特發性水腫的臨證辨治

★ 趙靜

(江蘇省中醫院 南京 210029)

門診常有患者因水腫前來就診，以30-60歲女性為多，主訴晨起顏面浮腫，午后雙下肢浮腫，尤以脛骨前及腳踝處明顯，余無其他不適癥狀。此類患者大多經血液、尿液及功能檢查后證實心臟、肝臟、腎臟等臟器功能正常，也無其他疾病史，但確實存在水腫癥狀，一般我們把這類患者的水腫稱為特發性水腫。特發性水腫又稱為周期性特發性水腫(cyclic idiopathic edema)，是指病因不明，以體重增加及全身浮腫為特征的一組臨床綜合征。1955年首次報道，至今病因、發病機制及治療均無明顯進展。現在普遍認同特發性水腫是指排除心、肝、腎等器質性病變，以體重增加及全身浮腫為特征的一組水鹽代謝紊亂綜合征，與內分泌、血管、神經等諸多系統的功能失調和體位的反應異常所致。因無西醫用藥指征，故多以中醫藥辨證施治，現將臨證常見類型記錄如下，與同道共享。

患者1。女，37歲，顏面、下肢反復浮腫3年余。患者形體偏瘦，面色晄白，眼瞼微浮，雙下肢輕度凹陷性水腫，脅下脹悶，身倦乏力，飲食減少，食后脹甚，口干，月經量少，色暗，大便偏干，1-2日一行，小便短少，舌淡紅苔薄白膩，脈弦。經多次檢查血、尿常規，肝腎功能，心電圖，甲狀腺等，未發現異常。患者自訴工作生活壓力較大，素日情緒緊張急躁，煩躁易怒。中醫診斷為水腫，證屬肝氣郁滯，脾運不健，水氣停留。治宜疏肝理氣，運脾化濕。方用柴胡疏肝散合胃苓湯加減。處方：醋柴胡10g，香附10g，郁金15g，川芎15g，炒白芍15g，炒枳殼15g，蒼術15g，厚樸15g，豬苓15g，茯苓皮30g，炒白術15g，陳皮6g。

按：此患者有明顯水腫癥狀，但實驗室檢查未有異常，故診斷為特發性水腫。《景岳全書》中有云：“凡水腫等癥，乃肺、脾、腎三臟相干之病。蓋水為至陰，其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水惟畏土，故其制在脾，今肺虛則氣不化津而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行。”可見水腫常規病位在肺、脾、腎三臟，基本病機是肺失通條，脾失轉輸，腎失開闔，三焦氣化不利。再看本例病案中，患者“面色晄白，眼瞼微浮，雙下肢輕度凹陷性水腫，身倦乏力，舌苔白膩”，屬于脾虛不運，水濕內停。患者無肺之風水之象，也沒有腎虛陰水之征，導致其脾虛因素是什么呢？再看患者有“脅下脹悶，飲食減少，食后脹甚，口干不欲飲，月經量少，色暗，大便偏干，小便短少，脈弦”等癥狀，屬氣機郁滯。結合患者系中年女性，有素日情志不暢因素影響，可以得出乃肝郁乘脾所致。故此例病機當屬于肝氣郁滯，脾運不健，水氣停留。治療時注重疏肝理氣，肝氣得疏，氣機自行，脾氣健運，水腫得消。[1]方中柴胡、香附理氣疏肝；郁金、川芎行氣活血而止痛，并可助解肝郁；枳殼、陳皮理氣行滯；白芍養血柔肝，緩急止痛；厚樸行氣消滿，兼而祛濕，與蒼術配伍，燥濕健脾，行氣化濕，濕化氣行則脾得運化；豬苓、茯苓利水消腫。

患者2。女性，53歲，近1年來雙下肢輕度浮腫，按之可見凹陷，不易恢復，形體偏胖，面色不華，神疲乏力，身體困重，胸悶氣短，腰酸重冷痛，四肢不溫，脘腹脹悶，納谷不香，大便溏薄，小便短少，舌質淡苔白滑，脈沉緩。經實驗室檢查，患者無明顯器質和功能性病變。中醫診斷為水腫，證屬脾腎陽虛，水濕內停。治宜健脾化濕，溫腎助陽，行氣利水。方用實脾飲合腎氣丸加減。處方：熟地黃15g，淮山藥15g，山茱萸10g，附子5g，干姜5g，桂枝5g，木瓜10g，厚樸10g，木香10g，草果5g，炒白術15g，澤瀉15g，茯苓30g，丹皮10g。

