中醫“瘀熱”病機理論證治·內傷雜病篇
——周仲瑛國醫大師“瘀熱”相關學術經驗發微之三

唐蜀華 劉春玲

（南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇南京 210029）

中醫“瘀熱”病機理論證治·內傷雜病篇
——周仲瑛國醫大師“瘀熱”相關學術經驗發微之三

唐蜀華 劉春玲

（南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇南京 210029）

周仲瑛教授認為瘀熱為患不僅見于外感熱病中，亦常發生于內傷雜病熱郁血分，久病入絡的嚴重階段。其形成與內傷久病，氣火亢盛，濕熱痰瘀，壅塞血脈有關。臨證當辨臟腑病位、相關子證、瘀熱輕重，詳察血熱、血瘀分別存在的癥候，準確把握特征性癥狀或體征，結合相關舌脈識辨。治以涼血與散瘀為大法，傳統以犀角地黃湯為代表，自擬丹地合劑、地丹涼血注射液。臨床常分為瘀熱阻竅證、瘀熱血溢證、絡熱血瘀證、瘀熱痹阻證等，分別論治。

瘀熱 內傷雜病 名醫經驗

“瘀熱”所致病癥多端，常為疾病發生、發展過程中某一階段的主要病機，具有普遍的臨床指導意義。歷代醫家對“瘀熱”病機、證治已有相當認識，但多偏重于外感溫熱致病，而忽視內傷因素及其證治。國醫大師周仲瑛教授對“瘀熱”病機理論進行了系統闡釋[1]。因內傷久病、氣火亢盛、濕熱痰瘀、壅塞血脈所致的內傷瘀熱證，臨床常見于多種自身免疫性疾病、心腦血管疾病以及腫瘤等。

1 內傷瘀熱的形成

在多種內傷雜病的病程中，有諸多因素可導致瘀血和（或）內熱的產生。或由瘀致熱，或由熱致瘀，或瘀熱并存，最終導致瘀熱相搏，膠結為患。具體如下：

素體熱盛，陽亢為病，氣失平衡，火失潛藏，陽盛則內生火熱，熱熾則耗損營陰，以致血澀不暢，滯而為瘀，熱搏血瘀。

長期情志不遂，可擾亂氣機，以致情志之火內幡。一則肝失疏泄，氣機不暢，木失條達，氣滯血瘀。一則氣郁日久化火，火熱與瘀相結，進而阻塞氣機，壅滯血絡，火郁絡瘀，熱瘀相搏。

素體氣實痰盛，或嗜食油膩肥甘，致使痰濕濁瘀內生，留滯體內，濕蘊蒸熱，血澀絡瘀，痰濁瘀滯，郁而化熱，阻滯氣機，壅塞血脈，臟腑蓄熱，熱郁血瘀。

大病不愈，病久入絡，絡瘀生熱。大病、久病不愈，致氣血陰津的慢性耗損，氣虛則行血無力，津傷則無以載血周流，血虛則滯澀難行，進而絡脈瘀滯，積久化熱，瘀熱易生。且病久纏綿不愈，殘毒余邪彌散經脈絡竅，氣血流行失暢，瘀郁生熱，與血搏結。

瘀熱在內傷雜病的表現因血熱與瘀血的因果先后及主次輕重有異，但無論血瘀與血熱何者為先，在疾病發展中又互為因果，所謂“熱附血而愈覺纏綿，血得熱而愈形膠固”，導致瘀熱的不斷發展，使病情惡化且復雜多變。

2 內傷瘀熱的病機病證特點

瘀熱為患多發生于內傷雜病病程中的嚴重階段。以絡瘀血澀，痰郁化熱，或火熱內生，因熱致瘀為主要病機，且多兼夾濕熱痰濁；瘀熱相搏，可致臟腑功能障礙，形質損害；其病程較長，病情復雜且易于反復，或易生他變，或久病急變，臟腑功能失用。

