血栓閉塞性脈管炎中醫研究進展

★ 梁艷

(江西中醫藥大學2011級碩士研究生 南昌 330006)

血栓閉塞性脈管炎(thrombosis angiitis obliterans，TAO)是一種有別于動脈硬化，節段分布的血管炎癥，病變主要是累及肢體遠端的中小動靜脈，因缺血、缺氧而導致四肢引起不同程度的疼痛、潰爛、壞死。它在中醫學屬于“脫疽”的范疇。

1 “脫疽”古文記載

古代就有關于“脫疽”的記載，最早見于《內經》。《靈樞·癰疽篇》謂:“發于足指,名曰脫疽。其狀赤黑,死不治;不赤黑,不死。不衰,急斬之,不則死矣。”[1]《劉涓子鬼遺方》說：“發于足指曰脫疽，不去者死，赤黑者死。”[2]王燾著《外臺秘要》曰:“發于足指者,名曰脫疽,其狀赤黑,死不療,不赤黑可療,療不衰,急斬去之得活,不去者死。”[3]明代申斗垣的《外科啟玄·卷六·脫疽》謂:“足之大趾次趾,或足潰而脫,故名脫疽。”[4]陳文治的《外科選粹·卷五·足瘍》載:“脫疽發手足趾,潰則自脫,故名脫疽。”等等。

2 病因病機研究

關于血栓閉塞性脈管炎的病因病機，中醫學認為，該病與感受外邪導致陰陽、氣血、臟腑功能失調有關。正如清代外科專家陳士鐸《洞天奧旨》所言:“人身氣血周流于上下,則毒氣斷不聚結一處。火毒聚于一處者,亦乘氣血之虧也。脫疽之生,止四余之末,氣血不能周到也,非虛而何？”《外科理例》指出：“氣血充實，經絡通暢，決無患者;若氣血之素虧，或七情所傷，經絡郁結，或腠理不密，六淫外侵，奎塞隧道。”清代《康熙大字典》中已對脫疽有了明確的注解:“疽者，五臟不調之所致，陰阻于陽則生疽。”等等。總結許多醫家的經驗，本病的發病因素概括起來主要是由內因和外因引起的。

2.1 外因 外因主要與感受寒濕之邪、外傷、特殊煙毒等有關。寒為陰邪，容易損傷人體陽氣，具有寒冷、凝結、收引等特征。故古亦有“得炅則痛止,因中于寒則痛久矣”之說。濕為陰邪，易阻遏氣機，性重濁，善于趨下，故疾病好發于下肢。當寒邪與濕邪共同侵犯人體，機體正氣不足，衛外不固，寒濕入里，直達血脈，導致人體血脈長期處于凝結阻滯狀態，血液運行受阻成瘀所致。或寒邪郁久化熱,加之濕毒侵淫,導致灼傷津液，血液粘滯，脈絡閉阻所致。《外科醫鏡》有“其原因多由于跣足在冰雪地上行走，致氣血為寒氣冰凝而成”的外在致病條件的描述。醫家陳淑長認為，該病若為外邪侵襲，則寒濕為要。姜老認為本病是由臟腑蘊熱于內，寒濕侵襲于外，熱與寒濕相互凝結，脈絡痹阻，沖脈失養，致使營衛不和，陽氣不能下達所致[5]。于厚波[6]認為風寒濕熱性的脈痹癥,因寒濕侵入皮膚、肌肉、血管,形成血栓,使血管閉塞，動、靜脈血管得不到暢通,患處肌肉骨質得不到供血和營養,造成缺血性壞死，日久肌肉潰瘍,骨質壞死。外傷亦可損傷經絡，導致產生離經之血，血不歸脈，氣血瘀滯而致病。《醫學入門》也指出脫骨療可因有外修手足、口咬等原因所致。現代研究表明，特殊的煙毒也具有收引、凝滯氣血，導致血脈閉阻的危害。

2.2 內因 內因主要由飲食失調、情志太過、房勞過度從而損傷肝脾腎等臟腑所致。嗜食肥甘厚味，導致飲食失調，熏蒸臟腑，損傷脾胃致脾胃功能異常。《外科正宗》有“夫脫疽者，外腐而內壞也。此因平素厚味膏梁，熏蒸臟腑，丹石補藥，消灼腎水，房勞過度，氣竭精傷……”。《醫學入門》有“脫骨療因膏梁、房室損傷脾胃”的飲食、房勞致病因素的記載。房勞太過損傷人體的正氣，最直接損傷的臟器為腎，過而不及，腎氣不足，導致人體陰陽平衡失調，繼則損傷肝、心、脾等臟腑，引起肝腎陰虛、脾腎虧虛、肝脾腎合而致病的特點。《馮氏錦囊》有“郁怒有傷肝脾……氣血難達，易致筋潰骨脫”的情志致病的記載。1971年10月全國脈管炎會議認為，本病“機體的心、腎、脾的虧虛，所導致的臟腑經絡生理功能紊亂，是發病的內因”[7]。賈喜花[8]認為本病可因肝脾腎虧虛,先后天不足,邪氣入侵,正不抵邪,正氣虧虛,無以運行血脈,脈絡瘀阻而發病。

