連續性腎臟替代治療尿毒癥腦病的護理＊

羅紀聰，袁發煥，梁莉（第三軍醫大學新橋醫院腎內科，重慶 400037）

尿毒癥腦病（UE）也稱腎性腦病，是慢性腎功能衰竭患者的嚴重并發癥之一，主要由尿毒癥引起中樞神經系統損傷，而產生的一系列神經、精神癥狀。UE 多出現在透析治療前，具有發病隱匿、病情危重、病死率高的特點，是腎內科的危急重癥。本院收治的40例UE 患者經連續性腎臟替代治療（CRRT），療效滿意，現將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析本院2009年8月至2013年8月收治的UE 患者40例，其中男19例，女21例；年齡14～72歲，平均40.05歲。均有慢性腎病史，其中慢性腎小球腎炎14例，慢性腎盂腎炎6例，高血壓腎病5例，糖尿病腎病5例，狼瘡性腎炎4例，藥物性腎損害3例，多囊腎2例，梗阻性腎病1例。規律性血液透析（每周3次）24例，不規律性血液透析13例，未行血液透析3例。

1.2 納入與排除標準納入標準［1］：（1）患者確診為尿毒癥；（2）患者血液生化指標無顯著改變或突然加重；（3）患者有明顯的神經、精神癥狀，主要表現為早期的疲勞、乏力、記憶力減退、性格改變等，隨著病情發展，患者可出現昏迷、肌肉痙攣、抽搐等癥狀；（4）排除其他引起神經、精神癥狀的可能。排除有藥物中毒及精神疾病患者。患者均對本研究簽署知情同意書，并報醫院倫理委員會批準。

1.3 臨床表現40例患者中，24例為癲癇大發作，均為陣發性發作，無持續狀態出現；9例為局灶性癲癇，發作表現為四肢和（或）頭頸部小抽搐，有短暫意識喪失；7例表現為抑郁、幻覺、妄想、思維紊亂、自殺行為、狂躁、傷人毀物等精神癥狀。患者腦電圖檢查結果均異常，多見額頂部占優勢的高波幅慢波，均可見棘波、棘－慢波、尖－慢波或各種頻率范圍的發作性高波幅放電。

1.4 護理方法

1.4.1 神志觀察 UE患者早期無特異性表現，容易漏診，因此要多加巡視，注意觀察患者的生命體征、精神、性格、行為、意識和瞳孔的改變。判斷患者計算力和定向力的變化，一旦發現異常表現及時向醫生反饋。同時，注意深部肌腱反射及各種病理反射變化，并做神經系統與神經電生理檢查，以便與腦水腫、顱內出血、高血壓腦病等鑒別［2］。

1.4.2 安全管理一旦發現UE 患者出現譫妄、抽搐、昏迷、癲癇樣發作時，立即給予高流量吸氧以防腦缺氧。去枕平臥，松開衣領，并將患者頭偏向一側，保持呼吸通暢。合理使用開口器和舌鉗，抽搐時在上、下臼齒處放入裹有紗布的壓舌板，以防咬傷舌頭。避免用力按壓肢體，防止外傷［3］。備好負壓吸引裝置，及時清除呼吸道分泌物，防窒息。遵醫囑酌情使用鎮靜劑。不可強行喂水、喂藥，以免引起窒息。移走身邊危險物，以免抽搐時造成自傷或他傷，加床擋，必要時使用約束帶［4］。防止管道脫出或非計劃性拔管，內瘺側肢體的約束不可采取常規的約束方法，以免肢體長時間受壓導致內瘺閉塞。條件允許可留一個家屬床旁陪護。做好病情記錄，記錄好抽搐持續時間、患者的表現、采取的措施及效果。

1.4.3 血液循環與呼吸觀察治療過程應密切觀察循環管路的顏色變化，動靜脈壺壁濾網有無凝血塊及小泡沫，動脈壓力、靜脈壓力是否正常。若動脈壓持續升高則提示灌流器內阻力增加，若靜脈壓持續升高則提示濾網堵塞或血管內凝血［5］，需及時處理，必要時更換濾器，以免導致嚴重后果。充分、安全的抗凝是保證CRRT 質量的關鍵。然而重癥患者常合并凝血機制異常，在治療中應密切觀察患者的鼻腔、牙齦、尿液、消化道有無出血，治療完畢注意對穿刺點進行適當壓迫，必要時用等量魚精蛋白中和肝素［6］。CRRT 時應用大量置換液，操作全程嚴格遵循無菌操作原則。治療中觀察患者有無發熱、胸悶等癥狀，如果患者CRRT 過程中出現體溫升高，常考慮管路感染或原有感染灶在血液透析過程中經血液循環出現播散。此時應立即停止血透，拔出導管并進行管路細菌培養，根據藥敏結果給予抗菌藥物治療。若出現胸悶等呼吸困難的癥狀，應分析呼吸困難產生的原因，并采取相應的處理措施。