若瘀熱夾痰，伏肺損絡，則反復咯血（如支氣管擴張）；若濕熱蘊結，邪郁化火，灼傷胃絡，搏血為瘀，瘀熱阻絡，迫血妄行，血上溢則為吐血，血下溢則為便血（如上消化道出血）；若瘀熱入營血，熱極生風或（及）耗血傷陰，熱熾陰傷，可致肝風內動，出現抽搐、震顫；若瘀熱相搏，血隨氣逆，上犯清竅，腦中蓄血，擾亂神明，可致昏迷（如腦血管意外）；若瘀熱互結，熱壅血瘀，閉阻心脈，氣血運行不暢，可致心胸猝然而痛，甚則心痛徹背，背痛徹心（如心絞痛）；若瘀熱阻于孫絡，可發為脂濁（高脂血癥）、肥胖、代謝綜合征；瘀熱阻于肢體經絡，發為痛風、糖尿病足；若消渴日久，肺胃腎陰虛燥熱，耗津灼液而成瘀，瘀熱相搏，即可加重原有病證，又易變生他癥（如糖尿病繼發腦血管意外等）；若熱毒內蓄血分，瘀熱阻于經絡，燔灼陰血，肝腎多臟受損，可致陽毒發斑（如系統性紅斑狼瘡）；若素體陽旺，血分伏熱，搏血為瘀，瘀熱壅盛，血不循經，溢于皮下肌肉，可致肌衄（如血小板減少性紫癜）。

綜上所述，內傷瘀熱多屬素體陰虛陽旺，熱郁血瘀，標實本虛往往互見。久病入絡，絡熱血瘀，瘀熱膠結，病多遷延難已。且病涉多臟，臟腑體用皆有損害，甚至呈現不可逆的局面。

3 內傷瘀熱證的辨治原則

3.1 辨證依據周教授指出，瘀熱致病多端，臨床表現亦每因病而同中有異。應準確把握特征性癥狀或體征，結合相關舌脈識辨。

3.1.1 血熱征內傷所致者往往并不均呈體溫明顯升高，可低熱、潮熱，亦可以自覺烘熱、煩熱、手足心熱，面紅目赤等為主，并見煩躁不寧，或譫語、神志昏蒙或昏迷。

3.1.2 血瘀征除可表現局部固定疼痛，或見瘀點、瘀斑外，內傷所致者還可見腹內或皮下經絡結聚有形之堅塊、腫瘤，指、趾青紫，手掌紅赤，皮膚甲錯，肌肉變硬，爪甲增厚、變色，口渴，但漱水而不欲咽。

3.1.3 出血征各個部位均可見出血征象[2]。

3.1.4 舌苔、脈象同外感所致瘀熱者[2]，本篇不再贅述。

以上征象不必悉具，凡血熱與血瘀參見，結合病史分析，具有因果關系者，即可斷為“瘀熱”。因其涉及臟腑各有不同，宜從臟腑功能障礙可能出現的特征定位，必同時兼有熱或瘀的其他癥狀和體征。

3.2 辨治要點[3]

3.2.1 辨臟腑病位可分為臟腑瘀熱、血脈瘀熱、竅絡瘀熱等。臨證應注意清散臟腑郁熱，通經活絡，并酌加搜剔入絡之品。

3.2.2 辨相關子證因疾病的不同，臨床可表現為不同的子證。常見如瘀熱阻竅證、瘀熱血溢證、絡熱血瘀證、瘀熱痹阻證、瘀熱水結證、瘀熱腑結證、瘀熱釀痰證、瘀熱傷陰證、瘀熱動風證等。臨證需觀其脈證治之。

