急性心肌梗死冠脈介入治療中綠色通道護(hù)理路徑建立及效果

閆潔（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院急診科，北京 100038）

急性心肌梗死在臨床中具有較高的發(fā)病率，臨床常采取經(jīng)冠狀動(dòng)脈介入治療，并且具有較好的治療效果。但在冠狀動(dòng)脈介入治療過(guò)程中常伴有較高的復(fù)發(fā)率和病死率，所以加強(qiáng)針對(duì)性護(hù)理是很有必要的。傳統(tǒng)的臨床護(hù)理效果并不是很理想，不能有效提高患者的護(hù)理滿意度，甚至影響整體治療。因此，臨床中如何有效提高臨床護(hù)理效果是醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的重要問(wèn)題。隨著護(hù)理模式的不斷改變，臨床護(hù)理路徑模式逐漸在臨床中應(yīng)用，并且具有較好的應(yīng)用效果［1］。筆者結(jié)合多年的臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，在急性心肌梗死冠脈介入治療中構(gòu)建綠色通道護(hù)理路徑，取得了較好的應(yīng)用效果，具體分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院2011年1月至2012年12月100例急性心肌梗死冠脈介入治療患者為研究對(duì)象，將其按照隨機(jī)數(shù)字法分為研究組和對(duì)照組。研究組50例，其中男25例，女25例，年齡45～78歲，平均年齡（63.4±2.7）歲。急性前壁心肌梗死患者20例，急性下壁心肌梗死患者30例。合并高血壓20例，糖尿病20例，高血脂10例。對(duì)照組50例，其中男26例，女24例，年齡47～79歲，平均年齡（64.1±2.9）歲。急性前壁心肌梗死患者22例，急性下壁心肌梗死患者28例。合并高血壓19例，糖尿病21例，高血脂10例。兩組基本資料和合并疾病等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)本次研究納入的對(duì)象均符合急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］：（1）伴有連續(xù)性心電圖演變；（2）胸痛或不適的臨床癥狀；（3）心肌標(biāo)志物出現(xiàn)升高或者降低。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）屬于心源性休克發(fā)病，且急性心肌梗死時(shí)間在36h內(nèi)，休克時(shí)間在18h內(nèi)的患者；（3）同意冠脈介入治療，且年齡在80歲以下；（4）急性左心力衰竭肺水腫患者，且時(shí)間在12h內(nèi)，而入院到球囊擴(kuò)張時(shí)間在90 min以內(nèi)；（5）同意此次臨床研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；（2）伴有嚴(yán)重肝腎功能障礙患者；（3）不同意此次臨床研究者。

1.4 方法對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)路徑護(hù)理，包括介入前、介入中和介入后的護(hù)理。介入前做好準(zhǔn)備工作，為介入治療提供充足的準(zhǔn)備，認(rèn)真評(píng)估病情；介入中密切配合醫(yī)師操作，及時(shí)處理相關(guān)應(yīng)急措施，促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)行；介入后密切觀察病情變化，做好相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防工作，促進(jìn)術(shù)后更好的恢復(fù)。研究組患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上建立綠色通道護(hù)理路徑。對(duì)急診室和導(dǎo)管室護(hù)士培訓(xùn)、護(hù)理流程管理、設(shè)置綠色搶救通道，并且將時(shí)間作為橫軸，將實(shí)施項(xiàng)目作為縱軸，制成日計(jì)劃表，加強(qiáng)檢查和評(píng)估，具體實(shí)施方法如下。

1.4.1 路徑表的建立在臨床路徑管理委員會(huì)監(jiān)督、指導(dǎo)下，參考該病的防治指南，查閱相關(guān)資料，征求專家意見(jiàn)，有效運(yùn)用護(hù)理程序進(jìn)行評(píng)估。同時(shí)，詳細(xì)了解本病特點(diǎn)進(jìn)而制定出針對(duì)性強(qiáng)的路徑表，主要涉及病情評(píng)估、心理護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)、鎮(zhèn)痛止痛、氧療、并發(fā)癥等方面的護(hù)理［3］。

