冰生理鹽水口腔護理對腦卒中伴吞咽障礙患者的臨床療效＊

譚佳容，劉麗（重慶市綦江區人民醫院神經內科 401420）

腦卒中是當今危害人類生命健康最主要的疾病之一，據世界衛生組織估計，到2030年中國腦卒中的年發病數將是目前的3倍。吞咽障礙是腦卒中常見的并發癥，其發病率為25%～50%［1］。吞咽障礙可引起營養不良、脫水、心理障礙、吸入性肺炎、窒息等，是導致腦卒中患者生存質量下降、病死率升高的重要因素之一［2］，增加了患者的身體和經濟負擔。因此，如何加強護理干預提高腦卒中患者生活質量，盡早恢復經口進食，保證營養物質供給，減少并發癥的發生是值得關注的問題。為此，本科室從2012年11月至2013年12月對腦卒中吞咽障礙患者進行研究，在原有心理護理干預、摩擦干預、空吞咽訓練、伸舌訓練、發音訓練、喉上提訓練、改變進食姿勢、調整飲食等措施的基礎上，采用冰生理鹽水及冰凍生理鹽水棉簽刺激咽喉部進行康復訓練，觀察吞咽功能恢復情況?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇本院2012年11月至2013年6月收治的腦卒中后吞咽障礙患者161例作為研究對象，均符合第四屆腦血管疾病學術會議制定的診斷標準。選擇神志清楚，聽力、理解力正常，能遵從吞咽伸舌訓練的患者。按入院的時間順序分為治療組82例和對照組79例，治療組中男38例，女44例，年齡56～76歲。對照組中男40例，女39例，年齡55～77歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法兩組患者基礎治療及護理方案相同，包括腦卒中一般藥物治療和常規護理，操作前取下活動義齒，如患者喉部痰液較多，應鼓勵患者深吸氣后用力咳嗽，及時清除咽喉部痰液和口腔內唾液［2］。對照組采用張口訓練、口唇包住鼓氣訓練、伸舌訓練、舌舔口角、圍繞牙齒打圈、發音等訓練，被動－主動的頸部旋轉訓練、空咀嚼或嚼口香糖［3］、捏住喉結做空吞咽動作、指導患者發音等康復護理。治療組在對照組的基礎上采用冰生理鹽水促進腦卒中吞咽障礙患者的恢復?；颊呷∽换虬胱唬扔?～4℃冰生理鹽水做口腔護理，進行口腔護理時，鼓勵患者伸舌、卷舌，舔下唇、左右口角，舌圍繞牙齒打圈，上下牙齒空咀嚼10次。再用生理鹽水或冰凍棉簽（把包裝完好的棉簽剪開，向棉簽內注入10～20mL 生理鹽水，把棉簽平鋪開后，浸濕棉簽棒棉花端，放置于冰箱冷凍室，放置3h以后棉簽上結成冰棒）觸及患者的后腭弓、軟腭、腭弓，咽后壁及舌后根等5個部位涂擦刺激［4］，每個部位涂擦10下。然后用另一支棉簽刺激咽喉部，誘發患者嘔吐反射，使舌被動向外伸展，患者舌不能向外伸時，用壓舌板舌鉗牽拉協助舌運動，再囑患者做空吞咽動作。以上過程為一輪，共做6輪，上下午各一次，康復刺激的時機選擇在空腹或餐后2h后進行［5］。訓練后休息10min，根據患者吞咽功能情況，給予冰生理鹽水，每口量從3～4mL開始囑其吞咽，根據患者情況掌握一口量，量過少，刺激強度不夠，不能誘發吞咽反射；量過多則造成口腔控制困難，從口角漏出或引發嗆咳。當出現嗆咳時，立即扶患者彎腰低頭，使下頜靠近胸前，在患者肩胛骨之間快速連續拍擊，迫使食物殘渣咳出，或站在患者背后，將手臂繞過胸闊下雙手指交叉，對橫膈施加一個向上猛拉的力量，由此產生的一股氣流經過會厭，使誤吸的食物嗆出［6］。兩組患者均以每2周為評價療效的階段。

1.3 判斷標準根據洼田飲水試驗：Ⅰ級（優）能1次飲完30 mL常溫水，無嗆咳、停頓。Ⅱ級（良）分2次飲完，無嗆咳、停頓。Ⅲ級（中）能2次飲完但有嗆咳。Ⅳ級（可）即使分2次或2次以上飲完也有嗆咳。Ⅴ級（差）屢屢嗆咳，難以全部飲完［7］。藤島一郎療效評價標準［8］：吞咽困難癥狀明顯改善，飲水研究達到Ⅰ級或原來的基礎上提高3級，進食量明顯增加，進食時間明顯縮短為顯效。吞咽困難有所改善，飲水研究達到Ⅱ級或原來的基礎上提高2～3級，進食量增加，進食時間縮短為有效。吞咽功能無改善，飲水研究達到Ⅲ級及以上，喝水嗆咳，須鼻飼管維持營養為無效。