3.2.3 辨瘀、熱輕重熱重于瘀者以涼血為主，化瘀為輔，伍以清熱瀉火（解毒）之品；瘀重于熱者則應在活血化瘀的基礎上，加用行血之品，必要時配用下法下其瘀熱。

3.2.4 察兼證、變證病程中易出現傷陰、動血、竅閉、厥脫，當配合養陰、涼血、開竅、固脫之品。

3.3 內傷瘀熱證的治療大法和基本方藥

3.3.1 治療大法根據異病同證同治的原則，采用涼血散瘀法治療，既清血分之熱，又散血中之瘀，解血分之毒，止妄行之血。

3.3.2 基本方藥傳統以犀角地黃湯為代表，用于熱重于瘀者。如瘀重于熱，用抵當湯；熱瘀相等，用桃仁承氣湯。常用藥有水牛角、生地、赤芍、丹皮、丹參、制大黃、桃仁、虻蟲、蟲等。

4 內傷瘀熱證分型論治

根據周教授的經驗舉例如下：

4.1 瘀熱外溢證主癥：鼻衄、咳血、吐血、尿血、便血、皮下出血等單獨或兼并出現，血出夾有紫暗血塊，或血色紫暗，或暗紅，或瘀斑出血點密布，其色由紅變紫，紅、紫錯落，或出血反復纏綿，伴其他血熱、血瘀見證。舌脈：苔薄或薄黃，舌紫或紅絳，舌上有瘀斑或斑點，舌下青筋紫暗顯露，脈細或數。參考：（1）血液凝固性和纖溶活性改變，隨著病情變化可表現為高凝、低凝纖維蛋白溶解亢進。（2）微循環廣泛微血栓和微循環障礙。（3）血液成分改變，流變性異常。（4）血小板減少，聚集性增加，或釋放功能亢進，病情嚴重時可表現為血小板聚集性下降。（5）TXA2-PGI2升高嚴重者PGI2下降。（6）血流動力學障礙。治法：清熱涼血，散瘀止血。方藥：丹地合劑、地丹涼血注射液加減。藥如水牛角片、制大黃、生地、丹皮、赤芍、山梔、人中白、白茅根、紫珠草、阿膠等。

案1.陰斑，尿血（紫癜性腎炎），腎虛陰傷、瘀熱血溢證。

秦某，女，15歲，學生，門診病人。1992年2月20日初診。

9歲時曾患血小板減少性紫癜，去年9月突發血尿，下肢發紫斑，住“八一”醫院檢查，診斷為紫癜性腎炎。應用激素等治療后控制，最近血尿又發。兩下肢紫癜密集，腰部酸痛，小便赤紅，口干，納差，神疲，面黃欠華，舌苔黃，舌質紅，脈細。今尿檢紅細胞（+++），蛋白（++）。

辨治經過：腎虛陰傷，絡熱血瘀，瘀熱動血，血不歸經。治予滋腎養陰，涼血化瘀止血。仿六味阿膠飲合犀角地黃湯意立方。處方：

大生地12g，丹皮、白芍、山萸肉、懷山藥、旱蓮草、阿膠珠、茯苓、澤瀉各10g，炙龜版、水牛角片各15g（先煎），煅人中白6g，白茅根20g。每日1劑，水煎服。

半月后復診，兩下肢紫癜基本消退，尿黃不紅，諸證改善。尿檢蛋白（＋），紅細胞少。守原法繼服，病情穩定，多次在當地醫院尿檢，晨起小便（－），勞累后尿蛋白（微量～＋），紅細胞（少～＋），下肢紫癜不再新生。此后診治俱守原議，略事出入，間斷配用雷公藤10g，最后加入黃芪15g，有時尿檢偶有蛋白少量。先后服藥近5月，臨床痊愈。

