當代名家濕疹內治要點概述

李紅兵1 徐萍1，2 王曉紅1

（1.南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇南京 210029；2.南京中醫藥大學，江蘇南京 210029）

當代名家濕疹內治要點概述

李紅兵1 徐萍1，2 王曉紅1

（1.南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇南京 210029；2.南京中醫藥大學，江蘇南京 210029）

濕疹是臨床皮膚科最常見的變態反應性疾病，發病率高。當代中醫皮膚病名家諸如趙炳南、朱仁康、張志禮、禤國維等，通過典籍研讀、臨證實踐，對濕疹的病因病機、辨證施治、選方用藥等各方面不斷地探索研究，逐漸形成了完備的證治體系，并對屬外瘍之患的濕疹內治上多有建樹。

濕疹 內治 中醫學術發掘 綜述

濕疹即中醫所謂“濕瘡”或“濕瘍”，是皮膚科最常見的由多種內外因素引起的具明顯滲出傾向的皮膚炎癥反應，皮疹呈多樣性，易復發且發病率高。故趙炳南曰：“善治濕疹者，當可謂善治皮膚病之半。”明清以前，醫家將濕疹歸于“外瘍”范疇，治療多以外治為主，忽略內治。自明清以來，后世醫家在總結前人經驗的基礎上，始而重視內因為濕疹發病基礎，尤重內治方略，從整體觀念出發進行辨證施治，通常經內服中藥治療外在瘡瘍之證，即內治法。當代名家，如兩位現代中醫皮膚病學創始人趙炳南、朱仁康臨證總結了許多寶貴的有關濕疹的內治經驗。筆者在文獻復習基礎上，歸納擷取趙氏及傳人張志禮、陳凱，朱氏及傳人李林、李輔仁、禤國維、艾儒棣、唐定書等中醫皮膚病學名家關于濕疹內治精髓要領，包括整體觀念的運用、中醫證候規范化、辨證與辨病要點、內治要點、經典方劑應用及化裁，并結合本人臨床實踐對名家們內治濕疹的研習思路作相應梳理分析如下。

1 當代名家對濕疹辨證要點

1.1 整體觀念的運用及強調內治趙炳南對濕疹的研習思路受《醫宗金鑒·外科心法要訣》重視內治的影響，其中醫整體觀念的運用貫穿于濕疹證治的整個過程，他指出：“皮膚瘡瘍雖形于外，而實發于內。沒有內亂，不得外患。皮膚病損的變化與陰陽之平衡、衛氣營血之調和、臟腑經絡之通暢息息相關。”[1]即皮損雖見于外，卻是內部病變的反映。朱仁康則受《瘍科心得集》中“外瘍與內證異流同源”的影響，臨床尤重內因，重視內治；李林更強調，在濕疹辨證過程中，也要有整體觀，除了對皮損、瘙癢詳細分辨外，不能忽略濕疹患者的其他全身癥狀和舌苔脈象，對諸多癥狀綜合分析，辨證準確，論治就會效如桴鼓[2]。

1.2 濕疹中醫證候的訂立及規范化

1.2.1 中醫病名在濕疹的中醫病名規范中，趙炳南首倡根據該病的基本特征及臨床表現，將濕疹統稱為“濕瘍”，認為“濕”是從病因考慮，“瘍”的讀音近乎揚散的“揚”和瘙癢的“癢”，反映了濕疹的泛發和瘙癢的基本特征。并分別將急性濕疹稱為風濕瘍，慢性濕疹稱為頑濕，濕疹合并感染稱為濕毒瘍，在中醫命名上體現出各自特點[3]168。

1.2.2 基本證型的確立和拓展趙氏首先在參照古代醫家分濕瘡為干斂、濕斂兩大類的基礎上，首先將濕疹分為兩型，即：熱盛型和濕盛型[3]169，后又有熱重于濕型、濕重于熱型、脾虛血燥型的引申[4]。朱氏則分濕疹為3型，即：濕熱內蘊證、脾虛濕盛證、陰傷濕戀證[5]。后者對濕疹中醫證候的基本分型被廣泛認同，并沿用至今。

