ABO血型不合的血小板輸注研究進展＊

吳建君 綜述，趙樹銘審校（第三軍醫大學第一附屬醫院輸血科／中國人民解放軍重慶血站，重慶 400038）

在臨床輸血中，輸注ABO不相合的紅細胞（RBC）會導致嚴重的免疫性溶血性輸血反應，因此，臨床上主要采用ABO同型RBC輸注；ABO非同型RBC和血漿輸注在臨床很少采用。緊急情況下可以供者RBC與患者血漿血型相合或大量血漿輸注時與患者RBC血型相合，而不管患者體內抗A或抗B的存在。血小板輸注時ABO相合的重要性一直是一個長期爭論的問題［1］。我國要求按照血小板ABO同型輸注，對于單采血小板，可不考慮血型，優先考慮是否與受血者RBC血型相合［2］。美國等國家血小板常規輸注無需考慮ABO血型，這具有兩方面的優點：第一是可供性，ABO同型血小板并不是總能常規保障充足供應，或在緊急情況下患者ABO血型未知；第二是避免血小板浪費，因為血小板僅5d保存期，常無法滿足ABO同型發放方式。但另一方面，ABO非同型血小板輸注可能導致輸血不良反應的發生，如急性溶血、發熱、同種異體免疫反應、炎癥和降低有效性［1］。本文綜述ABO血型對血小板輸注的安全性評價。

1 臨床血小板輸注的效果

美國每年約有9百萬濃縮血小板制劑（約2百萬治療劑量）應用于臨床治療，輸注血小板發生不良反應的風險約為1∶1 000～1∶3 000［3］。據報道15%～20%接受非同型多次血小板輸注的白血病患者會有嚴重的出血，而相似患者接受ABO同型血小板輸注的僅5%發生出血［4］。在一份國家級隊列研究中，輸注AB血漿到O型患者中可增加約10%明顯的死亡率；而給患者輸注ABO同型血小板和冷沉淀則可明顯減少死亡率。雖然發生這些不良反應的病因還有爭論，但有證據表明可能與ABO不相合有關［5］。ABO主側不相合的血小板輸注易導致血小板輸注的效應性降低，這是由于血小板表面ABH抗原物質的表達可導致血小板在受者體內被同種異體抗體所清除。輸注ABO次側不相合的血小板則可暴露受者與ABO血型不合的血漿，與發生急性溶血性輸血反應有關。1996～2006年美國FDA統計有6次因輸注次側不相合血小板所引起的溶血而導致死亡事件［6］。認識到ABO不相合輸血可能發生不良反應，美國血庫協會（AABB）等機構要求輸血服務機構應當制定ABO不相合血小板輸注的政策。更安全輸血合作的生物醫學組織（BEST）進行了一次國際調查，表明ABO不相合血小板輸注存在明顯的臨床差異，在126個參加調查的單位中，約19.4%缺乏文字性的ABO不相合血小板輸注政策［7］。在中國，因血小板制劑的標準和劑量等與國外有一定差異，特別是部分單位手工制備的濃縮血小板制劑未去除白細胞以及添加血小板添加液等，大多數醫院臨床輸注采用的原則依然為ABO同型血小板輸注，雖有零星的輸血不良事件發生，但缺乏系統規范的可靠統計數據。

1.1 ABO同型血小板輸注 對3家隨機臨床試驗和16家常規臨床觀察得出，ABO同型血小板輸注的血小板計數增加值高于ABO不同型血小板輸注［8］。但因該研究中無輸注血小板相關的患者死亡率、出血事件或輸血反應等終極觀察指標，總體臨床效果評價仍不明確。而且也沒有臨床試驗明確地評價這些重要臨床事件，因此，這些資料對臨床使用同型或不同型血小板輸注是無結論性。雖然缺乏結論性的證據支持患者接受ABO同型輸注會產生較好效果，但一些輸血工作者認同這一理念。2005年Rochester大學執行為所有患者盡可能提供同型血小板輸注這一政策，在外科患者中，對實施這一政策前后進行觀察，ABO同型血小板輸注可減少外科手術患者的RBC輸注量，溶血和過敏輸血反應顯著減低，有益于患者康復［9］。在中國，大多數醫院采用ABO同型血小板輸注，但因供應緊張或發生臨床無法保障血小板輸注的現象，也采用ABO次側不相合的輸注。本院臨床實踐中，特殊緊急情況采用ABO次側不相合的輸注，也未見不良反應的發生。因此，在血小板產品供應有限的情況下，應進行大規模的隨機臨床試驗來確認ABO同型血小板輸注的確切效果，并制定特殊情況下非同型輸注的原則［1］。

