顯微鏡下與傳統(tǒng)開放手術(shù)治療精索靜脈曲張療效對比分析

李林錦 朱建龍 鮑文朔 陳大可 翁志梁

顯微鏡下與傳統(tǒng)開放手術(shù)治療精索靜脈曲張療效對比分析

李林錦 朱建龍 鮑文朔 陳大可 翁志梁

精索靜脈曲張是臨床上常見的一種男性泌尿外科疾病，好發(fā)于青壯年男性，病情嚴(yán)重者可影響精液質(zhì)量，導(dǎo)致患者出現(xiàn)不育癥。研究表明，精索靜脈曲張?jiān)诮】的行灾邪l(fā)病率為15%～20%，在不育男性中發(fā)病率為25%～40%[1]，精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)后可明顯改善精子質(zhì)量，術(shù)后自然懷孕率亦明顯提高[2]。臨床上對合并不育、精液異常及癥狀明顯的原發(fā)性精索靜脈曲張患者，一般主張手術(shù)治療[3]。目前，手術(shù)方式主要包括傳統(tǒng)經(jīng)腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)（即Pa1omo術(shù)式）、顯微技術(shù)腹股溝途徑及腹腔鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)等。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)已成為治療精索靜脈曲張的最熱門術(shù)式之一。本文旨在比較顯微鏡下精索靜脈低位結(jié)扎術(shù)與傳統(tǒng)Pa1omo術(shù)的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2010-03—2012-03溫州市人民醫(yī)院收治的Ⅱ度以上原發(fā)性精索靜脈曲張患者98例。其中采用顯微鏡下精索靜脈低位結(jié)扎術(shù)組46例（顯微鏡組），年齡18～49（28±1.27）歲；單側(cè)34例，雙側(cè)12例；曲張Ⅱ度26例，Ⅲ度20例。采用傳統(tǒng)Pa1omo術(shù)式52例（Pa1omo組），年齡20～52（30±1.13）歲；單側(cè)35例，雙側(cè)17例；曲張Ⅱ度33例，Ⅲ度19例。兩組患者年齡、患病部位及曲張程度的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 顯微鏡組 持續(xù)硬膜外麻醉或局部神經(jīng)阻滯麻醉后平臥位，在患側(cè)腹股溝外環(huán)口下方1cm處作橫行或斜行切口，長1.5cm。逐層切開皮膚、皮下及淺筋膜，顯露精索，拉鉤牽出精索并固定，鈍性分開提睪肌找到輸精管給予保護(hù)。打開精索外、內(nèi)筋膜，在雙人雙目放大10倍視野下解剖血管束，保護(hù)睪丸動脈、淋巴管和神經(jīng)，將分辨出靜脈分別結(jié)扎，仔細(xì)止血，如遇明顯曲張的精索外靜脈，一并結(jié)扎。囑患者行Va1sa1va試驗(yàn)，注意觀察曲張靜脈改變，防止漏扎靜脈分支，關(guān)閉切口。如為雙側(cè)，同法處理對側(cè)。不留置引流，術(shù)后臥床休息1d。

1.2.2 Pa1omo組 持續(xù)硬膜外麻醉后平臥位，取患側(cè)下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)處斜切口，長約3cm，順纖維方向切開腹外斜肌腱膜，止血鉗鈍性分開腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，切開膜橫筋膜。將腹膜推向內(nèi)側(cè)，在膜腹后、腰大肌前找到精索，銳性分離精索內(nèi)筋膜，游離并保護(hù)輸精管，分離出精索血管束，集束結(jié)扎切斷。縫合切口，不留置引流，術(shù)后臥床休息1d。

1.3 觀察指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及住院費(fèi)用。術(shù)后1周及6、12個月隨訪。對比兩組患者術(shù)后陰囊水腫、睪丸附睪炎、睪丸萎縮（B超示術(shù)后睪丸體積較術(shù)前小3m1以上為萎縮）及復(fù)發(fā)[B超示術(shù)后平靜呼吸時精索靜脈內(nèi)徑≥2mm和（或）Va1sa1va試驗(yàn)內(nèi)徑≥3mm為復(fù)發(fā)]等近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況。評價兩組患者術(shù)后6個月精液質(zhì)量改善情況：精子數(shù)提高＞10×106m1，精子活力提高＞5%，精子密度提高＞20%，a、b級精子百分比升高＞5%，認(rèn)為精液質(zhì)量提高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間及組內(nèi)比較均采用t檢驗(yàn)，組間計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及住院費(fèi)用的比較 顯微鏡組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及住院費(fèi)用分別為（49.42±2.95）min、（3.11±0.45）d、（2 648±216）元，Pa1omo組分別為（28.65±3.76）min、（2.25±0.86）d、（1 894±187）元，兩組患者手術(shù)時間及住院費(fèi)用的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較 顯微鏡組術(shù)后陰囊水腫2例、睪丸附睪炎1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.52%；Pa1omo組術(shù)后陰囊水腫8例、睪丸附睪炎6例、睪丸萎縮2例，并發(fā)癥發(fā)生率為30.77%；顯微鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于Pa1omo組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。術(shù)后6個月，顯微鏡組復(fù)發(fā)1例（2.17%），Pa1omo組復(fù)發(fā)7例（13.46%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.3 兩組患者手術(shù)前后精液質(zhì)量的比較 見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后精液質(zhì)量的比較