1.4.2 路徑表的實(shí)施組長(zhǎng)和各個(gè)成員進(jìn)行流程學(xué)習(xí)，并嚴(yán)格按照指定路徑流程表內(nèi)容實(shí)施，不得擅自修改和調(diào)整，確保診療活動(dòng)的一致性和規(guī)范性。護(hù)理人員應(yīng)全面評(píng)估患者病情和護(hù)理需要，并對(duì)已經(jīng)實(shí)施的內(nèi)容進(jìn)行打鉤簽名。而組長(zhǎng)需要隨時(shí)檢查患者的治療情況和護(hù)理措施實(shí)施情況，并加強(qiáng)監(jiān)督與指導(dǎo)。最后，評(píng)估實(shí)施情況，并記錄偏差，有效運(yùn)用臨床護(hù)理路徑對(duì)患者從入院到出院的整個(gè)系統(tǒng)過(guò)程進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析，完善不足［4］。

（1）術(shù)前護(hù)理患者在實(shí)施介入治療前應(yīng)對(duì)其病情進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，并以最快的速度進(jìn)行搶救。護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)給予患者吸氧、心電監(jiān)護(hù)和血氧監(jiān)護(hù)，并建立靜脈通道。同時(shí)，做好血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)、心電圖等方面的檢查，全面了解患者術(shù)前狀況，更好地為手術(shù)治療做好準(zhǔn)備。與此同時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)盡快通知介入治療醫(yī)師和護(hù)士以及導(dǎo)管室人員做好充分的準(zhǔn)備工作。由于患者的病情比較危急，且多數(shù)患者伴有不同程度的疼痛，很容易造成患者及其家屬出現(xiàn)不同程度的焦慮和抑郁。因此，護(hù)理人員應(yīng)做好患者及其家屬的心理護(hù)理，消除不良情緒，使其能夠更好地配合介入治療。

（2）轉(zhuǎn)運(yùn)中護(hù)理護(hù)理人員應(yīng)在患者家屬簽字后將患者送入心導(dǎo)管室實(shí)施介入手術(shù)治療，在整個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，護(hù)理人員應(yīng)平穩(wěn)患者情緒，給予吸氧與鎮(zhèn)痛處理，避免患者情緒波動(dòng)。同時(shí)，還應(yīng)密切觀察患者心律和心率以及血壓等變化，為介入治療提供準(zhǔn)備。另外，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中應(yīng)給予充足的液體補(bǔ)充，并且備好急診搶救的藥箱和設(shè)備，保持設(shè)備的良好性。

（3）術(shù)中護(hù)理護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助患者仰臥位，使其右手臂能夠自然外展，并實(shí)施常規(guī)的穿刺處理。密切監(jiān)測(cè)心電圖，注意心律。若血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)顯示急性左心力衰竭，應(yīng)及時(shí)維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。若血壓監(jiān)測(cè)顯示其血壓變化異常，應(yīng)及時(shí)提醒術(shù)者采取針對(duì)性措施，維持血壓穩(wěn)定。手術(shù)中由于冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄和支架植入后出現(xiàn)細(xì)小支血管堵塞，很容易出現(xiàn)心絞痛。因此，在手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)連續(xù)給予患者中流量吸氧治療，遵醫(yī)囑舌下含服硝酸甘油鎮(zhèn)痛，確保手術(shù)順利進(jìn)行。

