溫陽(yáng)法臨證治驗(yàn)3則

李志彬

（宿遷市中醫(yī)院，江蘇宿遷 223800）

溫陽(yáng)法臨證治驗(yàn)3則

李志彬

（宿遷市中醫(yī)院，江蘇宿遷 223800）

溫陽(yáng) 治療應(yīng)用 驗(yàn)案

中醫(yī)的經(jīng)典著作《內(nèi)經(jīng)》，開(kāi)創(chuàng)了中醫(yī)藥學(xué)理論體系，為后世中醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。《內(nèi)經(jīng)》在強(qiáng)調(diào)人體陰陽(yáng)動(dòng)態(tài)平衡“陰平陽(yáng)秘”的基礎(chǔ)上，更加重視陽(yáng)氣的作用。《素問(wèn)·生氣通天論》曰：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”，意思是說(shuō)人體中的陽(yáng)氣，就像天空中的太陽(yáng)一樣重要，如果人體陽(yáng)氣虧虛不足，不能守其位而發(fā)揮其作用，就像天空中失去太陽(yáng)一樣，人的壽命就會(huì)減少。受《內(nèi)經(jīng)》重陽(yáng)理論的啟發(fā)，筆者在臨床治療中重視顧護(hù)陽(yáng)氣，偶有所得，現(xiàn)擇其三介紹如下，供同道參考。

1 泄瀉案

楊某某，男，79歲，農(nóng)民。2012年9月17日初診。

腹瀉腹痛反復(fù)發(fā)作5年加重伴不思飲食3月。患者5年前因淋雨后出現(xiàn)發(fā)熱腹痛腹瀉等癥，經(jīng)輸液及用抗生素等治療后好轉(zhuǎn)。其后患者稍受涼或飲食生冷即出現(xiàn)下腹部疼痛，腹瀉，大便每日5到6次，稀溏便。3月前患者食用半斤西瓜后腹痛腹瀉又發(fā)作，經(jīng)多方診治無(wú)好轉(zhuǎn)。3月來(lái)患者每日腹瀉7～8次，稀溏便，量不多，下腹部疼痛隱隱，噯氣頻頻，不思飲食。刻下：形瘦面黑，以手裹衣捂腹，舌胖嫩而紫，苔腐膩稍黃，脈象沉細(xì)無(wú)力。大便常規(guī)加隱血：黃色稀便，隱血（++），余均正常；腸鏡：慢性腸炎；血常規(guī)：血紅蛋白98g/L，余均正常；肝腎功能及腹部超聲正常。中醫(yī)診斷：泄瀉；證屬脾腎陽(yáng)虛于下，濕熱阻胃于上。治療當(dāng)以溫補(bǔ)脾腎陽(yáng)氣，運(yùn)脾化濕，養(yǎng)胃清濁為法。方擬附子理中湯合半夏瀉心湯化裁，處方：

熟附子10g，肉桂10g，炮姜10g，太子參20g，炒白術(shù)20g，茯苓20g，炒白芍20g，姜半夏10g，陳皮10g，枳殼6g，黃連5g，麥芽30g，炙甘草6g。7劑。每日1劑，以水約500mL浸泡30min后，先大火煎煮，煎開(kāi)后文火再煎20min，取汁約300mL，每次服1～2口，分多次溫服。并囑飲食以稀飯、蛋湯面條為宜。

9月25日二診：訴服藥后腹部有熱感，噯氣減少，飲食增加，腹痛大減，大便每日5～6次，舌淡胖、苔膩稍黃，脈沉細(xì)。效不更方，上方繼用7劑，煎服如前。

10月2日三診：訴服藥后諸癥均好轉(zhuǎn)，大便每日3次，便溏，飲食基本正常，無(wú)腹痛，無(wú)噯氣，舌淡嫩、苔白膩，脈細(xì)。上方去枳殼、黃連，加山藥20g、葛根10g，7劑。在此基礎(chǔ)上又調(diào)治1月余，病愈。