案2.尿濁、尿血（乳糜血尿），脾腎兩虧、瘀熱血溢證。

唐某某，女，58歲，工人，門診病人。1993年2月6日初診。

患乳糜尿30余年，反復發作，2年前轉成乳糜血尿，尿下鮮紅，混夾乳糜或血塊，反復發作，持續不愈，曾住院2次，遍用中西止血藥及輸液、輸血，終未見效。2年來尿血幾無寧日，尿色鮮紅，混夾乳糜或血塊，甚至阻塞，腰背酸楚以左側為著，疲勞乏力，厭食納差，肌膚如有蟻行，口干口苦。苔薄黃膩，舌紅暗紫。面色萎黃虛浮，明顯貧血貌，脈細。左腎區有叩痛。今于本院尿檢：乳糜試驗陽性，紅細胞（++++）。

辨治經過：脾腎兩虧，氣虛不固，濕熱下注，陰絡暗傷，緣血出不止，氣陰日耗；離經之血，蓄而郁熱，瘀熱灼絡，絡損血溢，故尿血頑固不愈。急則治其標，先以涼血化瘀止血為主，酌顧氣陰。處方：

大黃炭10g，大生地15g，大小薊（各）15g，失笑散10g，血余炭12g，苧麻根30g，炙烏賊骨、桃樹膠、紫珠草、地錦草各15g，水蜈蚣20g，煅人中白10g。每日1劑，水煎服。并忌油膩、辛辣，注意休息。

1周后復診，訴血尿曾隱1天，但多數尿下仍有多量血塊，面色萎黃，神氣虛怯，肌膚猶有蟻行，厭食，苔薄黃，舌淡紅映紫，脈細。雖有腎虛不固、氣陰耗傷之虛象，但仍當急治其標，加重涼血散瘀、和絡止血之味。乃改用丹地合劑擴充。處方：

水牛角片15g，赤芍、丹皮、大黃炭（后改制大黃）、血余炭、煅人中白、炒阿膠珠、苧麻根、白及（各）10g，紫珠草、炙烏賊骨（各）15g，生黃芪20g。

診畢，因患者胸悶、頭昏欲仆，急查血紅細胞2.2×1012/L、血紅蛋白60g/L，又予輸血200mL。后一周尿血控制，尿檢（－），精神改善。因左側腰痛，加金毛脊10g，原法鞏固。

共服藥42劑，臨床痊愈。追訪18個月未發。

按：（1）尿血屬腎，一例標本同治，一例重在治標，均從瘀熱灼傷腎絡，予涼血化瘀止血，得收全功。（2）周教授指導的課題組以丹地合劑、地丹涼血注射液從流行性出血熱開始擴大應用于其他外感和內傷疾病引起的“瘀熱”型血證，共治療115例。結果表明：臨床愈顯率為90.43%，總有效率為97.39%，優于常規西藥治療組（愈顯率74.55%，總有效率87.27%，P＜0.05）；平均止血時間優于常規西藥治療組（P＜0.01）；血液流變學、DIC平均復常時間亦均優于常規西藥治療組（P＜0.05）。對外感及內傷所致瘀熱血證均有良好效果。（3）古人直觀未能發覺的瘀熱血證，有時也可應用涼血散瘀（破瘀）止血之法。如腦出血，歷屬“中風-中臟”，現多認為其原因系“血之與氣，并走于上”，“離經之血瘀阻腦府”，病理往往是風痰瘀熱（火）相互為患，尤其“瘀熱”壅閉是導致陰陽離決的關鍵。本院急診科于1991～1992年間，以中風I號方（制大黃，桃仁，水蛭，南星，郁金）配合西藥脫水、支持等常規治療，觀察100例出血性腦血管意外，基本痊愈50例，總有效率達94.00%。興化市中醫院內科于1991～1993年間以大黃、水蛭研粉末裝膠囊，治療出血性中風17例，基本痊愈4例，總有效率88.24%。上兩方藥簡劑重，是經方抵擋湯之變法，雖兼寓通腑泄濁、釜底抽薪之意，但仍不失涼血散血（破血）止血的大法，其效如此，值得借鑒。