按：患者癥見一派脾陽不足之象，脾失健運，水濕內停，故見“神疲乏力，身體困重，脘腹脹悶，納谷不香，大便溏薄，小便短少，舌質淡苔白滑，脈沉緩”；腎陽衰憊，陽虛水泛，故見“胸悶氣短，腰酸重冷痛，四肢不溫”。“諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾喜燥惡濕，中焦陽氣不足，脾氣虛弱運化無力，水濕內停，加之腎陽虛衰溫煦失職，氣化無權，故而水濕內停。證屬脾腎陽虛，水濕內停。本證雖以脾腎陽虛為本，是本虛之證，但亦有水液停聚，有水濕標證，故治療時既要顧本，也要治標。如單純溫補脾腎，反而會致氣滯腫甚。所以治療宜以健脾化濕，溫腎助陽，同時行氣利水，標本同治。方中熟地黃滋陰補腎；淮山藥、山茱萸補肝脾而益精血，附子、干姜、桂枝辛熱之品，溫腎陽，助氣化以行水，溫脾陽，助運化以制水。共奏補腎填精，溫腎助陽，陰中求陽之效。木瓜芳香醒脾而化濕；厚樸、木香、草果行氣導滯，化濕行水，使氣行而濕化，氣順則脹消。炒白術、澤瀉、茯苓泄濁利水，健脾滲濕，使水濕從小便而利；再加入一味丹皮，清瀉肝火，使邪去則補乃得力，并防止滋補藥之膩滯。諸藥合用，溫而不燥，滋而不膩，健脾化濕，溫腎助陽，行氣利水。

患者3。女，54歲，顏面及四肢水腫5年余。患者5年前絕經后出現顏面及四肢水腫，日久不消，四肢麻木酸脹，腰部刺痛，痛有定處，皮膚可見青紫瘀斑，口干不欲飲，納食不香，大便干結難解，小便少，舌質偏暗苔白，脈細澀。經查心、肝、腎功能均正常，其他檢查也無明顯異常。考慮患者絕經后出現水腫，證屬氣滯血瘀，水濕內停，治療宜以行氣活血，利水消腫。方用血府逐瘀湯加減。處方：炒當歸15g，川芎15g，赤芍15g，桃仁10g，紅花10g，懷牛膝15g，醋柴胡6g，桔梗6g，炒枳殼15g，生地黃15g，生黃芪30g，茯苓皮30g，桑白皮15g，大腹皮15g。

按：本例患者斷經后出現水腫，精血同源，“血化水而腫”，考慮為瘀血引起水腫。患者絕經期后氣行不暢，氣不推動血行，致血行停滯，以致瘀血內停，從而出現“四肢麻木酸脹，腰部刺痛，痛有定處，皮膚可見青紫瘀斑，口干不欲飲，納食不香，大便干結難解，小便少”等血瘀癥狀；血瘀又加重氣滯，氣不行津，津液停聚，水濕內停，故而出現了“顏面及四肢水腫，日久不消”等癥狀，再看患者苔脈，“舌質偏暗苔白，脈細澀”，更加驗證了患者氣滯血瘀的證型，故而辨證患者屬于“氣滯血瘀，水濕內停”。方中炒當歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花均為活血化瘀之品，養血活血；牛膝祛瘀血、通血脈，引瘀血下行，同時具有補肝腎、強筋骨之功效；柴胡疏肝解郁，升清陽氣；桔梗開宣肺氣，載藥上行，炒枳殼理氣寬中，兩藥一升一降，開胸行氣，加上生黃芪補氣利尿，使氣行而血行；生地黃清熱涼血，與當歸合用可養陰潤燥，使祛瘀而不傷陰血；茯苓皮淡滲利濕，大腹皮下氣行水，消脹除滿，桑白皮肅降肺氣，通調水道，共奏利水消腫之功效。[2]

特發性水腫中醫病因多為勞累，情志不暢，飲食失調等誘因累及肺、脾、腎三臟，使津液輸布、氣化水液功能下降，致使水道通調失常，水液停聚，發而水腫。臨證中除了需要細心辨證患者的病變臟腑，確定定位，其次要審查虛實，確定病性，通過對病因病機的掌握，辨證論治，選用合理的方藥。[3]同時不可拘泥于書本中的原文，從患者實際癥狀為準則分清主次。此外，對于這部分患者也要注意情緒安撫和生活調攝，注意飲食清淡，少食咸辣食物，多吃冬瓜、筍瓜、瓠子等。

[1]何艦.疏肝解郁法治療特發性水腫驗案1則[J].中醫藥臨床雜志，2007,19(1):53.

[2]林乃龍.中醫治療特發性浮腫62例[J].新中醫，2010,42(2):62-63.

[3]高偉利,張琳琪.張琳琪教授治療特發性水腫臨床經驗[J].光明中醫,2011,26(3):453-454.

[4]吳冀川.中老年女性高脂血癥與脛前凹陷性水腫[J].四川中醫,2011,32(4):497-498.

[5]劉琦.特發性水腫中醫辨證治療探討[J].內蒙古中醫藥,2013,1(1):49-50.