從《臨證指南醫(yī)案》看葉天士辨治胃陽虛證

劉臻華

（甘肅中醫(yī)學(xué)院，甘肅蘭州 730000）

從《臨證指南醫(yī)案》看葉天士辨治胃陽虛證

劉臻華

（甘肅中醫(yī)學(xué)院，甘肅蘭州 730000）

葉天士的《臨證指南醫(yī)案》中關(guān)于胃陽虛證辨治理念和方法獨(dú)到，葉氏指出胃陽虛之病因，不外乎飲食、勞倦、久病、誤治等；胃失受納通降即為胃陽虛證的典型和主要表現(xiàn)；脈形小濡為胃陽虛證之典型脈象；臨證強(qiáng)調(diào)脾胃分治；治胃不忘治肝，是葉氏治胃的又一特點(diǎn)。此外，葉氏十分重視胃陽虛證之生活調(diào)攝。

臨證指南醫(yī)案 胃陽虛 辨治

葉天士為清代溫病四大家之一，被后世譽(yù)為“溫?zé)岽髱煛薄Ｆ鋵?shí)，葉氏對我國中醫(yī)藥學(xué)的貢獻(xiàn)是全方位、多層次，甚至很多方面是具有開創(chuàng)性的。其中對脾胃學(xué)說的貢獻(xiàn)尤為重要。其《臨證指南醫(yī)案》[1]（以下簡稱《醫(yī)案》）中關(guān)于胃病之證所分大致有胃陰虛、胃陽虛、脾胃陽虛、中虛、饑傷、食傷等。世人皆曉溫病學(xué)沙參麥冬湯、益胃湯養(yǎng)陰潤燥，卻少知葉氏更重視中焦胃陽，且辨治之法鮮明獨(dú)到，值得挖掘。

1 明病因

縱觀葉氏所治胃陽虛之病因，不外乎飲食、勞倦、久病、誤治等。《醫(yī)案》中曾明確指出：“脾胃陽微，得之積勞”；“積勞饑飽，亦令傷陽”；“病屬勞倦，飲食不和，醫(yī)投柴葛，雜入消導(dǎo)，升表攻里，致汗泄三日。脘中不饑，全是胃陽大傷”。另外，葉氏尤重肝胃關(guān)系，認(rèn)為胃陽虛證為情志所傷者，頗為多見。《醫(yī)案》所載毛嫗病例，敘其“因驚，肝氣上犯，沖逆，嘔吐涎”。故其治療應(yīng)當(dāng)從厥陰陽明。又有顧某“左脅下久有聚氣。……怫怒動肝。肝木犯胃。胃中陽傷”。由此亦可看出，肝病宿疾，亦可為胃陽虧虛之本。肝木疏土，肝之疏泄正常，則胃動有力，實(shí)為胃陽之用正常。肝木疏泄過旺，則耗傷胃陽；反之，肝木疏泄不及，曲直失暢，則胃陽無助，胃動無權(quán)而變生中焦之疾。《醫(yī)案》嘔吐門案輯六十有余，大半皆由肝邪為患。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也證明在情緒應(yīng)激的情況下胃黏膜容易出現(xiàn)損傷；長期的情志抑郁，亦多見合并胃腸疾患；而久患肝病者，納食無權(quán)更為臨床多見。三者，陰邪著胃，亦為陽虛之由。水濕之邪，初起困阻胃陽，久則耗傷。葉氏認(rèn)為“雨濕泛潮，都是濁陰上加，致胃陽更困”；“胃陽虛為陰所格阻。陽足則充周流動。不足則膠固格阻矣”。濕邪為患，不僅困脾，實(shí)且傷胃。胃腑以通為用，陽以動為功，濕邪凝滯，則胃之動通停滯，故為胃陽無權(quán)之表現(xiàn)。《醫(yī)案》即有因“壯年飲酒聚濕”而出現(xiàn)“食入反出，噫氣不爽”之格拒中焦之癥，而葉氏隨后提出“總以溫通鎮(zhèn)逆為例”，亦表明其胃陽損傷之機(jī)。此外，葉氏認(rèn)為“高年下元衰憊”“寒熱邪氣擾中”亦可為胃中陽虛之因。

2 抓主癥

《醫(yī)案》惜墨如金，每案無不寥廖一二行，其癥狀敘述簡明扼要，但主證描寫卻形象生動，令讀者如親眼視見。如“食谷不化，胃無火也”，“知饑不欲食，晨起吐痰，是胃陽不足”，“口淡無味，胃陽憊矣”，“脘中不饑，全是胃陽大傷”，“食冷物臍上即痛，是胃陽不旺。濁陰易聚，陽微”，“多噎，胸膈不爽，胃陽弱”，“清涎上涌，食物吐出，乃饑飽傷及胃中之陽”，“早上水飲米粥，至晚吐出不化……丸藥吐出不化，胃陽乏極矣”。胃為陽腑，主納食、腐熟水谷，職司傳導(dǎo)，化而不藏，以通為用。陽虛鼓動氣化無力，則納食、腐熟、傳導(dǎo)障礙。故胃失受納通降，即為胃陽虛證的典型和主要表現(xiàn)。另外，臨床對于嘔吐吞酸，常有醫(yī)者持實(shí)熱多而虛寒少之觀點(diǎn)，而葉氏也明確指出吳姓案例：“胃陽大傷，酸濁上涌吐出，脘痛如刺”的病機(jī)為“無非陽衰，陰濁上僭，致胃氣不得下行”。另有“聞谷干嘔，汗出振寒，此胃陽大虛”。謂此種振寒為胃陽虧虛至極欲脫的表現(xiàn)，故治療“不必因寒熱而攻邪”。當(dāng)然《醫(yī)案》中同樣提出，診斷亦須佐以他癥，如“下焦便不通調(diào)，九竅不和，都胃病也”，又須“色脈參合病象”，方能辨證準(zhǔn)確。

