肺毛霉菌病2例診治分析

黃志輝 朱立穎

肺毛霉菌病2例診治分析

黃志輝 朱立穎

毛霉菌是一種條件致病菌，廣泛存在于自然界中，亦可在正常人口腔和鼻咽部生存。在免疫功能健全的人群中，毛霉菌感染罕見[1]，但在機(jī)體抵抗力下降或菌群失調(diào)時(shí)可以通過吸人孢子、血運(yùn)途徑等致病。近年來，我院收治肺毛霉菌病患者2例，現(xiàn)作一回顧性分析，報(bào)道如下。

1 臨床資料

例1 患者男，23歲。因“右側(cè)胸背部疼痛、咳嗽1個(gè)月”于2012年6月27日入我院。既往體健。患者1個(gè)月前勞累后突發(fā)右側(cè)胸背部疼痛，咳白色粘痰少許，無發(fā)熱、畏寒，無盜汗、消瘦。查體：體溫36.8℃，雙肺呼吸音稍粗，右上肺呼吸音偏低。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.8×109/L，中性粒細(xì)胞44.9%，嗜酸性粒細(xì)胞12.3%，超敏C反應(yīng)蛋白（h-CRP）12.60mg/L。血沉、腫瘤標(biāo)記物及ANA、ANCA均未見異常。肺部CT檢查：右上肺實(shí)變，占位考慮，縱隔淋巴結(jié)腫大。纖維支氣管鏡檢查：右上葉前段支氣管新生物，病理提示黏膜慢性炎伴壞死滲出，未見腫瘤細(xì)胞。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺檢查病理提示：大量凝固性壞死組織。予以美洛西林、莫西沙星針抗感染治療，患者胸痛消失，仍咳嗽。再次行支氣管鏡檢查：右上葉支氣管前段開口亞支開口見新生物堵塞（圖1a）。病理檢查示黏膜慢性炎伴糜爛及肉芽組織增生（圖1b），內(nèi)有可疑真菌感染，真菌特染：六胺銀（+），PAS（+），粘卡（-），形態(tài)符合毛霉菌。予以兩性霉素B 5mg 1次/d靜脈滴注抗感染，并逐漸加量至30mg 1次/d。1周后患者出現(xiàn)少許咯血，胸痛再次加重且有發(fā)熱，加用止血?jiǎng)┲寡Ч患选?012年7月25日復(fù)查肺部CT提示肺部病灶無吸收并有小空洞出現(xiàn)，右側(cè)胸腔少量積液（圖1c）。胸外科會(huì)診后在全麻下行右肺上葉切除術(shù)。術(shù)后繼續(xù)兩性霉素B 20mg 1次/d靜脈滴注抗真菌治療，并使用小劑量地塞米松減輕藥物不良反應(yīng)。治療1周后予以出院。

例2 患者 男，40歲。因“乙肝肝硬化、慢性肝功能衰竭”于2010年1月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院行肝移植術(shù)。術(shù)后口服他克莫司+驍悉+醋酸潑尼松方案抗排異，恩替卡韋抗病毒治療。2010年8月15日因“咳嗽、腹痛、發(fā)熱10d”入我院。查體：神志清楚，體溫39.0℃，呼吸23次/min，慢性肝病面容，雙下肺呼吸音減低，全腹膨隆，壓痛陽性，移動(dòng)性濁音陽性。血常規(guī)：白細(xì)胞9.8×109/L，中性粒細(xì)胞92.1%，血紅蛋白71g/L，h-CRP 84.7mg/L。胸部CT檢查示兩下肺斑片狀陰影，雙側(cè)胸腔積液（圖1d）。全腹增強(qiáng)CT檢查示肝移植術(shù)后改變，脾腫大伴脾內(nèi)廣泛梗塞灶，腹腔大量積液。給予亞胺培南+伏立康唑抗感染及護(hù)肝、輸白蛋白等治療5d無好轉(zhuǎn)，痰液及腹水培養(yǎng)報(bào)告均提示毛霉菌，改為兩性霉素B靜脈滴注治療。患者病情進(jìn)行性惡化，1周后死亡。