1.4.4 基礎護理保持患者口腔、會陰、皮膚的清潔，勤換內衣褲，注意環境衛生，定時通風換氣，保持室內環境安靜、限制人員探視。協助患者翻身，避免皮膚長時間受壓，預防褥瘡發生。尿素等代謝產物沉積所致的皮膚瘙癢，可用溫水清洗，切忌用手抓傷皮膚，防止感染。

1.4.5 指導合理飲食尿毒癥患者為慢性消耗性疾病，且發生抽搐時消耗大量體力，因此，必須保證患者的能量供應，給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食。對于昏迷患者，可通過靜脈注射高能營養液或采用胃管鼻飼法提供維持生命所必需的能量，改善患者全身營養狀況。

1.4.6 心理護理 UE 患者均有不同程度的意識障礙，對于意識尚清醒的患者應對疾病的診斷、治療及預后做耐心的解釋，以取得患者的配合［7］。護理人員應積極與患者進行交流，了解患者的心理變化，對患者的疑問給予及時解答，穩定患者情緒［8］。對合并意識障礙的患者，用通俗易懂的語言告知家屬UE的病因、癥狀、各項治療及護理的作用，以及注意事項，以取得家屬的配合，調動家庭和社會的力量給予患者支持。

2 結果

40例UE患者一經確診即行連續性血液透析濾過（CVVHDF），隔日1次，癥狀嚴重者每日1次，經5～6次后均臨床緩解，治愈35例，好轉3例，無效1例，放棄治療1例。1例治療無效患者主要表現為煩躁、意識不清等精神癥狀，經過11次CVVHDF及2周的血液透析，癥狀無緩解而自動出院。1例患者放棄治療，患者主要表現為癲癇大發作，且發作頻繁，間隔時間短，患者因經濟原因而放棄治療。

3 討論

UE早期表現為注意力不集中、嗜睡、失眠，隨后發生輕度行為異常、記憶力減退、判斷錯誤，伴有呃逆、抽搐、肌肉顫動或痙攣等神經肌肉興奮癥狀，晚期表現為抑郁或躁狂、幻覺、精神錯亂等精神癥狀，患者常失去保持固定姿勢的能力、出現肌陣攣、撲翼樣震顫和舞蹈征，嚴重者出現癲癇發作、木僵和昏迷。目前認為有20余種毒性物質與UE 發病有關，按其相對分子質量大小可分為小分子物質、中分子物質和大分子物質，其中中分子物質被認為在并發UE中起著主要作用［9］。

目前本院采用CRRT 治療UE，以清除毒素，糾正水、電解質、酸堿平衡失調。在UE 患者的護理過程中，應注意以下幾點：（1）密切觀察患者病情變化，及早發現異常并進行處理。（2）對有腦病征象或出現腦病表現的患者，床旁備齊開口器、舌鉗、紗布包裹的壓舌板、電筒、吸痰裝置、搶救藥品及物品、約束帶等，移走身邊危險物品，加床欄。（3）醫護人員之間有效配合，做到忙而不亂，有序救治。（4）CRRT 治療過程應做到操作熟練，無菌操作，保護好透析通路，留置導管患者防止脫管或拔管，內瘺患者防止脫針或內瘺閉塞。（5）做好心理護理。在對尿毒癥腦病患者進行護理時，應在常規護理的基礎上加強心理護理，從而有效改善護理質量，保證臨床治療效果［10］。（6）健康指導。對于痊愈、準備出院的患者，向患者及家屬進行全面的健康知識講解，使患者和家屬對該病的發病機制、癥狀、日常護理、注意事項有充分了解。指導家屬在患者癲癇發作時，讓患者平臥頭應偏向一側，保持呼吸道通暢，必要時用軟物置于口腔內防止舌咬傷和窒息，如發作時間長，經應急處理后送醫院救治。限制患者日常生活中的活動場所，如禁止患者在高處、池塘邊、游泳池等場所逗留；外出時最好有人陪伴，禁止開車等［11］。囑患者定期門診復查，以保證對復發現象早發現、早治療，并為其提供UE 相關的資料［12］。對出院患者進行特別飲食指導，嚴格控制水分和鹽的攝入，但不可盲目低鹽、戒鹽；避免使用腎毒性強的藥物。

綜上所述，全面的護理對CRRT 治療UE 患者有著重要的意義，是促進患者康復的重要保障。

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