1.2 ABO主側不相合的血小板輸注 ABO主側不相合的血小板輸注會導致血小板輸注后計數增加值幅度小于ABO同型或次側不相合的輸注效果。Triulzi等［10］對血小板低下患者的血小板劑量進行臨床試驗，比較了ABO同型、ABO主側相合和ABO次側相合的血小板輸注效果，分析了輸注后血小板計數增加值和輸血間隔時間，得出血小板ABO相合狀態對預測2級或以上出血無影響。與ABO同型輸注相比，主側ABO相合的血小板輸注會導致輸注后4、24h血小板絕對和校正計數增加值有所降低，但與ABO次側不相合血小板輸注無差異。證實了血小板輸注后計數增加值的微小差異不會增加出血風險。另一項研究證實了主側不相合輸注對血小板體外功能的影響，發現主側不相合血小板暴露于中度到高度抗A／B抗體的血漿中會影響血小板的功能，如抑制血小板聚集等［11］。這一發現提示，排除血小板輸注后計數增加值，血小板功能可能會受到接受ABO主側不相合血小板血漿的損傷。在一份研究中，一組免疫缺陷患者接受C1q相合性血小板輸注（HLA相合），證明C1q相合血小板輸注時血小板校正計數增加值為10.6×109／L與不相合輸注的2.5×109／L比較明顯提升。說明ABO相合與否并不顯著影響校正計數增加值，有75%血小板以前認為不相合的實際上C1q是相合。這一發現提示當選擇血小板對于HLA敏感性個體輸注時應盡可能選擇HLA相合以得到更好的效果［12］。

1.3 ABO次側不相合的血小板輸注 ABO次側不相合的血小板輸注與血管外溶血有關，但在一份回顧性資料總結中顯示，59 993 例血小板輸注中僅發生3例ABO不相合的輸血不良事件，提示ABO次側不相合血小板輸注的溶血發生率低［1，13］。據多個個案報道，典型溶血反應發生在輸注含有高滴度抗A的O型血小板到A型受血者時。對具有高滴度抗B效價的A型血小板供者應注意在次側不相合的血小板輸注時發生溶血的風險［14］。對ABO次側不相合血小板輸注產生溶血風險的看法在業界變化很大。BEST合作的國際性調查高度重視當無ABO同型血小板供應時無統一的輸血策略這一現象［7］。在以血漿為介質的單采血小板供應機構中，54.0%顯示采用ABO次側不相合的血小板輸注，29.9%選擇任何可供的血小板。如果次側不相合血小板被采用，48.1%的機構未采取任何其他措施，而37.7%的機構選擇具有較低滴度的血小板。從白膜法制備的以血漿為介質的濃縮血小板輸注也得到相似的結果。

2 ABO非同型血小板輸注發生不良反應的原因

ABO不相合輸血會導致嚴重的溶血性輸血不良反應和高死亡率。對于血小板輸注而言，ABO不相合輸血可導致血小板在患者血漿介質中因抗A／B引起的血小板活化。已經有報道表明，在外傷和心外科患者中因ABO不相合血小板輸注后會導致更多的RBC輸注［15］。類似于ABO不相合的RBC輸注，抗原陽性的血小板被IgM和IgG抗體A／B活化是一種免疫復合物介導。當ABO不相合血漿和血小板混合后，存在于供者或受者血漿中的抗A／B與血小板表面抗原或血漿中游離的ABO抗原，兩者相結合形成免疫復合物。這種直接結合的抗體和免疫復合物可以導致血小板的活化和被清除［4］。