2 討論

肺毛霉菌病約占毛霉菌病的25%，僅次于鼻腦型，病死率高達(dá)50%以上[2]。其好發(fā)于有基礎(chǔ)疾病和免疫功能低下的患者，常見于糖尿病或合并酮癥酸中毒、接受實(shí)體器官或骨髓移植、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、中性粒細(xì)胞減少等人群[3]。值得注意的是，本文例1患者并無任何基礎(chǔ)疾病，提示在診治正常人群難治性肺炎時(shí)，亦需注意排除毛霉菌肺炎可能；例2患者有肝移植、使用免疫抑制劑基礎(chǔ)，毛霉菌感染累及肺部、腹腔，屬于混合-播散型，且最后死亡，與既往文獻(xiàn)報(bào)道播散型多病情危重病死率高一致。

肺毛霉菌病一般進(jìn)展快，亦有亞急性起病，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，最常見的表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、胸痛、呼吸困難，因容易侵襲血管常導(dǎo)致咯血[4]。其影像學(xué)表現(xiàn)包括浸潤(rùn)、滲出、實(shí)變、空洞和結(jié)節(jié)等[5]，同樣缺乏特異性，與其他的侵襲性肺部真菌感染很難鑒別。本文例1患者為亞急性起病，影像學(xué)以實(shí)變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，支氣管鏡下表現(xiàn)為腔內(nèi)新生物，極易誤診為腫瘤，臨床應(yīng)予以警惕。

肺毛霉菌病死率高的一個(gè)原因是早期診斷困難，目前診斷的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是活組織檢查發(fā)現(xiàn)特征性菌絲和病理改變，最主要的方法是支氣管鏡活檢或經(jīng)皮肺穿刺、開胸檢查[6]。痰液直接涂片、培養(yǎng)亦是一種比較簡(jiǎn)便的初步診斷方法，但敏感性不高易產(chǎn)生假陽性。例2患者的診斷過程提示，當(dāng)同一患者不同標(biāo)本來源同時(shí)檢出毛霉菌或同一標(biāo)本多次培養(yǎng)出毛霉菌時(shí)，結(jié)合免疫缺陷病史及臨床表現(xiàn)，仍有重要診斷價(jià)值。例1患者在首次支氣管鏡鏡檢及肺穿刺檢查均未確診，提示肺毛霉菌確診確實(shí)非常不易，必要時(shí)多次行支氣管鏡活檢及肺泡灌洗可提高陽性率。

肺毛霉菌病治療成功的關(guān)鍵在于去除危險(xiǎn)因素和早期應(yīng)用抗真菌藥物。兩性霉素及其脂質(zhì)體是目前公認(rèn)的治療毛霉菌肺病的首選藥物[7]，對(duì)于兩性霉素B治療無效的患者可口服泊沙康唑，但因毛霉菌有血管阻塞、組織壞死的病理特性，單用藥物往往效果不佳，現(xiàn)多主張手術(shù)切除病灶聯(lián)合藥物治療，可以明顯提高治愈率[8]。

總之，毛霉菌肺病是一種罕見但致死率又很高、臨床不易確診的疾病，臨床上應(yīng)提高對(duì)肺毛霉菌病的認(rèn)識(shí)，對(duì)難治性肺炎尤其合并基礎(chǔ)疾病者尤其要警惕注意鑒別，做到早診斷、早治療。

圖1 肺毛霉菌病氣管鏡、病理及肺部影像（a：支氣管鏡檢查提示右上葉支氣管前段開口亞支開口見新生物堵塞；b：病理示黏膜慢性炎伴糜爛及肉芽組織增生；c：右上肺實(shí)變伴空洞形成；d：肺部CT提示兩肺斑片狀滲出、實(shí)變，邊界不清，可見支氣管充氣征，兩側(cè)胸腔積液）

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[7]LI Wenfang,HE Chao,LIU Xuefeng．et a1．A diagnosis neglected for 6 years:report of a misdiagnosed case ofpulmonary mucormycosis and review of the literature[J]．Chin Med J(Engl),2010,123(17): 2480-2482．

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2014-02-13）

（本文編輯：歐陽卿）

313300 安吉縣人民醫(yī)院呼吸科