3 辨證分型

隨著中醫學的發展，對于血栓閉塞性脈管炎的認識逐漸深入，從籠統的分型，細化到階段性分型。李忠娥[9]將血栓閉塞性脈管炎分為氣血阻滯型、火毒內蘊型、血虛夾瘀型。楊軍[10]將血栓閉塞性脈管炎分為六型：濕寒阻塞型，濕痰瘀阻型，濕痰熱瘀型，熱毒內盛型，氣陰兩虛型，濕瘀留滯型。陳淑長將血栓閉塞性脈管炎分為三期四階段:第一期為癥狀隱匿期；第二期為壞死前期,包括功能障礙期(分為寒凝瘀阻型、血脈瘀阻型、脈絡熱瘀型、痰濕瘀阻型)和營養障礙期(分為陽虛寒凝血瘀型、血虛血瘀阻絡型、氣虛血阻型、陰虛熱毒瘀阻型)兩個階段；第三期為壞死期(氣血兩虛、寒濕瘀阻型，氣血兩虛、氣滯血瘀型，氣陰兩虛、濕熱瘀阻型，氣陰兩虛、熱毒瘀阻型)[11]。

4 中醫治療

4.1 內治法 通常血栓閉塞性脈管炎采用的內治法有溫經散寒、清熱養陰、清熱解毒、行氣活血、活血通絡止痛、益氣補血活血等。蔣志斌[12]采用清熱解毒法，運用四妙勇安湯加味治療脫疽11例，每天1劑，水煎服;30d為l療程，見效后連服2-3個療程。治愈率達81.82%。葉漢幟[13]采用清熱解毒活血法，以自擬解毒活血湯(處方:銀花30g，玄參、當歸、丹參各20g，紅花、蒲公英、紫花地丁各10g，制乳香、制沒藥各7.5g，生甘草5g)治療脫疽52例，有效率達98.08%。劉麗君[14]治療103例脈管炎患者主要以活血化瘀、通絡止痛為基本原則，分別運用益氣溫通活血、行氣活血化瘀、清熱滋陰活血、養血益氣活血等法則辨證施治，并配合辨證施護，有效率達96.1%。黃曉梅[15]運用補陽還五湯對臨床209例屬于正氣虧虛、血運不利的脈管炎患者進行補氣、活血、通絡治療，有效率100%。魏明[16]多采取補氣活血祛瘀的治療法則，在活血祛瘀的方劑中加入補氣藥和溫陽藥，使患體氣血流通,肢體遠端得氣血溫煦而愈。

4.2 外治法 中醫外治法是外科獨特的治療方法，包括熏洗、足浴、外敷膏劑、外敷散劑、濕敷法，等等，它是將藥物直接作用于皮膚或者粘膜，使藥物被吸收而發揮治療效果。《理論駢文》說：“外治之理，即內治之理，外治之藥，即內治之藥，所異者法耳。”自古許多醫家都喜歡采用自制膏藥外敷的方法來使傷口達到活血化瘀、生肌斂瘡的功效。陳實功《外科正宗·卷二》[17]中采用多種外治法治療脫疽,如：“神燈照法”治脫疽術后色紫腫痛；用針刺治脫疽初起止痛；用豬蹄湯、蔥湯或生草湯淋洗,以溫通經脈、解毒止痛；用“真君妙貼散”外敷以解毒消腫,保護患肢。王肯堂《證治準繩·瘍醫卷》載有“初結發毒,火欣赤腫痛者以五神散及紫河車、金線釣葫蘆、金雞舌、金腦香搗爛敷及以汁涂敷,又以萬病解毒丹磨緩涂之”的外敷方法。屈秀炳[18]采用民間路氏祖傳追風拔毒膏(珍珠、麝香、輕粉等20余味地道中藥材經特殊加工而成,綠豆色硬膏劑)外敷治療Ⅲ期(脫疽)壞死型脈管炎療效顯著。使用方法：將壞死區用雙氧水、生理鹽水沖洗干凈后,以創面面積大小將膏藥加熱制形,一般超出傷口范圍即可,并以足背動脈為中心,同時外敷,繃帶包扎,常規每3天換藥1次,按病情輕重可2-5日換藥1次,直至痊愈，初定3個月為1個療程。

4.3 內外結合治療 中醫內科治療和中醫外科治療相結合，廣泛運用于血栓閉塞性脈管炎的治療，既內外兼顧，也體現了中醫以整體為中心的理論。姜杰瑜[19]治療80例血栓閉塞性脈管炎熱毒型患者，采用四妙勇安湯加味口服和白玉膏加味外敷的治療方法。口服藥物處方：玄參40g,當歸30g,金銀花50g,甘草30g,乳香15g,沒藥15g,皂刺15g,紅花10g,黃芪50g,牛膝25g,丹參25g,毛冬青20g；外敷藥物處方：熟石膏9份,爐甘石1份,黃芩5份,葛根3份。外敷藥用法：將藥共研細末，加入麻油適量,再加入凡士林做成70%的軟膏,外敷傷口,3日換藥1次。治愈率達76.3%。

5 結論與展望

綜上所述，血栓閉塞性脈管炎多發于四肢末端，可累及多臟器，病變多樣，故為難治性疾病之一。雖然中醫在治療此病上有優勢，但近些年的患病率、復發率都在逐年升高，而且發病年齡也越來越年輕化，目前并不能短時間內控制病情，減輕患者的痛苦。該病的防治知識并不像糖尿病、高血壓等疾病被人們廣為知曉，還缺乏必要的宣傳普及，不能使人們未雨綢繆，在發病早期及時認識本病，從而耽誤了疾病的早期治療。目前對于血栓閉塞性脈管炎的臨床研究還顯不足，今后應在積累臨床經驗的同時，還應不斷分析和總結前人的治療經驗，深入探究血栓閉塞性脈管炎發病的內在病因病機，使脈管炎的分型更加細致，多采用聯合用藥以進一步提高療效。同時也需要患者的積極配合，醫患合作才能使臨床研究得到實質性的進展，避免該病給人們帶來嚴重后果。

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