按語(yǔ)：《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則成脹……濕盛則濡瀉。”《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》曰：“脾病者……虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄食不化。”這些論述高度概括了泄瀉的病機(jī)特點(diǎn)：病位在脾，病因在濕。本例患者泄瀉日久，病位由脾及腎，由氣虛及陽(yáng)虛，清陽(yáng)之氣不升，濁陰之氣不降，胃氣受損，攝納無(wú)權(quán)，故諸癥發(fā)作。治療上以附子理中湯溫補(bǔ)脾腎以升清，半夏瀉心湯益胃開(kāi)胃以降濁，二方合用，共達(dá)溫陽(yáng)以升清，降濁以開(kāi)胃之功。同時(shí)在服法上以少量多次溫服，以圖先養(yǎng)胃氣，胃氣漸復(fù)，藥食能漸進(jìn)，病方能漸好轉(zhuǎn)至痊愈。方中附桂姜溫脾腎之陽(yáng)，參術(shù)苓健脾化濕，半夏、陳皮、黃連、枳殼開(kāi)胃降逆，麥芽消食疏肝氣，炒白芍、炙甘草緩中。諸藥合用，陽(yáng)氣得溫，脾胃得健運(yùn)，清陽(yáng)之氣得升，濁陰得降，病愈也。

2 頭痛聲啞水腫案

李某某，女，50歲，干部。2013年4月2日初診。

頭痛反復(fù)發(fā)作1月伴咽痛聲啞浮腫乏力。患者1個(gè)多月前出現(xiàn)頭頂部疼痛，呈陣發(fā)性跳痛，服用芬必得等藥可緩解，稍冒風(fēng)則發(fā)作，伴咽痛聲音嘶啞，四肢乏力，雙下肢浮腫，測(cè)血壓170/90mmHg，查肝腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)、心電圖等均在正常范圍。前醫(yī)者予依那普利10mg，2次/d；倍他樂(lè)克12.5mg，2次/d；天麻鉤藤飲化裁口服。治療半月，血壓為150/90mmHg，余癥未減。刻下：諸癥如前，夜寐夢(mèng)多，形寒怕冷怕風(fēng)，納谷可，大便每日2次，便溏，小便如常，舌淡胖邊有齒印、苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。此為脾腎陽(yáng)虛于下，肝木失養(yǎng)，虛陽(yáng)上亢之證。治療以溫陽(yáng)降逆為法。方選四逆湯合柴胡桂枝加龍骨牡蠣湯加減，處方：

附子10g，桂枝20g，干姜10g，炒白芍20g，茯神20g，炒白術(shù)20g，柴胡10g，黃芩10g，黃連5g，龍骨30g（先煎），牡蠣30g（先煎），牛膝10g，川芎10g，炙甘草6g。7劑。

4月10日二診：訴服藥后無(wú)頭痛，無(wú)乏力，咽痛減輕，音啞好轉(zhuǎn)，下肢浮腫消退一半，胃脘嘈雜不舒，大便每日1～2次，便溏，小便自調(diào)，苔脈同前。上方去川芎，加姜半夏10g、陳皮10g，7劑。

4月18日三診：訴服藥后下肢稍有浮腫，余無(wú)其他不適，飲食可，二便正常，舌質(zhì)淡紅有齒印、苔薄白，脈細(xì)數(shù)，予4月10日方加澤瀉10g，7劑。

4月27日四診：訴上藥服完后無(wú)不適，今日冒風(fēng)后頭頂部又有疼痛，飲食及二便均可，舌淡、苔薄白，脈細(xì)。予4月10日方去黃連，加吳茱萸10g，14劑。

5月3日五診：訴上方服用3劑后頭痛即除，后患者1劑藥分2天服用，無(wú)任何不適，要求再開(kāi)藥?kù)柟摊熜В焐嗟帧⑻Ρ“祝}細(xì)，予4月27日方10劑。

