容。而彩色多普勒超聲及超聲造影技術有助于術前乳腺癌腋窩淋巴結轉移的診斷[11-12]，與查體評估相比，因其高準確率和低誤診率，使其具有較高的臨床應用價值[13]。這預示著乳腺癌腋窩淋巴結轉移數目和脈管侵犯對術前評估是否發生IPN轉移具有重要的臨床意義。

綜上所述，考慮到IPN清掃并不引起患者額外的損傷[14-15]，在乳腺癌改良根治術中，選擇性對IPN轉移高危患者行IPN切除是必要的。應對已明確存在及高度懷疑腋窩淋巴結轉移及脈管侵犯的患者常規行IPN清除。

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Risk factors of interpectoral lymph node metastasis in breast cancer patients

ObjectiveTo assess the risk factors of interpectoral lymph nodes metastasis in breast cancer patients．Methods The clinical data of 782 breast cancer patients,who underwent modified radical mastectomy with interpectoral lymph nodes removed,were analyzed retrospectively．Eight individual variables,including age,tumor site,tumor size,axillary node metastasis status,vascular invasion,pathological type,molecular classification and Ki-67 expression were selected for investigating high risk factors of interpectoral lymph node metastasis．Results The detection rate and metastasis rate of interpectoral lymph nodes were 21．0%and 6．9%,respectively．Univariate analysis showed that patient age,tumor site,molecular classification were not significantly correlated with metastasis of interpectoral lymph nodes in breast cancer(P＞0．05)．Tumor size,axillary nodes metastasis status,vascular invasion,pathological type and Ki-67 expression were positively associated with metastasis of interpectoral lymph nodes(P＜0．05)．Multivariate logistic regression showed that vascular invasion and axillary nodes metastasis were independent risk factors for interpectoral lymph node metastasis in breast cancer(P＜0．01)．Conclusion The tumor size, axillary nodes metastasis status,vascular invasion,pathological type and Ki-67 are among the risk factors of interpectoral lymph nodes metastasis in breast cancer,however,only the vascular invasion and axillary nodes metastasis are independent risk factors．

Breast cancerInterpectoral lymph nodes High risk factors

2013-12-09）

（本文編輯：歐陽卿）

310006 杭州，浙江省中醫院乳腺科