1.3 辨病與辨證的兼顧張志禮等指出濕疹與接觸性皮炎、特應性皮炎等不同，常難以明確原因，而皮炎卻往往原因比較明確，還特別強調濕疹與皮膚T細胞淋巴瘤早期、乳房或乳房外濕疹樣癌鑒別診斷[6]。雖然這些疾病初期皮膚癥狀相近，以中醫辨證可異病同治，但因各為“異病”，病因、病理基礎、預后大相徑庭，強調與濕疹的鑒別診斷非常必要。又如近來，嗜酸性粒細胞增多性皮炎發病率的上升與挪威疥的延誤診斷，臨床強調其與濕疹的鑒別，亦是佐證。

李林亦指出辨病為一級診斷，辨證為二級診斷，并注重對皮損和瘙癢的辨證[2]，其思路符合現代醫學強調濕疹鑒別診斷的要求。唐定書根據濕疹的發展規律，又提出急性期以辨病為主，亞急性期、慢性期以辨證為主，小兒濕疹以體質辨證為主[7]。

1.4 辨證中的標本與虛實朱氏強調濕疹的發病有內因與外因兩方面，尤重內因致病，并指出濕疹的病因不外乎風、濕、熱三邪，但有內、外之分[8]。內風、內濕、內熱，系由臟腑氣血功能失調所生，為發病的基礎，為本；外風、外濕、外熱，屬外感六邪氣，為致病的條件，為標。內風濕熱的存在易招致外風濕熱的侵襲，相反外風濕熱的侵襲又引動內風濕熱，相互搏結，壅聚于體表肌膚而發病。他還指出本病多由稟賦不足而生，風、濕、熱三邪之中首重濕邪，而內濕尤為關鍵[9]。以濕為主的病損，常以大量滲出為主要表現，又可分為濕熱內蘊及脾虛濕蘊兩型，內濕的產生多責之脾，脾主濕而惡濕，脾虛則水濕不化。外濕可引動內濕，內濕能招致外濕。

1.5 辨濕“濕”是濕疹發病的主要因素。對于濕邪，一般辨證局部有滲出液而瘙癢明顯的皮損為濕盛。但對于沒有滲出，皮損表現為肥厚、粗糙、高出皮面者，如慢性濕疹，趙氏仍從濕論證。他認為：“濕有內濕、外濕，濕邪蘊久可以化熱生蟲，濕熱凝固聚結于肌膚腠理之間，則皮膚粗糙肥厚，瘙癢明顯，可謂之“頑濕”。濕性黏膩，故反復發作纏綿不愈。所以不能單純根據有無滲出而辨濕，應當根據其發病的機理和臨床特點來看，這一點在臨床上是很重要的。”[3]230說明內部水濕不化，津液不能輸布，肌膚失于濡養，所以發生干燥、脫屑、瘙癢。因此，需甄別“濕邪內阻”與“燥像外顯”之證象。

艾儒棣亦認為本病的病因病機論述雖多，但離不開一個“濕”字，在治療本病時要以“治濕”為主，即使是陰虛血燥之證，亦當慮其濕戀未去，治療中當顧及于此[10]。綜觀各家之言，無論皮損“干”、“濕”與否，濕邪為患貫穿于濕疹各階段。

另，濕瘡中有“乳頭風、繡球風、四彎風、掌心風”等命名，多因其瘙癢劇烈，不能理解為僅由風生，仍應歸之于濕邪作祟。

1.6 辨癢瘙癢是濕疹最主要的自覺癥狀。趙氏認為“癢”是許多皮膚病的共性，必有共同的致癢病機[11]。“癢為痛之漸”，既有“不通則痛”“不榮則痛”“久痛入絡”之說，又有“不通則癢”“不榮則癢”“久癢入絡”之意。頑濕瘍即為久癢入絡，表現為深癢。并發現有些患者服用全蟲方后，深癢漸轉為淺癢。