血小板活化后會發生一些變化，如形態改變和從顆粒中釋放介質。設想血小板膜表面含有A和B抗原（像RBC一樣，其密度較低），不相合輸注或受血者的血小板暴露于含抗A／B所輸注的或受血者血漿中可能發生活化和功能異常［14］。在體外評估試驗中，模擬ABO不相合血小板輸注，發現在A或B型血小板暴露于O型血漿時血小板功能明顯受抑制。這些發現表明，暴露抗原陽性的血小板于不同滴度抗A／B的O型血漿或血清中可導致模擬體內輸血情況下的血小板一系列功能改變。A型血小板暴露于中到高滴度抗A的O型血漿中，與暴露于A型血漿相比，可導致明顯的聚集率降低。相似的全血血小板聚集的明顯改變只是發生在暴露于高滴度血漿時，而中滴度血漿則無。這可能是標本中存在一定的不相合RBC，可以吸收導致RBC聚集的大量抗體，從而減少了抗體－血小板之間的作用。另外，暴露A型血小板于各種O型血小板缺乏的全血標本中（不知抗體滴度），導致血小板聚集減少和血小板計數減少。抗A也可改變凝血形成動力學和凝血酶的產生。凝血形成的慢速啟動可以在ABO不相合血小板和血漿中觀察到，在TEG中則呈微弱而穩定的凝聚。這些凝聚已在白血病患者中發現。凝血酶產生的分析試驗證實，暴露于ABO不相合血漿中可產生明顯的凝血酶，這可以解釋一些臨床依賴輸血、存在血栓形成的高風險因素、干細胞移植等患者發生快速凝聚的現象。體外發現證實，抗A／B可影響血小板功能、凝血形成動力學、凝血酶產生、血小板骨架功能以及介質產生等 。雖然體外試驗不能精確模擬體內事件，但這些發現足以支持解釋外傷性患者接受ABO不同型血液成分輸注后需要更多的RBC輸注這一現象。抗A／B與血小板A和B抗原結合引起的止血受損、可溶性蛋白如vW因子和內皮細胞，均可能是多次接受ABO不同型輸注患者發生出血傾向的一個原因［11］。因此，血小板不同型輸注可能是發生血小板輸注無效的重要原因。

在ABO次側不相合的血小板輸注時，血小板保存介質中的抗A、B抗體是引起血小板輸注時發生溶血性輸血反應的主要因素。測定抗體滴度的方法包括試管和凝膠試驗系統，這很難比較不同單位之間的結果。美國國立衛生研究院（NIH）最近報道，對O型血小板供者采用凝膠卡法檢測血型抗體，1∶256的血漿滴度定義為高滴度供者［16］。在中國，對于新生兒產前檢測，輸血工作者多認為O型孕婦血液抗體效價1∶64為高滴度，但各地方會有差異［17］；對于獻血者，由于我國未常規進行抗體篩查，各地檢測數據不齊。這種抗體滴度的巨大差異是否還有檢測因素的影響還有待進一步研究。美國大約25%的O型血小板具有高滴度抗體，其血小板不再供給O型患者或采用洗滌方式去除不相合血漿。采用這一方式后，再也沒有任何與血小板相關的溶血性輸血反應發生［16］。但在美國對ABO次側不相合的血小板輸注的抗體安全滴度還未有正式文件制定。在中國，臨床用血規范主張血小板以ABO同型輸注為原則［2］。有學者報道，ABO次側不相合血小板輸注通過凝膠法檢測抗A和抗B，提示抗體滴度不能單獨預測輸血相關溶血反應的發生［18］。這一研究還證實，647例ABO次側不相合的血小板輸注患者，73例接受滴度大于1∶256的血小板產品輸注，27例接受滴度大于1∶512血小板，結果未見輸注ABO次側不相合的血小板患者發生任何溶血性輸血反應，僅有2例直接抗球蛋白抗體陽性者發生了發熱、寒戰的輸血反應。有學者認為采用一些替代方法也可減少ABO次側不相合血小板輸注發生溶血的風險［19］。血小板洗滌產品也可用于當同型血小板無法供應又有極度低下血小板計數的患者。另一項措施是采用高濃度的血小板制劑（如干燥血小板），保存后將其懸浮于一種添加液中［20］。在歐洲，血小板添加液用于單采血小板可減少血漿介質用量的70%［21］。有學者提出采用AB型血漿替代法，雖然這一策略可理論上制備通用相合型的血小板制劑，但因血漿的缺乏仍值得懷疑是否可行。

3 結 論

在考慮ABO配型和血小板輸注的最佳措施時，應注意到這一問題的復雜性，不僅是血小板不相合性（主側、次側、兩相相合），還有血小板的可供應性。雖然血小板同型輸注是最理想的，但缺乏血小板的現實可使這一措施在大多數醫院無法實施。在盡可能提供同型血小板的同時，也可采用其他變通方法，如洗滌或減少血漿含量，這些改良可以使發生次側不相合和輸血發生不良事件的風險降到最低。即使在研究所，應采用嚴格措施以執行血小板不相合的輸注策略，特例僅限于特殊患者人群。雖然這一領域的工作仍需繼續，目前還沒有明確的結論同時兼顧血小板輸注和ABO相合性的最佳策略。良好設計的、足夠樣本量的隨機臨床試驗還需要進行以回答如何使ABO不相合血小板輸注的風險和效益達到平衡這一重要問題。

［1］Dunbar NM，Ornstein DL，Dumont LJ.ABO incompatible platelets：risks versus benefit［J］.Curr Opin Hematol，2012，19（6）：475－479.