由表1可見，兩組患者術(shù)前精液質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），術(shù)后顯微鏡組精子總數(shù)、密度計(jì)活力稍高于Pa1omo組，但差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

3 討論

精索靜脈曲張是指精索靜脈回流受阻或瓣膜功能失去作用導(dǎo)致反流引起血液瘀滯，從而使得精索靜脈蔓狀靜脈叢發(fā)生擴(kuò)張、伸長、迂曲等改變。其好發(fā)于20～30歲男性，可導(dǎo)致睪丸局部溫度升高和營養(yǎng)供應(yīng)缺乏，影響精子生成并引起不育[4]。其治療目的在于阻斷靜脈反流，去除局部血液瘀積的不良微環(huán)境，改善患者的睪丸和生精功能從而提高致孕率。

手術(shù)是治療精索靜脈曲張最有效的方法，術(shù)式包括低位/外環(huán)下腹股溝內(nèi)、Pa1omo術(shù)式和腹膜后保留動脈的高位結(jié)扎（改良pa1omo術(shù)式）、腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)、顯微鏡下精索高位/低位結(jié)扎術(shù)以及多種精索內(nèi)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)等[5]。這些術(shù)式在提高患者致孕率方面效果相當(dāng)，均能達(dá)到冶療目的。因此目前的研究主要著眼于何種術(shù)式對術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)、患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)因素影響最小。與開放手術(shù)相比，腹腔鏡下精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)具有療效好、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)[6]。但腹腔鏡手術(shù)所需麻醉及器械費(fèi)用高昂，限制了其在基層醫(yī)院的推廣應(yīng)用。近年來，越來越多學(xué)者認(rèn)為，顯微鏡手術(shù)在改善精液質(zhì)量和預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)、微創(chuàng)傷性和快速恢復(fù)、醫(yī)療費(fèi)用等方面均優(yōu)于腹腔鏡手術(shù)，是治療精索靜脈曲張的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。對于術(shù)后需要高體能訓(xùn)練的特殊人群，采用顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)相對于常規(guī)P1o1mo手術(shù)亦能明顯降低術(shù)后陰囊水腫、睪丸疼痛、睪丸萎縮的發(fā)生率[8]。

本資料顯微鏡組筆者選用外環(huán)口下方切口，多數(shù)情況下剪開血管束鞘膜即可見到明顯搏動的動脈；也可以準(zhǔn)確辨認(rèn)精索淋巴管。切開切口和分離精索時均在直視下進(jìn)行，僅在辨認(rèn)血管時才使用顯微鏡。傳統(tǒng)Pa1omo術(shù)較顯微鏡組術(shù)中時間明顯縮短，這可能與手術(shù)熟練程度有關(guān)；而術(shù)后顯微鏡組陰囊水腫、睪丸附睪炎等并發(fā)癥發(fā)生率更低，更不易復(fù)發(fā)，可能與顯微鏡下避開精索淋巴管，更清晰辨認(rèn)相關(guān)血管解剖有關(guān)。術(shù)后6個月兩組患者精液質(zhì)量都較術(shù)前提高，精子活力改善更明顯，也證明精索靜脈曲張長期血流瘀積，可影響精子質(zhì)量，去除因素后，可逐漸改善，但兩種術(shù)式未見明顯差異。

綜上所述，對于精索靜脈曲張患者，采用顯微鏡下精索內(nèi)靜脈低位結(jié)扎術(shù)式能有效保護(hù)睪丸動脈和淋巴管，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低；但其住院費(fèi)用較高，手術(shù)時間較長，尚未在基層醫(yī)院普及。精索靜脈曲張患者可根據(jù)自身?xiàng)l件及醫(yī)院情況選擇手術(shù)方式。

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2013-06-03）

（本文編輯：歐陽卿）

325000 溫州市人民醫(yī)院泌尿外科（李林錦、朱建龍、鮑文朔、陳大可）；溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科（翁志梁）