3 參脈象

葉氏診斷非常重視脈象特征。如“脈微細(xì)小，胃陽大衰”，“脈弦右濡澀……脘中不饑，全是胃陽大傷”。指出脈形小濡，為胃陽虛證之典型脈象。另有“脈右弱左弦，當(dāng)從厥陰陽明治”。弦為肝病主脈，若胃陽虧虛同時兼有左脈弦象，必慮及肝病及胃，故治療須從胃從肝。“壯年肌柔色黯，脈小濡澀，每食過不肯運(yùn)化，是胃陽不旺，濁陰易聚。”治之宜通胃陽。而脈象結(jié)合臨床癥狀，常可用以判斷轉(zhuǎn)歸預(yù)后，如“脈虛無神……此胃陽大虛”，“脈小，右弦……胃陽大傷，防有噦呃厥逆之變”。脈之胃氣為神，無神之脈為胃陽大衰，而噦呃厥逆亦均為久病大病后期的危險征兆，此以提示預(yù)后甚差。

4 重通降

葉氏之書，強(qiáng)調(diào)脾胃分治。“脾胃之論，莫詳于東垣……故用參芪以補(bǔ)中，二術(shù)以溫燥。升柴升下陷之清陽，陳皮木香理中宮之氣滯……后人宗其意者，凡著書立說，竟將脾胃總論，即以治脾之藥，籠統(tǒng)治胃，舉世皆然。”而仲景《傷寒論》陽明病篇，則以“胃家實(shí)”作為其提綱證，并以白虎承氣為治。東垣補(bǔ)中對脾，仲景承氣對胃，為后世論治脾胃思想禁錮之緣由。以“實(shí)則陽明，虛則太陰”而認(rèn)為太陰無實(shí)證而陽明少虛寒，縱然承認(rèn)胃有不足，亦主張其多為燥熱而得陰始安。而葉氏主張胃陽虛證，皆非此屬。故不可以芪術(shù)壅塞，升柴提拔，更不能以硝黃竣下，麥斛滋柔。對胃的治療，葉氏尤重通降亦復(fù)其生理功能。《醫(yī)案》中則有“理陽”、“安胃陽”、“通陽”等描述。力主脾屬己土，戊陽己陰，陰陽之性有別。臟宜藏，腑宜通，納食主胃，運(yùn)化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和。葉氏指出胃以通為用，“其于升降二字，尤為緊要”，且“胃陽弱，宜薄味”，“守中及膩滯皆非”。另者，葉氏提出：對于胃陽虛證，“此剛補(bǔ)不安，陽土不耐辛熱矣，議宣通補(bǔ)方。”故辛而苦溫且性緩的藥物為其首選。用藥除用附子干姜溫胃護(hù)陽，人參甘草養(yǎng)正補(bǔ)虛外，必以半夏、諸姜、旋覆、代赭、茯苓等為主。常用方劑為大半夏湯、苓桂甘姜湯、外臺茯苓飲、附子粳米湯、旋覆代赭湯等。有人對《醫(yī)案》胃脘痛門用藥進(jìn)行了統(tǒng)計分析，夏、苓、姜的用藥頻次明顯超過溫補(bǔ)、行氣、活血化瘀的藥物，而溫性藥物的用藥頻次又明顯多于寒涼藥物[2]。所以也從另一個側(cè)面反映葉氏對于胃的治療相較之下更重視對陽氣的溫通和降。正如書中所言：總之治胃之法，全在溫通，虛則必用人參，藥味皆屬和平。

5 顧他臟

治胃不忘治肝，是葉氏治胃的又一特點(diǎn)。他認(rèn)為胃病之因多與肝有關(guān)，“肝為起病之源，胃為傳病之所”。故在治療時應(yīng)肝胃同治，甚至專列“木克土”一門。“凡醒胃必先治肝。”尤其嘔吐，葉氏認(rèn)為“其所以不降而上逆嘔吐者，皆由于肝氣沖逆，阻胃之降而然也。至于治肝之法，藥味錯雜，或寒熱互用，或苦辛酸咸并投，蓋因厥陰有相火內(nèi)寄治法不得不然耳。”凡胃陽虛證，若嘔吐者配以吳茱萸之溫；若為肝氣郁滯犯胃者常配以川楝子之疏；若兼厥陽上冒沖氣者，常配以烏梅之?dāng)俊！暗嘘柼摱文静簧蹩赫撸瑢＠砦戈枺蛏宰艚访贰！倍委熚戈柼撍轮畤啔鈺r如其學(xué)生云：先生于胃虛客氣上逆，及胃陽虛，脾胃不和，肺氣不降而為噫噯者，每宗仲景法加減出入，或加杏仁桔梗以開肺。另，葉氏每于胃陽虛證治療中加以益智仁，概寓“腎為胃之關(guān)”之意，以暖腎溫脾開胃散郁。

此外，葉氏十分重視胃陽虛證之生活調(diào)攝，明確指出“忌冷滯食物”，“禁鮮葷冷滑，經(jīng)年可安”，“不加嗔怒，胃和可愈”。

[1]清·葉天士.臨證指南醫(yī)案.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1959

[2]鄭璇.《臨證指南醫(yī)案》胃脘痛用藥統(tǒng)計分析.時珍國醫(yī)國藥，2006，17（1）：122

編輯：傅如海

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《江蘇中醫(yī)藥》編輯部

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劉臻華（1979-），女，博士，副教授，從事中醫(yī)臨床基礎(chǔ)專業(yè)教學(xué)工作。23848992@qq.com

2014-04-03