李林細辨瘙癢，更指出：一曰心氣，如《素問·至真要大論》曰：“諸痛癢瘡，皆屬于心。”由于心主神明，若精神緊張，可誘發瘙癢。又《靈樞·刺節真邪》曰：“搏于皮膚之間，其氣外發，腠理開，毫氣搖，氣往來行，則為癢。”故認為風濕熱諸邪氣往來行于肌膚腠理之間均可致癢，并描述了心癢、風癢、濕癢、熱癢、燥癢臨床證候特點，由此拓展了濕疹辨癢的新思路。[2]

另臨床多有對濕疹的瘙癢統咎于“風邪”所致、處方中多用升散祛風藥的現象存在，非但片面，并可致證治偏差。究其原因，還包括未明辨濕疹與各類皮炎的偏濕、偏風證候差異。

2 名家濕疹內治要點

2.1 標本兼治趙炳南認為：濕疹雖形于外而實發于內，多由于飲食傷脾，外受濕熱之邪而致。辨證時，很重視標本兼顧，既重視濕熱的外在表現，又重視脾失健運的根本原因。在具體治療時，多清熱利濕，先治其標，待濕熱消退后，則健脾利濕，助其運化以治其本。通過標本兼治，使機體內部的運化機能恢復正常，故能從根本上治療本病[12]。

陳凱更創“清調補理論”，并推龍膽瀉肝湯、除濕胃苓湯、當歸飲子為清、調、補三法治療濕疹的代表方，針對正邪斗爭的不同狀態及標本虛實，把這三首趙氏最常用的方劑順序應用于濕疹急、亞急、慢性三階段的治療[13]。

2.2 治濕趙炳南認為在濕疹發病過程中“濕”是主因，兼挾他邪，并指出：治濕法應全程貫穿于濕疹各期。即使在濕疹的慢性期，皮膚出現干燥、粗糙、肥厚、角化等一系列燥象而無水皰、滲出、糜爛等情況下，屬于在外濕邪不顯，內濕仍在，仍用治濕之法。他曾論：“正是因為濕邪有重濁、黏膩的特點，因此，病理過程遷延日久，濕邪停滯，日久化燥，肌膚失養，是導致慢性肥厚性皮膚病的關鍵，故仍以治濕為本”。[14]

2.3 利濕利濕之法實為給所化除之濕邪以排出通道。趙氏認為濕疹當利之時則利，常用車前子、豬茯苓、防己、澤瀉、萆薢等利濕之品[15]。在對利濕藥的運用上，朱氏則引用古人“治濕不利小便，非其治也”之言，在治療時非常注重利小便而給濕邪以出路，常用茯苓、車前子、澤瀉，且常用六一散代替甘草[9]。由此也可見，名家多擇經膀胱經走行的通利之品利濕而非升揚發散之品以去除濕邪，此亦可通過對名家名方中的藥物性味分析中得到驗證，也符合筆者的臨床體驗。

2.4 滋陰即滋陰與除濕并舉。朱氏從虛論治本證，多見于慢性、亞急性濕疹。病情遷延，滲水不多但持日較久，皮膚浸潤，干燥脫屑，瘙癢不止，略有出水，舌質紅絳而少津，脈細滑或弦細。朱氏將本證辨證為陰傷濕戀，并以滋陰除濕之法治療。滋陰除濕法看似矛盾，一般以為滋陰能助濕邪，利濕可傷陰血。若病程纏綿，滲水日久，濕邪未除，陰液已傷，此時僅用滋陰養血則膩滯戀濕，如仍投滲利苦燥則更傷陰血，或滋或滲，治有兩難。朱老針對上述復雜病情的辨證特點，確立滋陰除濕法，并自擬滋陰除濕湯，標本兼顧，滋滲并施。[5]