（4）術(shù)后護(hù)理患者介入治療后應(yīng)密切觀察生命體征變化，主要包括心電圖和血壓以及心絞痛。患者術(shù)后一旦有心電圖異常和胸悶、出汗等癥狀，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)師，并做心電圖檢查，在醫(yī)師指導(dǎo)下給予治療。患者手術(shù)中是高滲液體，其利尿性較強(qiáng)，術(shù)后容易導(dǎo)致血容量不足。加之手術(shù)前進(jìn)飲較少，術(shù)后還很容易出現(xiàn)低血壓。因此，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者變化，給予充足液體補(bǔ)充，避免低血壓的發(fā)生。另外，護(hù)理人員應(yīng)全面向患者介紹介入治療后繼續(xù)住院監(jiān)護(hù)與治療的重要性。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)患者術(shù)后飲食護(hù)理，叮囑患者術(shù)后的水分補(bǔ)充，減少其心臟負(fù)擔(dān)。飲食多以易消化、清淡為主，避免過(guò)熱和過(guò)硬食物的攝入，保持大便通暢。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的護(hù)理，做好手部血液循環(huán)觀察與監(jiān)護(hù)，若患者手部發(fā)麻和手指顏色加深，提示為壓迫過(guò)緊。最后，護(hù)理人員應(yīng)叮囑患者注意腕關(guān)節(jié)衛(wèi)生，保持穿刺部位清潔。同時(shí)，應(yīng)在非穿刺部位進(jìn)行輸液和血壓監(jiān)測(cè)以及采血，避免手術(shù)部位的腫脹。

1.4.3 路徑表實(shí)施效果評(píng)價(jià)由組長(zhǎng)制定相關(guān)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，主要包括：入導(dǎo)管室時(shí)間、住院時(shí)間、病死率和復(fù)發(fā)率以及并發(fā)癥發(fā)生率與護(hù)理滿意度［5］。

1.5 護(hù)理滿意度評(píng)估臨床護(hù)理滿意度主要依據(jù)百分制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估［6］，分為4個(gè)等級(jí)：90分以上為非常滿意；70～89分為滿意；60～69分為一般；不足60分為不滿意。護(hù)理滿意度＝非常滿意率＋滿意率＋一般率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以α＝0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組入導(dǎo)管室時(shí)間和住院時(shí)間比較研究組入導(dǎo)管室時(shí)間、住院時(shí)間均分別為（26.3±4.2）min、（10.4±2.2）d，明顯低于對(duì)照組的（37.8±3.7）min、（15.2±2.8）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者護(hù)理滿意度對(duì)比研究組護(hù)理滿意度為96.0%明顯對(duì)照組的84.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組病死率和復(fù)發(fā)率比較研究組復(fù)發(fā)率為4.0%（2／50），明顯低于對(duì)照組的17.0（7／50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組病死率為2.0%（1／50），對(duì)照組為4.0%（2／50），兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者護(hù)理滿意度對(duì)比［n（%）］

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較通過(guò)對(duì)兩組患者術(shù)后的臨床觀察，研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12.0%，對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為44.0%，兩組比較差異統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較［n（%）］

3 討論

急性心肌梗死患者在實(shí)施冠狀動(dòng)脈介入治療時(shí)時(shí)間短，完成項(xiàng)目多，加強(qiáng)針對(duì)性護(hù)理措施就顯得尤為重要。綠色通道路徑的建立，以患者為中心，從患者入院到出院的整個(gè)過(guò)程都進(jìn)行系統(tǒng)化和科學(xué)化管理，使整個(gè)護(hù)理工作能夠正常有序開(kāi)展，縮短了患者住院時(shí)間［7］。同時(shí)，綠色通道要求急性心肌梗死冠脈介入治療患者應(yīng)在90min內(nèi)完成檢查、診斷及處理，使患者得到及時(shí)治療，有效降低了復(fù)發(fā)率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［8］。整個(gè)路徑表的實(shí)施，加強(qiáng)了護(hù)理人員培訓(xùn)，提高了業(yè)務(wù)素質(zhì)［9］，使得護(hù)理人員能夠更熟練地操作，對(duì)整個(gè)護(hù)理知識(shí)有全面了解，對(duì)相關(guān)情況快速做好處理，提高護(hù)理人員的工作效益［10］。