1.4 判斷方法患者入院后第2天由責任護士根據洼田飲水試驗完成情況對患者吞咽功能進行初步評估，通過治療與康復訓練，2周后還是由同一責任護士根據洼田飲水試驗、藤島一郎療效評價標準，對患者再次進行吞咽功能評估，以判斷患者經康復訓練后所達到的療效等級［9］。總有效率＝顯效率＋有效率。

1.5 統計學處理采用SPSS16.0軟件對數據進行統計學分析，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；以α＝0.05為檢驗水準，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

治療2周后，治療組吞咽功能顯效34例，有效40例，無效8例，總效率90.2%；對照組顯效16例，有效38例，無效25例，總有效率68.4%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

腦卒中患者給社會和家庭經濟帶來了巨大的經濟負擔。而吞咽障礙是腦卒中患者常見的并發癥，輕者影響發音和營養攝入，重者造成患者營養不良、吸入性肺炎甚至窒息。目前多數患者通過急性期住院治療后便出院，出院后護理由家屬完成，由于缺乏相關疾病知識和護理技能，容易導致患者窒息、胃管滑脫、吸入性肺炎等。如何提高腦卒中后吞咽障礙患者的生存質量，減少并發癥，減少留置胃管的時間，成為神經內科醫護人員面臨的挑戰。采取護理措施干預腦卒中患者的吞咽功能，盡可能讓患者經口進食，使患者建立吞咽功能，可減少并發癥的發生。

正常吞咽過程分為口腔期、咽喉期、食管期3個階段?？谇黄谛枰嗉庀蛏线\動，舌體從前向后推送，食團推向口腔后部，同時軟腭抬高，舌后部下降，舌根前移，食團進入咽部。咽喉期是高度自主的過程，咽喉部肌肉按照順序自主收縮，形成食物的通行通道；食管期是通過食管平滑肌和橫紋肌的收縮產生蠕動波把食團推入胃內。與吞咽有關的神經又包括面神經、三叉神經、舌下神經、舌咽神經、頸髓1～4節段，腦卒中累及這些部位和結構時，都可能出現吞咽困難。腦卒中引起的吞咽障礙主要表現為隨意性舌運動開始時間延遲，與吞咽有關的肌肉運動協調性降低，進行吞咽功能訓練可防止咽下肌群發生失用性萎縮，提高舌和咀嚼肌的運動和吞咽反射的靈活性［10］。

關于吞咽困難的訓練包括張口訓練、口唇包住鼓氣訓練、伸舌訓練、舌舔口角、圍繞牙齒打圈、發音等，被動－主動的頸部旋轉訓練、空咀嚼或嚼口香糖［4］、捏住喉結做空吞咽動作、指導患者發音等康復護理。由于人體舌尖前部對咸味特別敏感，使用冰鹽水作口腔護理可刺激舌尖味蕾纖維和內臟感覺纖維產生沖動，同時冷刺激吞咽神經產生反射，使觸發反射區域變敏感，并通過舌部和喉部運動，促進吞咽反射弧恢復，防止咽部肌肉發生失用性萎縮，提高吞咽反射的功能，從而減輕吞咽困難癥狀。本研究結果顯示，治療組吞咽功能顯效34例，有效40例，無效8例，總效率90.2%；對照組顯效16例，有效38例，無效25例，總有效率68.4%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。說明通過口腔護理刺激后吞咽功能狀況有明顯改善。綜上所述，用冰生理鹽水對腦卒中吞咽功能障礙進行干預，可明顯改善吞咽困難程度，對恢復患者口腔進食，提高患者生活質量具有一定的意義。

［1］楊蓉，周東.神經內科護理手冊［M］.北京：科學出版社，2011：283.

［2］馬穎，劉紅.卒中后抑郁的發病機制［J］.國外醫學·老年醫學分冊，2009，30（3）：138－139.

［3］馬新橋.腦卒中吞咽功能障礙早期兩種康復護理方法的比較［J］.中國實用神經疾病雜志，2011，10（14）：82－83.

［4］張啟東，王曉青，耿永梅.腦卒中吞咽功能障礙的康復治療［J］.中國康復，2011，2（26）：16.

［5］謝昆玲.電針配合開竅利咽冰棒治療腦卒中后吞咽困難的臨床研究［J］.中國醫藥指南，2011，12（9）437－438.

［6］殷永梅.早期康復護理干預對腦卒中吞咽功能障礙患者的影響［J］.實用心腦肺血管病雜志，2012，10（20）：1724－1725.

［7］陳曉玲，符俏.吞咽功能訓練在腦卒中后吞咽障礙患者中的應用［J］.海南醫學，2011，8（11）：123－124.

［8］李銀玲，劉秀芳.急性腦卒中吞咽功能障礙患者的康復護理［J］.基層醫學論壇，2012，8（16）：3202－3203.

［9］王擁軍.卒中單元［M］.北京：科學技術文獻出版社，2004：258.

［10］賈建平.神經病學［M］.6版.北京：人民衛生出版社，2008：6.