按語(yǔ)：“頭者諸陽(yáng)之會(huì)也”，頭頂屬足厥陰肝經(jīng)所絡(luò)養(yǎng)，脾腎陽(yáng)虛于下，不能溫養(yǎng)肝木，故見(jiàn)風(fēng)吹受冷則頭頂疼痛之癥。脾腎陽(yáng)虛，不能蒸騰運(yùn)化水液，水濕內(nèi)停，故見(jiàn)下肢浮腫、便溏；脾虛不運(yùn)水谷精微，四肢失養(yǎng)，故見(jiàn)四肢乏力；陽(yáng)虛不能衛(wèi)外，故見(jiàn)形寒怕冷怕風(fēng)；脾腎陽(yáng)虛，肝木失養(yǎng)，故見(jiàn)頭頂疼痛，遇風(fēng)則發(fā)作；舌淡胖有齒印、脈細(xì)均為脾腎陽(yáng)虛之癥；虛陽(yáng)上亢，故見(jiàn)咽痛音啞、多夢(mèng)、苔薄黃、脈數(shù)。本患者有咽痛音啞、多夢(mèng)、苔薄黃、脈數(shù)等假熱之象，但又有形寒怕冷怕風(fēng)、便溏乏力、舌淡胖邊有齒印、脈細(xì)等脾腎陽(yáng)虛之癥，不能忽視虛證為其本。方用四逆湯合柴胡桂枝加龍骨牡蠣湯加減。附桂姜溫脾腎之陽(yáng)；茯神、炒白術(shù)健脾化濕；柴胡、黃芩、炒白芍疏肝柔肝，養(yǎng)肝氣；黃連配桂枝交通心腎，與龍骨、牡蠣、牛膝一起，潛陽(yáng)下行而歸腎；川芎活血止痛；炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用以達(dá)溫腎潛陽(yáng)降逆之功。

3 陽(yáng)強(qiáng)案

姚某，男，31歲，工人。2012年9月13日初診。

睡眠后陰莖持續(xù)勃起3年。患者于3年前出現(xiàn)睡眠后陰莖持續(xù)勃起，即使當(dāng)晚有過(guò)性生活，睡眠后陰莖仍然會(huì)持續(xù)勃起，清醒后10min左右勃起消退，伴陰莖脹痛不適。3年來(lái)求診多家醫(yī)院，服用過(guò)六味地黃丸、金匱腎氣丸、龍膽瀉肝丸等類(lèi)方，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。刻下：白天頭昏，注意力不集中，夜間多夢(mèng)，飲食正常，大便每日1次，小便調(diào)，舌質(zhì)淡有紫氣、苔薄白，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：陽(yáng)強(qiáng)證，此為腎陽(yáng)虛浮于外，陽(yáng)不入陰，陽(yáng)不與陰交之證。治療補(bǔ)陽(yáng)調(diào)陰，潛陽(yáng)入腎為法。方選桂枝加龍骨牡蠣湯合封髓丹加減：

肉桂10g，炒白芍10g，干姜20g，黃柏10g，砂仁6g，龍骨30g（先煎），牡蠣30g（先煎），大棗20g，炙甘草10g。7劑。每日1劑，煎煮2次，各取汁200mL，于下午4時(shí)和晚上8時(shí)左右溫服。

9月21日二診：訴服藥后頭不昏，精神好，夜夢(mèng)少，睡眠中陰莖仍有勃起，但睡醒后無(wú)脹痛不適感，口干，飲水不多，飲食及大小便如常，苔脈同前。上方有效，加炙龜版10g，養(yǎng)陰以防陰傷。7劑，煎服同前。

9月29日三診：訴服藥后仍有口干，大便也偏干，睡眠中陰莖仍有勃起，但非持續(xù)勃起，主要在后半夜，無(wú)其他不適，舌質(zhì)淡紅、苔薄根膩，脈細(xì)。上方加生白術(shù)20g以健脾化濕。7劑，煎服同前。

10月6日四診：訴服藥后諸癥皆無(wú)，早晨睡醒后陰莖偶爾處于勃起狀態(tài)，醒后漸萎，余無(wú)不適。要求繼續(xù)服藥，察舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈細(xì)。予上方10劑善后。

