右美托咪啶在高血壓腦出血患者術后鎮靜鎮痛中的應用

胡益嵐 湯崇輝 方戰艦 周江文

●藥物與臨床

右美托咪啶在高血壓腦出血患者術后鎮靜鎮痛中的應用

胡益嵐 湯崇輝 方戰艦 周江文

高血壓腦出血（Hypertensive intracerebra1 hemorrhage，HICH）患者術后疼痛、躁動、血壓波動大是造成術后顱內壓增高的常見原因，常導致患者預后不佳[1]。右美托咪啶是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，鎮靜、鎮痛效果較好，且無呼吸抑制作用。近年來，我院將右美托咪啶用于HICH患者術后的鎮靜和鎮痛，取得良好效果，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2010-01—2012-06我院收治的HICH患者70例。入選標準:（1）根據《中國腦血管病防治指南》的臨床診斷標準并經顱腦CT證實為高血壓腦出血；（2）患者的GCS評分≥5分；（3）初次CT示幕上血腫≥30m1；（4）患者年齡＞30歲。排除標準：（1）有明確證據顯示出血是由于腦動脈瘤、動靜脈畸形、腦外傷或腫瘤卒中所引起出血；（2）幕下腦出血或有腦室鑄形；（3）腦疝晚期，雙側瞳孔散大，去腦強直者；（4）伴有嚴重的原發疾病或智力障礙；（5）排除術后再次大面積出血，行二次開顱手術患者。其中術后應用右美托咪啶35例（觀察組），男22例，女13例，年齡40～80（62.3± 9.7）歲；術前格拉斯哥昏迷評分（GCS）5～14（7.7±2.4）分。術后未用右美托咪啶35例（對照組），男20例，女15例，年齡42～79（63.8±10.2）歲；術前GCS 5～14（7.9± 2.5）分。兩組患者性別、年齡及術前GCS的差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 手術方法 患者均常規行額顳皮瓣開顱血腫清除術加去骨瓣減壓術，術后硬膜下置顱內壓監護儀探頭（強生公司codman顱內壓監護儀），行持續顱內壓（ICP）監測。術后常規予控制血壓、脫水降顱內壓、預防感染、支持等治療。

1.3 給藥方案 觀察組在手術結束后予靜脈輸注右美托咪啶（濟南誠匯雙達制藥公司產品）0.7μg/kg，并用微泵靜脈輸注右美托咪啶0.3μg/（kg·h），持續72h。對照組用微泵靜脈輸注安定0.1mg（/kg·h），根據鎮靜效果調整劑量，持續72h，其他治療同觀察組。

1.4 觀察指標 在手術結束后即刻（T0）、術后6h（T1）、24h（T2）、72h（T3）采集外周靜脈血樣3m1，3 500r/min離心10min，取上清液存放于-80℃冰箱中，采用ELISA法測定血清IL-1β水平(試劑盒購自杭州聯科生物有限公司)。記錄T0、T1、T2、T3時刻的Ramsay鎮靜評分及相應平均動脈壓（MAP）和ICP值；術后6個月采用格拉斯哥預后量表評分進行臨床療效分級。

1.5 Ramsay鎮靜評分標準 觀察患者躁動程度及鎮靜效果,分數與對應具體臨床癥狀如下：1分，患者煩躁、不安靜；2分，患者清醒，安靜合作；3分，嗜睡，但能聽從指令；4分，淺睡眠，但可迅速喚醒；5分，睡眠狀態，呼叫反應遲鈍；6分，深睡眠狀態，呼叫無反應。其中1分為鎮靜無效，2～4分為鎮靜效果滿意，5～6分為鎮靜過度。

1.6 手術預后評估 術后6個月按日常生活能力（ADL）分級法評定：完全恢復日常生活自理1分，部分恢復或可獨立生活2分，需人幫助扶拐可走3分，臥床但保持意識4分，植物生存或死亡5分。

1.7 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件，計量資料均用表示，組間比較采用t檢驗計數資料組間比較采用秩和檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者不同時點血清IL-1β水平的比較 見表1。

表1 兩組患者不同時點血清IL-1β水平的比較（pg/ml）

由表1可見，觀察組T2、T3時刻的血清IL-1β水平均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.01）。2.2 兩組患者不同時點Ramsay鎮靜評分的比較 見表2。

表2 兩組患者不同時點Ramsay鎮靜評分的比較（分）

由表2可見，觀察組T1、T2、T3時刻術后即刻Ramsay鎮靜評分均顯著高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.01）。

2.3 兩組患者不同時點MAP的比較 見表3。

表3 兩組患者不同時點MAP的比較（mmHg）

由表3可見，觀察組各時點MAP均低于對照組，其中T1、T2、T3時刻顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.01）。

2.4 兩組患者不同時點ICP值的比較 見表4。

表4 兩組患者不同時點ICP值的比較（cmH2O）

由表4可見，觀察組T2、T3時刻ICP值均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

2.5 兩組患者預后比較 術后6個月回訪，觀察組中完全恢復日常生活自理者8例，部分恢復或可獨立生活者10例，需人幫助扶拐可走者10例，臥床但保持意識者5例，植物生存或死亡者2例；對照組中完全恢復日常生活自理者4例，部分恢復或可獨立生活者6例，需人幫助扶拐可走11者例，臥床但保持意識者8例，植物生存或死亡者6例。觀察組預后明顯優于對照組，差異有統計學意義（U=430.0，P＜0.05）。