筆者認為此治濕法則的闡明為朱氏對當代中醫皮膚科的重要貢獻，僅理解為治濕免于傷陰仍屬淺見，其實質在于闡明：“陰血分”內存為正常生理狀態，而“濕邪”留滯為病理變化。如同“血證”中的溢血屬于“離經之血”，濕疹中的濕邪泛溢、蘊阻、交結當屬“叛道之液”，兩者之間從化生、循行、征兆等諸多不同。故區別對待濕疹陰傷證中的“陰虛”與“濕阻”，治療中保證陰血充盈與祛濕并無矛盾。

2.5 顧脾《素問·至真要大論》曰：“諸濕腫滿皆屬于脾。”在濕疹發病中，脾胃功能的改變在病程中也起著重要作用。趙炳南和朱仁康同樣在亞急性濕疹或脾虛濕盛證中多選用除濕胃苓湯化裁。

李輔仁認為：濕疹是因體內蘊濕與濕熱外邪相搏結而發病，但其根本均有脾失健運、水濕內蘊、濕困脾土的一面，故在治療上重視健脾利濕。并進一步明確治療中健脾的“主次”，如熱盛型病急、標為重，“急則治其標”，清熱利濕、涼血為主，可少佐健脾燥濕之品；而濕盛型、血虛風燥型，其本為脾虛濕困，應健脾利濕，佐以清熱涼血。[16]

2.6 升散藥的使用治療濕熱證有時會加入溫燥性的散風藥，如荊防柴升羌芷等，取其風能勝濕、溫能化濕之義。然而升陽散風藥有劫陰助火之弊病，甚則竄入營血鼓動內風，致使斑疹洶涌。趙氏認為，依據濕熱病證中濕與熱的輕重，可在升陽藥中配以清火潤燥養血藥治皮膚濕熱證，如梔丹銀翹柏連歸地等清涼降火潤燥養血藥，不但監制了升陽藥的溫燥之性，也能清濕中之熱，達到了濕熱同治的目的[17]。即把溫病學說用于皮膚病的治療。

而朱氏從熱論治本證時強調，對于此類病證的治療，切忌妄投羌活、白芷、防風等辛溫散風之品，如誤用勢必風火相煽，加重病情[9]。說明他對升散藥的謹慎態度。即便如此，細究趙、朱兩家濕疹相關醫案，鮮見以消風散為方底或透衛表藥當君藥的處置更令人值得思考。

2.7 蟲類藥的應用全蟲方為趙炳南經驗方，適用于慢性濕疹等[3]341。朱仁康亦擅用蟲類藥物搜剔之法，創立烏蛇驅風湯治療本病[9]。禤國維使用蟲類藥更有獨到經驗，常選蟬蛻、烏蛇、全蝎、地龍等[18]。他認為以蟲藥善行之性入絡剔毒，同時蟲類藥物還兼有搜風活血除濕等多種功效，正所謂“輒仗蠕動之物，以松透病根”；又指出蟲類藥物多為動物蛋白，具有較強抗原性，濕疹患者往往對抗原性物質高度敏感，應用不當也可致病情加重。應用蟲類藥必須注意方中須有能解蟲毒之品，如酌加蘇葉，既可祛風止癢，又可解蟲毒，一舉兩得。且蟲類藥物多有小毒，長期服用，有藥不勝毒之慮。故禤氏用蟲類藥物積極而慎重，若為病情需要，一般從小劑量起，逐漸少量遞增，使患者有一個脫敏過程。

2.8 經典方劑變通及代表方當代名家熟諳古籍與臨床實踐結合，如趙氏、朱氏、趙派張氏等把經典方靈活運用到對濕疹的治療中。現把被業界廣泛認同和運用的濕疹各階段代表方劑列舉如下。