按語(yǔ)：《素問(wèn)·靈蘭秘典論》曰“腎者，作強(qiáng)之官，伎巧出焉”，指出了正常情況下陰莖能適時(shí)而起，完成男女構(gòu)精，主要是腎的作用。人的睡眠則是“陽(yáng)入于陰則寐，陽(yáng)出于陰則悟”。該患者于睡眠中陽(yáng)強(qiáng)不萎，伴頭昏多夢(mèng)，舌淡有紫氣、苔薄白，脈細(xì)，屬腎陽(yáng)虛浮于外，陽(yáng)不能與陰交之證。該患者無(wú)腰膝酸軟、潮熱盜汗、口干舌紅脈數(shù)等癥，非陰虛火旺也；無(wú)形寒怕冷、腹冷痛而下利，陽(yáng)虛不甚也。治療上予桂枝加龍骨牡蠣湯補(bǔ)陽(yáng)和陰，調(diào)和陰陽(yáng)，潛陽(yáng)入腎，封髓丹納陽(yáng)氣歸腎，兩方合用，共奏補(bǔ)陽(yáng)調(diào)陰、潛陽(yáng)入腎之功。二診中加炙龜版既滋陰防桂姜砂仁之溫燥傷陰，又能引陽(yáng)入陰。三診中口干、大便偏干，無(wú)舌紅苔黃等熱證，乃陽(yáng)虛濕停、津液不布所致，故加生白術(shù)健脾化濕，以布津液。陽(yáng)強(qiáng)一證，臨床以陰虛火旺，或肝膽濕熱多見(jiàn)，此患者除睡眠中陽(yáng)強(qiáng)之外，其他癥僅見(jiàn)舌淡紫、苔薄白、脈細(xì)，故從陽(yáng)虛于下，虛陽(yáng)外浮不入于陰著手，收效明顯。

4 體會(huì)

陽(yáng)氣是人體物質(zhì)代謝和生理功能的原動(dòng)力，是人體生殖、生長(zhǎng)、發(fā)育、衰老和死亡的決定因素，其來(lái)源于先天父母之精而藏于腎，并為后天飲食水谷之精氣所充養(yǎng)。藏于腎中的陽(yáng)氣為腎陽(yáng)，亦稱(chēng)為元陽(yáng)，為人體一身陽(yáng)氣之根本。腎陽(yáng)通過(guò)氣化功能對(duì)人體各臟腑組織起推動(dòng)、溫煦作用。因此，人體之陽(yáng)氣，貫穿于人體生、長(zhǎng)、壯、老、已的整個(gè)生命過(guò)程。陽(yáng)氣充盛，則人體強(qiáng)健；陽(yáng)氣虛衰，則人體的生機(jī)亦隨之而衰。在臨床診療中重視顧護(hù)陽(yáng)氣，也符合治病求本之旨。在具體的臨床治療中筆者體會(huì)到，對(duì)于陽(yáng)氣虛損者，虛則補(bǔ)之，如案1中老年腹瀉患者，腹瀉日久，致脾腎陽(yáng)虛，治療上溫補(bǔ)脾腎陽(yáng)氣；對(duì)于陽(yáng)氣虛于下，虛陽(yáng)浮于上者，如案2中之女性患者，形寒怕冷，身腫頭痛，咽痛聲啞之真寒假熱者，在溫補(bǔ)脾腎陽(yáng)氣同時(shí)，還要潛陽(yáng)降逆，使浮越之陽(yáng)歸于腎；對(duì)于陽(yáng)氣不虛，或陽(yáng)氣虛不顯而陽(yáng)氣浮于外，不能及時(shí)入內(nèi)與陰相交者，如案三之陽(yáng)強(qiáng)患者，只需調(diào)和陰陽(yáng)，引陽(yáng)入陰。

編輯：吳寧

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1672-397X（2014）08-0053-03

李志彬（1964-），男，本科學(xué)歷，主任中醫(yī)師，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作。2277083218@qq.com

2014-05-13