柴胡溫膽湯驗案三則

★ 王麗珍 指導：蔣小敏

(1.江西中醫藥大學2012級碩士研究生 江西 南昌 330004；2.江西中醫藥大學附屬醫院 江西 南昌 330006)

伍炳彩教授為國家級名老中醫，擅長內科疑難雜病的診治，其臨床應用經方常收捷效。現茲選取其小柴胡湯加溫膽湯驗案三則介紹如下。

1 頭暈

鄧某某，64歲，女，頭暈，視物旋轉，惡心欲吐，晨起白色痰，胸悶，肩部脹痛，關節酸痛，腰酸脹痛，夜間轉筋。口干不欲飲，口苦，口粘，尿黃，舌紅苔黃膩，脈弦寸浮。西醫診斷為：1.腦動脈供血不足，2.頸椎間盤突出。治以和解少陽，清熱化痰。方用：柴胡10g，黃芩10g，生姜3片，半夏10g，黨參10g，大棗3枚，甘草6g，枳實6g，陳皮10g，茯苓10g，竹茹10g，天麻10g。連服7劑，頭暈減輕，再服7劑諸癥已無。

按語：《傷寒論》少陽篇曰：“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也。”又言：“但見一證便是，不必悉具。”頭暈，口苦，口干此為少陽病，《丹溪心法》認為：“無痰不作眩”。頭暈，視物旋轉，惡心欲吐，晨起白色痰，胸悶，口干不欲飲，口粘，尿黃，舌紅苔黃膩，此為痰熱之象。因少陽主樞，樞機不運，三焦功能失調。外感風熱，邪郁少陽，膽火上逆，痰熱上擾清竅而致頭暈。治宜疏風解表，兼以清熱化痰。用小柴胡湯利樞機，溫膽湯祛痰和膽，加天麻祛風平肝，頭暈得除。

2 失眠

李某某，50歲，女，失眠一月，入睡困難易醒，夢多心煩，胸悶氣短，記憶力下降，易緊張，脅痛，少腹痛，口渴不欲飲水，舌紅苔黃脈沉稍數。治以疏利氣機，利膽和胃安神。方用：柴胡10g，黃芩10g，生姜3片，半夏10g，黨參10g，大棗3枚，甘草6g，枳實6g，陳皮10g，茯苓10g，竹茹10g，浮小麥15g，炒棗仁15g，夜交藤15g。連服10劑，睡眠得安。

按語：《內經》曰：“陽氣滿不得入陰，陰氣虛故目不得瞑。”又言：“胃不和則臥不安。”情志不遂，憂思郁結是失眠的重要的因素。憂思則傷脾，脾失健運則痰濕內生，郁而成痰熱。郁結則傷肝，肝氣乘脾，亦能釀生痰熱。憂思郁結造成痰熱上擾，心神不安而失眠。[1]小柴胡湯疏利三焦以條暢氣機，溫膽湯清熱除痰、利膽和胃安神。加浮小麥，炒棗仁，夜交藤，合甘麥大棗湯之意，柔肝養心。氣機得疏，痰熱得去，心神自安。

3 胸悶

劉某某，36歲，男，陣發性胸悶、心悸2月余，無明顯誘因下出現，胸悶、心悸發作時伴血壓升高，手足發麻，頭暈，耳鳴，手抖，瀕死感，腳無力，惡心感。刻下：惡心，腹脹，噯氣，反酸，口干，口苦，太陽穴痛，痰多，大便時干時稀，尿黃，咽紅，關節痛。脈弦滑。西醫診斷：心臟神經官能征。此證屬樞機不利，痰熱阻于胸膈，治以和解少陽，祛痰利胸。方用：柴胡10g，黃芩10g，生姜3片，半夏10g，黨參10g，大棗3枚，甘草6g，枳實6g，陳皮10g，茯苓10g，竹茹10g。服7劑胸悶減輕，后配合銀花10g，連翹10g，射干10g，牛蒡子5g，馬勃5g，茯苓10g，杏仁10g，甘草6g，郁金10g，枇杷葉10g。研末水沖服。再服14劑，胸悶大減。

按語：《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治篇》云：“陽微陰弦，即胸痹而痛”。痰熱痹阻于胸膈，胸中陽氣不達于外，故為胸悶。胸悶，心悸，惡心，腹脹，噯氣，反酸，口干，口苦，痰多為痰熱之象。手足發麻，頭暈，耳鳴，手抖，太陽穴痛，為少陽風火擾其經脈，且張景岳《類經·藏象類·臟腑有合三焦曰孤府》云：“孤之府，為臟腑之外，軀體之內，包羅諸臟，一腔之大府也。”胸膈位于表里之間，屬于三焦焦膜的范疇。痰熱彌漫于三焦，胸陽不振。小柴胡湯加溫膽湯和解少陽，祛痰利胸，胸悶得除。

4 討論

上述三案，雖主要病狀各有不同，案一以頭暈為主，案二以失眠為主，案三以胸悶為主。但其病因均為少陽樞機不利，痰熱內擾。上擾清竅清陽不升，則頭暈；憂思郁結，痰熱內生則不寐；痰擾胸膈則胸悶；故用小柴胡加溫膽湯。柴胡輕清升散，疏邪透表；黃芩苦寒，善清少陽相火，配合柴胡一散一清，共解少陽之邪；半夏和胃降逆，散結消痞，以人參、甘草為伍，以生姜、大棗為使，益胃氣，生津液，和營衛，其氣和暢。共奏利轉樞機，平膽祛痰之功。

小柴胡湯加溫膽湯合用，有廣泛的臨床意義。由于少陽膽經與三焦經的生理上莫大的關聯性，故病理上手少陽三焦易與足少陽膽協同為病。足少陽膽與手少陽三焦合為一經。《通俗傷寒論》何秀山云：“足少陽膽與手少陽三焦合為一經。其氣化，一寄于膽中以化水谷，一發于三焦以行腠理。若受濕遏熱郁，則三焦之氣機不暢，膽中相火乃熾，膽火熾，必犯胃而液郁為痰。”《難經·六十六難》提出：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣(上、中、下焦之氣)，經歷于五臟六腑”。說明三焦是水液和陽氣運行的通道。[2]三焦通利而少陽和，則膽氣清寧。反之，膽為甲木，膽郁則不能生發，于是土不能得木而達也。土不達則痰涎易生。[3]痰生則會阻滯氣血運行，加重肝膽氣機郁結，阻滯三焦氣道、水道的通暢性。氣機受阻，痰濁為急，故以小柴胡湯加溫膽湯合而用之。此方既能清透上焦，疏肝解郁，調和脾胃，扶正祛邪，調整氣機升降出入；又能理氣化痰安神，調和膽胃，和中有補，補瀉兼施。本篇用小柴胡湯加溫膽湯加減舉出三個病案，由此可見，臨床應用抓住其病因病機，運用時則可舉一反三治療各種疾病，以提高臨床療效。

[1]許啟蒙.熊繼柏運用溫膽湯治療心腦病證經驗[J].中醫雜志，2003，44(3)：177-178.

[2]程方平.梅國強運用柴胡溫膽湯辨治手足少陽同病學術思想[J].湖北中醫雜志，2010，32(2)：22-23.

[3]周亞玲.加減溫膽湯治療失眠探析[J].中國藥業，2009，18(22)：69.