4.2 瘀熱蓄結孫絡證主癥：面部及（或）肢體膚色紅赤，出血或抽血檢查時見血液暗紅、濃稠、渾濁、易凝，或有煩熱、易汗，胸痛、胸悶等。舌脈：苔黃，舌色紅紫，舌底或有瘀點，脈細數。參考：血液流變學異常，血脂或紅細胞或血小板明顯增高，血液黏稠度增高等。治法：清泄絡熱，涼血散瘀。方藥：升降散、犀角地黃湯加減。藥如白僵蠶、蟬衣、姜黃、制大黃、水牛角片、生地、赤芍、丹皮、丹參、桃仁、茺蔚子、海藻、澤瀉等。

案3.血濁（高脂血癥），絡熱血瘀證[4]

王某，男，63歲。2002年7月30日初診。

素喜飲酒，入夏以來困倦欲睡，頭昏如蒙，巔頂壓重，頸僵不和，后腦發麻，兩目有火熱感，心煩不寧，肝區不痛，腹部有不適感，二便正常，舌質黯紅，苔中后部黃膩，脈小滑。查生化示：谷丙轉氨酶114IU/L，谷草轉氨酶67IU/L，γ-谷氨酰轉肽酶128IU/L，膽固醇5.94mmol/L，甘油三酯7.48mmol/L。

辨治經過：肝腎不足，痰瘀阻絡，上蒙清竅。治以滋養肝腎，熄風化痰，活血通絡。處方：

甘杞子10g，川石斛10g，廣郁金10g，生山楂肉15g，牡丹皮10g，丹參10g，赤芍10g，澤蘭15g，澤瀉15g，夏枯草10g，葛根15g，黑山梔10g，炙雞內金10g，鬼箭羽15g，片姜黃10g，柴胡5g，茵陳15g。7劑，常法煎服。

服上藥后自覺腹部輕松，但頭腦仍有昏蒙壓重，視物模糊有火熱感，大便正常，納谷一般，舌苔薄黃膩，脈小弦滑。原方加川芎10g、石菖蒲10g、炙僵蠶10g、炙水蛭5g。14劑。

藥后頭昏如蒙顯著好轉，頸僵亦減，但兩目仍有火熱感，舌苔薄黃膩，脈小弦滑。以7月30日方加龍膽草5g、野菊花10g、垂盆草30g。繼服60劑，諸證基本消失，頭清目爽，頸和不僵，舌質黯有裂紋，苔薄黃，脈細。復查肝功能及血脂全部在正常范圍。

按：（1）周師指導的研究生在一組23例“瘀熱蓄結孫絡”證中，以溫病名方升降散（僵蠶，蟬衣，姜黃，大黃）膠囊治療45d，血清甘油三酯濃度平均下降176.76mg，下降率達48.1%，HDL-C、ApoA-1趨向上升，而ApoB100趨向下降。而尤以并發心肝火旺者，治療后血清甘油三酯濃度下降幅度為大，并發肺脾氣虛、濕困脾土、腎氣虧虛者，下降較少。提示結合其他病機辨證用藥可能更好。（2）真性紅細胞增多及血小板增多癥據其表現亦多屬“瘀熱蓄結孫絡”證，周師及筆者均有用犀角（水牛角）地黃湯獲效的個案，同行郭士魁等也有以清肝涼血、活血化瘀治療真性紅細胞增多癥取得滿意療效的報道。故筆者體會，以涼血化瘀、清泄絡熱法治療該病可能是一條有效途徑，值得進一步總結。

4.3 瘀熱內燥證主癥：眼干，口干，咽干，鼻干，唇燥，渴飲量多。病程較長，與季節無關。舌脈：苔薄或薄黃、糙，少津，舌紅或紫紅，脈細或細數。參考：部分可有血糖、尿糖增高，或t球蛋白增高，有關免疫球蛋白（IgG、IgM等）、類風濕因子、抗核抗體陽性，以及有關唾液腺，淚腺測定或活檢等有陽性發現。治法：化瘀清熱，滋陰潤燥。方藥：犀角地黃湯合沙參麥冬湯、六味地黃丸等加減，藥物從略。