3 討論

HICH是具有高發病率、高致殘率、高病死率的急性腦血管疾病。近年來，隨著外科開顱血腫清除術的廣泛開展，患者的生存率和生存質量得到提高，預后得到改善[2]。盡管如此，HICH患者的預后仍較差，重殘者高達30%以上[3]。

已有的研究表明，多數中樞神經系統疾病的發生、發展與細胞因子有關，目前認為與腦水腫關系最密切的細胞因子主要是IL-1β[4]。IL-1β是炎癥反應中的一個共同因子，其主要作用是參與T和B淋巴細胞的增殖和分化，參與炎癥反應。它又是多形核白細胞的直接和間接化學趨化劑，在誘導黏附分子中起重要作用。IL-1β是水溶性多肽介質，正常情況下不能通過血腦屏障（BBB），當顱腦損傷或腦血管意外時可能通過BBB缺損區進入腦內，直接或間接作用于神經細胞和神經膠質細胞，誘發神經細胞和膠質細胞表達更多的細胞因子及細胞因子受體，引起細胞腫脹和變性，繼而釋放各種神經毒性因子加重BBB和細胞膜損傷，產生和加重血管源性及細胞毒性腦水腫[5]。

HICH患者術后疼痛、躁動、血壓波動大是造成患者術后顱內壓增高的常見原因，顱內壓的升高，容易引發腦血流動力學發生明顯異常，腦局部供血不足，最終導致腦部缺血，往往造成不良后果[6]。如能在患者術后給予適當的鎮靜劑，不僅減輕了患者的痛苦，減少患者的不良應激，也方便醫務人員的觀察和治療，從而有利于提高救治的成功率[7]。右美托咪定作為近年來一種新型高效的選擇性α2腎上腺素受體激動藥，靜脈用藥起效較快，能夠作用于藍斑和脊髓內的突觸前膜和突觸后膜上的α2腎上腺素能受體，抑制相應遞質的釋放以達到抑制腎上腺能神經元興奮的效果，從而通過內源性促睡眠機制產生鎮靜和抗焦慮作用[8]。同時，它還能通過選擇性地對脊髓后角神經元上的α2腎上腺素受體的作用，抑制P物質的釋放和疼痛信號向大腦皮層的傳播，從而產生鎮痛作用[9]。

本研究結果表明，在高血壓腦出血術后應用右美托咪啶鎮靜、鎮痛作用良好，Ramsay鎮靜評分明顯優于未使用者，右美托咪啶組患者ICP值和MAP均低于未使用者；高血壓腦出血患者術后血清IL-1β水平明顯升高，使用右美托咪啶時血清IL-1β水平明顯降低。均提示右美托咪啶能夠在高血壓腦出血患者中起到良好的鎮靜、鎮痛作用，可以穩定血壓，減少術后應激，并通過降低顱腦損傷患者IL-1β水平，抑制炎性反應，從而減輕腦水腫，降低ICP，改善患者預后。

[1]Zhou H,Zhang Y,Liu L,et al．Minimally invasive stereotactic puncture and thrombolysis therapy improves long-term outcome after acute intracerebral hemorrhage[J]．J Neurol,2011,258(4): 661-669．[2]Kirkman M A,Mahattanakul W,Gregson B A,et al．The effect of the results of the STICH trial on the management of spontaneous supratentorial intracerebral haemorrhage in Newcastle[J]．Br J Neurosurg,2008,22(6):739-747．

[3]王忠誠．神經外科學[M]．2版．武漢:湖北科學科技出版社,2005:868-870．

[4]Rigor R R,Beard R S Jr,Litovka O P,et al．Interleukin-1β-induced barrier dysfunction is signaled through PKC-θ in human brain microvascular endothelium[J]．Physiol Cell Physiol,2012,302 (10):1513-1522．

[5]Sozen T,Tsuchiyama R,Hasegawa Y,et al．Role of interleukin-1beta in early brain injury after subarachnoid hemorrhage in mice[J]．Stroke,2009,40(7):2519-2525．

[6]王麗萍,陳國忠．右美托咪啶與異丙酚鎮靜下允許性高碳酸血癥患者顱內壓及腦氧代謝的比較[J]．中華麻醉學雜志,201l,31(4):397-400．

[7]Shehabi Y,Grant P,Wolfenden H,et al．Prevalence of delirium with dexmedetomidine compared with morphine based therapy after cardiac surgery,a randomized controlled trial[J]．Anesthesiology, 2009,111(5):1075-1084．

[8]張瑤．ICU病房中右美托咪定鎮靜使用劑量的探討[J]．牡丹江醫學院學報,2011,32(2):52-54．

[9]張寰波,魏蔚,鄭宏宇．顱腦外傷合并視神經損傷的臨床分析[J]．中國現代醫生,2009,47(33):21-22．

2013-10-28）

（本文編輯：歐陽卿）

315300 慈溪市人民醫院神經外科