2.8.1 龍膽瀉肝湯可供考證同名方出處至少6處[19]，為瀉肝膽火、清利濕熱的代表方劑。變通：

（1）加減龍膽瀉肝湯：趙炳南對數個“龍膽瀉肝湯”組方分析，認為其中數張同名方于臨癥所見之濕瘍多有不對癥。他根據臨床經驗認為：濕瘍之為病，雖起于濕熱，但急性發病時，常有熱重于濕的特點，故以《醫宗金鑒·外科心法要訣》之龍膽瀉肝湯為基礎，自擬“加減龍膽瀉肝湯”方，組方：龍膽草9g、青連翹15g、干生地15g、車前子12g、淡黃芩9g、生梔子9g、粉丹皮9g、澤瀉6g、苦木通9g、生甘草9g。主治：急性濕疹，亞急性濕疹，傳染性濕疹樣皮炎。并常加入自創的以清心火為主的“三心方”：蓮子心、連翹心、生梔子。[15]

（2）清熱除濕湯（趙氏濕疹一號）：趙氏還根據龍膽瀉肝湯化裁創制了清熱除濕湯。組方：龍膽草9g、白茅根30g、生地15g、大青葉15g、車前草15g、生石膏30g、黃芩9g、六一散15g。功用：清熱除濕涼血。主治：急性濕疹。[4]291

（3）石蘭草煎劑（GRGM）：張志禮在清熱除濕湯中加入板藍根、馬齒莧、丹皮、赤芍，創制了現代名方“石蘭草煎劑”。組方：生石膏、板藍根、車前草、生地黃、馬齒莧、六一散各30g，龍膽草、黃芩各8g，丹皮、赤芍各15g。主治：急性濕疹。[20]

2.8.2 除濕止癢湯（趙氏濕疹二號）組方：白鮮皮30g、地膚子15g、炒苡米15g、干生地15g、茯苓皮15g、苦參9g、白術10g、陳皮9g、焦檳榔9g。功用：健脾除濕止癢。主治：亞急性或慢性濕疹。[4]290

2.8.3 清脾除濕飲趙氏經驗方，源于《醫宗金鑒·外科心法要訣》之“八生湯”。組方：赤苓9g、白術9g、蒼術9g、黃芩9g、生地30g、麥冬9g、梔子9g、澤瀉9g、生甘草6g、連翹15g、茵陳12g、元明粉9g、燈芯3g、竹葉3g、枳殼9g。功用：清脾利濕，清熱解毒。主治：亞急性濕疹。[4]292

2.8.4 除濕胃苓湯本方源于《醫宗金鑒·外科心法要訣》之“除濕胃苓湯”。變通：

加減除濕胃苓湯：趙氏去肉桂，擬定“加減除濕胃苓湯”。組方：蒼術6g、厚樸6g、陳皮9g、滑石塊12g、炒白術12g、豬苓12g、炒黃柏12g、炒枳殼9g、澤瀉9g、赤苓12g、炙甘草9g。功用：健脾燥濕，和中利水。主治：亞急性或慢性濕疹。[3]3542.8.5多皮飲趙氏經驗方，源于《六科準繩》之“五皮飲”。組方：地骨皮9g、五加皮9g、桑白皮15g、干姜皮6g、大腹皮9g、白鮮皮15g、粉丹皮9g、赤苓皮15g、鮮冬瓜皮15g、扁豆皮15g、川槿皮9g。功用：健脾除濕，疏風和血。主治：慢性濕疹。[4]292

2.8.6 全蟲方趙氏經驗方，源于《外科十三方考》之“大敗毒湯”。組方：全蟲（打）6g、皂刺12g、豬牙皂角6g、刺蒺藜15g、炒槐花15g、威靈仙12g、苦參9g、白鮮皮15g、黃柏15g。功用：息風止癢、除濕解毒。主治：慢性濕疹、慢性陰囊濕疹。[3]341

2.8.7 滋陰除濕湯（朱氏濕疹三號方）組方：生地30g、玄參12g、當歸12g、丹參15g、茯苓9g、澤瀉9g、白鮮皮9g、蛇床子9g。功用：滋陰養血，除濕止癢。主治：亞急性濕疹、慢性陰囊濕疹。[21]