［2］蘭炯采，陳靜嫻，武平英，等.推薦疑難配血三步分析法［J］.中國輸血雜志，2010，23（4）：243－244.

［3］Sullivan MT，Wallace EL.Blood collection and transfusion in the United States in 1999［J］.Transfusion，2005，45（2）：141－148.

［4］Ma RA，Fialkow LB，Heal JM，et al.An association of ABO non－identical platelet and cryoprecipitate transfusions with altered red cell transfusion needs in surgical patients［J］.Vox Sang，2011，101（1）：55－60.

［5］Shanwell A，Andersson TM，Rostgaard K，et al.Posttransfusion mortality among recipients of ABO－compatible but non－identical plasma［J］.Vox Sang，2009，96（4）：316－323.

［6］Fung MK，Downes KA，Shulman IA.Transfusion of platelets containing ABO－incompatible plasma：a survey of 3156North American laboratories［J］.Arch Pathol Lab Med，2007，131（6）：909－916.

［7］Lozano M，Heddle N，Williamson LM，et al.Practices associated with ABO－incompatible platelet transfusions：a BEST Collaborative international survey［J］.Transfusion，2010，50（8）：1743－1748.

［8］Shehata N，Tinmouth A，Naglie G，et al.ABO－identical versus nonidentical platelet transfusion：a systematic review［J］.Transfusion，2009，49（11）：2442－2453.

［9］Henrichs KF，Howk N，Masel DS，et al.Providing ABO－identical platelets and cryoprecipitate to（almost）all patients：approach，logistics，and associated decreases in transfusion reaction and red blood cell alloimmunization incidence［J］.Transfusion，2012，52（3）：635－640.

［10］Triulzi DJ，Assmann SF，Strauss RG，et al.The impact of platelet transfusion characteristics on posttransfusion platelet increments and clinical bleeding in patients with hypoproliferative thrombocytopenia［J］.Blood，2012，119（23）：5553－5562.

［11］Ma RA，Carter J，Henrichs KF，et al.Alterations of platelet function and clot formation kinetics after in vitro exposure to anti－A and－B［J］.Transfusion，2013，53（2）：382－393.

［12］Fontaine MJ，Kuo J，Chen G，et al.Complement（C1q）fixing solid－phase screening for HLA antibodies increases the availability of compatible platelet components for refractory patients［J］.Transfusion，2011，51（12）：2611－2618.

［13］Menis M，Izurieta HS，Anderson SA，et al.Outpatient transfusions and occurrence of serious noninfectious transfusion－related complications among US elderly，2007－2008：utility of large administrative databases in blood safety research［J］.Transfusion，2012，52（9）：1968－1976.

［14］Daniel－Johnson J，Leitman S，Klein H，et al.Probiotic－associated high－titer anti－B in a group A platelet donor as a cause of severe hemolytic transfusion reactions［J］.Transfusion，2009，49（9）：1845－1849.

［15］Blumberg N，Heal JM，Hicks GL，et al.Association of ABO－mismatched platelet transfusions with morbidity and mortality in cardiac surgery［J］.Transfusion，2001，41（6）：790－793.

［16］Quillen K，Sheldon SL，Daniel－Johnson JA，et al.A practical strategy to reduce the risk of passive hemolysis by screening plateletpheresis donors for high－titer ABO antibodies［J］.Transfusion，2011，51（1）：92－96.

［17］肖瑞卿，林武存，隆曉秋，等.O型母親抗－A、抗－B IgG抗體效價與新生兒溶血病發病關系分析［J］.重慶醫學，2006，35（11）：969－970.

［18］Karafin MS，Blagg L，Tobian AA，et al.ABO antibody titers are not predictive of hemolytic reactions due to plasma－incompatible platelet transfusions［J］.Transfusion，2012，52（10）：2087－2093.

［19］Josephson CD，Castillejo MI，Grima K，et al.ABO－mismatched platelet transfusions：strategies to mitigate patient exposure to naturally occurring hemolytic antibodies［J］.Transfus Apher Sci，2010，42（1）：83－88.

［20］Perseghin P.High concentration plasma－reduced plateletapheresis concentrates［J］.Transfus Apher Sci，2011，44（3）：273－276.

［21］Radwanski K，Wagner SJ，Skripchenko A，et al.In vitro variables of apheresis platelets are stably maintained for 7 days with 5%residual plasma in a glucose and bicarbonate salt solution，PAS－5［J］.Transfusion，2012，52（1）：188－194.