綠色通道路徑具有如下優(yōu)點(diǎn)：第一，提高護(hù)理人員的專業(yè)知識(shí)。在整個(gè)實(shí)施過(guò)程中定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，進(jìn)一步強(qiáng)化急救的相關(guān)培訓(xùn)，使得護(hù)理人員充分了解冠脈介入治療的流程，不斷完善自身業(yè)務(wù)水平，能夠在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成相關(guān)任務(wù)，積極配合醫(yī)師工作，使得整個(gè)搶救流程更加順利。第二，提高搶救成功率。由于綠色通道路徑規(guī)范化和科學(xué)化，使得整個(gè)流程化更加流暢，減少不必要的護(hù)理行為，有效改善護(hù)理人員的服務(wù)理念，進(jìn)一步明確自身職責(zé)，提高搶救成功率，有效避免患者病情延誤而造成不必要的麻煩。第三，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。綠色通道的建立就要求護(hù)理人員正確評(píng)估患者病情，要求護(hù)士提高護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，減少延誤病情，及時(shí)使患者病情得到控制。同時(shí)，護(hù)理人員的專業(yè)水平的提高，能夠準(zhǔn)確對(duì)患者病情進(jìn)行觀察，并作出正確處理，提高臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，施行綠色通道護(hù)理路徑的患者入導(dǎo)管室時(shí)間、住院時(shí)間、復(fù)發(fā)率、術(shù)后并發(fā)癥均優(yōu)于未實(shí)施綠色通道護(hù)理路徑患者，說(shuō)明在急性心肌梗死冠狀動(dòng)脈介入治療時(shí)，實(shí)施綠色通道路徑護(hù)理是可行的，可以明顯提高手術(shù)療效。

綜上所述，在急性心肌梗死冠脈介入治療中建立綠色通道護(hù)理路徑是可行的，能夠縮短患者入導(dǎo)管室時(shí)間和住院時(shí)間。同時(shí)，可有效降低復(fù)發(fā)率和術(shù)后并發(fā)癥，提高患者臨床護(hù)理滿意度。

［1］田麗華，鄧力，田紅梅.急性心肌梗死患者的急救護(hù)理研究［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2013，10（15）：2046－2047.

［2］邱芙蓉，徐瑩，蘇燕.急救護(hù)理路徑在急診冠狀動(dòng)脈介入治療綠色通道中的應(yīng)用［J］.臨床護(hù)理雜志，2012，11（1）：31－32.

［3］陳湘玉，沈紅，曹巧蘭，等.護(hù)理路徑在急診冠狀動(dòng)脈介入治療綠色通道中的效能初探［J］.護(hù)理研究，2010，24（9）：790－792.

［4］余名華，曾中博，葉自力.37例急診綠色通道收治心肌梗死患者的療效分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，15（19）：579－579.

［5］Kullar P，Harris F，Lloyd SK，et al.The use of Lean Thinking techniques in implementing the Department of Health，UK，18－week waiting time directive for cochlear implantation［J］.Cochlear Implants Int，2010，11（3）：133－145.

［6］張繼紅，朱愛(ài)紅.綠色通道在搶救急性心肌梗死急診冠脈介入治療中的作用及護(hù)理［J］.河北醫(yī)藥，2013，35（5）：792－793.

［7］楊建美，王曉田.院內(nèi)外一體化急救綠色通道在急性心肌梗死患者救治中的應(yīng)用［J］.齊魯護(hù)理雜志，2012，18（31）：15－16.

［8］Alzahouri K，Velten M，Arveux P，et al.Management of SPN in France.pathways for definitive diagnosis of solitary pulmonary nodule：a multicentre study in 18 French districts［J］.BMC Cancer，2008，8（10）：93－100.

［9］陳璐，陳湘玉.CCU 護(hù)理路徑在急診冠狀動(dòng)脈介入治療患者中的應(yīng)用［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2011，27（4）：18－19.

［10］陳影霞，黃惠玲，盧秀芬.臨床路徑在急診冠狀動(dòng)脈介入治療中的應(yīng)用效果［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2009，30（1）：157－158.