2.8.8健脾除濕湯張志禮經驗方，組方：白術10g、茯苓10g、枳殼10g、生薏苡仁30g、川萆薢10g、車前子15g、澤瀉15g、白鮮皮30g、黃芩10g、苦參15g。功用：健脾除濕，佐以清熱。主治：脾虛濕盛型濕疹。[22]

2.8.9 養血潤膚湯加減張志禮經驗方，組方：當歸10g、川芎10g、首烏藤30g、雞血藤30g、丹參15g、赤白芍（各）15g、生熟地（各）15g、茯苓10g、白術10g、白鮮皮30g、苦參10g、豬苓15g。功用：健脾消導，清理胃腸積熱。主治：血虛風燥型濕疹。[22]

3 結語

長期以來，皮膚學界對“濕疹”的概念及分類存有異議，即把濕疹當作一組疾病的癥狀，而非獨立疾病。隨著技術的進步，許多有濕疹樣表現的疾病因病因查清或有其他特定的表現，已逐步從“濕疹”中區別出[23]，故濕疹是一種原因癥狀均很復雜的獨立疾病的觀念仍被強調。從實踐看來，“辨病與辨證的兼顧”中“一級診斷”強調利用專長明確“西醫診斷”，“二級診斷”包括中醫證型的建立及中醫藥各種治療手段的靈活運用，是科學實用的中醫臨床路徑，藉此也可最大限度地發揮中醫藥特色。

“辨濕”與“治濕”是濕疹證治的要義及難點，涉及外瘍之患的“證疹合參”之“局部與整體辨證”和“標本兼治”問題。濕疹慢性期少滲出，故名家針對“濕”為陰邪、重濁黏滯、易傷氣機并影響津液輸布的特征，明確“濕邪為患”在濕疹各階段尤其慢性期仍存在，為下一步選方用藥提供了理論依據。

中醫一般認為“熱微則癢”。趙氏“不通則癢”之論認為實證、瘀證致癢，“不榮則癢”說明虛證致癢，而“久癢入絡”強調病勢纏綿可因病久入內致絡脈瘀滯。而李林強調情志因素致病也不能被忽略。

“利濕”是明顯影響療效又易被忽略的治濕關鍵步驟之一，其字面和本身涵義均有別于理濕、勝濕、祛濕、燥濕、除濕、化濕。筆者體會名家重視用甘淡利水藥以“利濕”的原因在于：其一，利用了濕邪本身重濁下行的特征因勢利導；其二，臨床療效有別于忽略利濕步驟的處置。故“利濕”這一概念應當被認真對待。

對于“陰傷濕戀”證，朱氏“滋陰除濕”法則的確立超越了虛實兼顧“滋陰以防燥濕太過”的方劑配伍技巧，奠定了祛濕方劑中同用或重用滋陰藥的理論基礎。但本證中“濕戀”與“陰傷”互為因果，故在“養陰以除濕”、“滋”對“滲”這些逆向的直接影響發生過程中，其中醫理論機制闡明乃至現代藥效分析仍有待進一步研究。

“濕”確易交結他邪，最多挾熱，其次挾風。名家們在“辨癢”中已表明除“風”以外，虛實、他邪及情志均可致癢，又有朱氏“風火相煽”、“利小便”經驗之談，由此散風藥的使用成為值得探討的論題。“升散藥的使用”實際涉及到從風論治本病、治濕循經路線的選擇及實際療效，有待進一步探討。

綜上，筆者避堆砌求梳理，對名家們涉及濕疹的文獻資源進行梳理，期達“探賾索隱，鉤深致遠”之望，以求為今后臨床診治及科研立論提供可供參考的思路。

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編輯：吳寧

中醫藥學——中華文明的結晶，世界文化的瑰寶！

R275.982.3

A

1672-397X（2014）08-0078-04

李紅兵（1966-），男，本科學歷，主任中醫師，從事皮膚科疾病的中醫診療研究。lihongbing@medmail.com.cn

2014-03-12