案4.內燥（口唇脫皮），肺胃陰虛、瘀熱內郁證魏某某，女，43歲，干部。1993年7月3日初診。患者因反復性口唇干裂、結痂脫皮3年來診。前年夏季患“大葉性肺炎”，病后長期口唇干裂、疼痛，并見結痂、脫皮，渴欲飲水，經潮量多色暗紅、苔黃中膩，舌紫，脈細。1980年起患“甲亢”，長期服藥維持，一般尚平穩。查：面部皮膚偏黑，口唇燥裂，多處結痂起皮。

辨治經過：按肺胃陰虛、瘀熱內郁、氣不布津論治，按滋養肺胃、化瘀清熱、生津潤燥組方。處方：

太子參10g，北沙參10g，天麥冬各10g，天花粉12g，川石斛10g，蘆根15g，肥知母10g，生甘草3g，炙桑皮12g，制僵蠶10g，丹皮10g，澤蘭6g。

囑忌食辛辣助火生燥之品，多食新鮮果汁、西瓜等，以后又去桑皮，加赤芍、丹參、桃仁等出入，共4周，癥狀遞減。至10月31日復診，口唇干裂半月來發，脫皮明顯減輕（僅有1處甚微），口渴已除，苔黃中膩、舌紅瘀斑，繼以原方調理。

按：（1）口唇干裂以外燥居多，秋冬好發。此例與季節無關，且病延3年，至于干裂疼痛，兼結痂脫皮者又屬少見。既往患“甲亢”，新起于“肺炎”之后，均提示有陰虛之本，然舌質紫暗紅有瘀斑，經潮量多，色暗紅，口渴欲飲等又為瘀熱之征，故內燥之癥乃兼有瘀熱作祟，除予滋養生津，又配以涼血化瘀，使熱清瘀化，津液自生焉。（2）在糖尿病、干燥綜合征中兼見“瘀熱”為患者不乏其例，其口渴津傷長期用滋陰潤燥清熱法不效，改投或兼配涼血化瘀法者確實有效。

限于篇幅，內傷瘀熱個案不能一一列舉。周師運用自擬丹地合劑對內傷瘀熱病證進行了廣泛的實踐，為推動瘀熱研究作出了貢獻。結果證明，涼血化瘀法對高黏血癥、高脂血癥、冠心病、心肌梗死、慢性肝炎、肝硬化、慢性腎炎、乳糜血尿，乃至類風濕性關節炎等風濕性疾病或自身免疫性疾病，高血壓病、糖尿病、復發性口瘡、血液病、腫瘤、精神神經系統疾病等也有一定療效，值得重視。涼血散瘀劑能動態調節TXA2-PGI2系統，可使低凝促凝、高凝抗凝，消除瘀血和出血狀態，體現了中醫的特點和整體優勢。

[1]周仲瑛.論瘀熱．南京中醫藥大學學報,2006，22（5）：273

[2]唐蜀華，嚴冬.中醫“瘀熱”病機理論證治·外感篇.江蘇中醫藥，2014，46（6）：1

[3]周仲瑛，吳勉華，周學平.瘀熱相搏證中醫辨治指南.中華中醫藥雜志，2010，25（9）：1412

[4]周仲瑛，周學平.從瘀熱論治內科難治病.北京：人民衛生出版社，2010：393

編輯：王沁凱

人類健康需要傳統醫藥

R228

A

1672-397X（2014）08-0001-04

唐蜀華（1941-），男，主任醫師，教授，博士生導師，江蘇省名中醫，享受政府特殊津貼，擅長中醫內科急診和心腦血管疾病的診治。

劉春玲，njliuchunling@163.com

2014-06-05