史鎖芳六經辨證治療外感發熱的經驗

王剛 周奎龍

（1.南京中醫藥大學，江蘇南京 210029；2.邢臺市人民醫院，河北邢臺 054031）

史鎖芳六經辨證治療外感發熱的經驗

王剛1周奎龍2

（1.南京中醫藥大學，江蘇南京 210029；2.邢臺市人民醫院，河北邢臺 054031）

史鎖芳教授治療外感發熱宗仲景六經辨證，遣方用藥靈活多變，常取佳效。辨太陽經發熱，衛強營弱自汗用桂枝湯，陽氣閉郁無汗用麻黃湯，虛人外感用參蘇飲、人參敗毒散等方。辨陽明經高熱，見大渴以白虎湯加減為主，石膏量重多則100余克，陽明腑實發熱且見潮熱予承氣湯輩。辨少陽經寒熱往來，治以小柴胡湯為主，重用柴胡30g辛透外邪。辨太陰病發熱多屬虛人外感，推崇薯蕷丸，伴陽明熱盛口渴喜飲用石膏，腹中大實痛加制大黃。辨厥陰病發熱，實肝陽虛餒，形成寒熱錯雜之證，治以烏梅丸、吳茱萸湯、通脈四逆湯為主。辨少陰病發熱，素體腎陽不足，復感外邪，有汗用桂枝加附子湯；無汗者用麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯等。附驗案1則以說明。

外感發熱 六經辨證 中醫藥療法

史鎖芳教授系江蘇省中醫院呼吸內科主任中醫師、南京中醫藥大學博士研究生導師，先后師從李石青、曹世宏、單兆偉等名中醫及國醫大師周仲瑛教授，深得其傳。史師從事肺系疾病的中醫臨床研究20余載，對肺系諸多疾病，如“感冒”、“咳嗽”、“哮病”等均有系統的辨證思想與治療思路。對于外感發熱，史師多宗仲景六經辨證，遣方用藥，師古而不泥古，靈活多變，常取得較好的效果。筆者有幸侍診左右，茲將其對外感發熱的六經辨治精粹介紹如下。

1 辨太陽經

邪氣外擾，首犯太陽，太陽為身體之藩籬，諸陽之屬也。太陽脈連于風府，為諸陽主氣，故邪犯太陽，則出現發熱惡寒、頭項痛、腰脊強、脈浮等癥狀，此即太陽病之“太陽病，脈浮，頭項強痛而惡寒”，尤其是“惡寒”，此乃辨治太陽病之關鍵，“有一分惡寒即有一分表證”，此“惡寒”又多兼有太陽經表證，如四肢關節痛、頸項強等，此又當與少陽“寒熱往來”之“惡寒”相異。傳統上太陽病分為太陽中風及太陽傷寒，此二類辨別的要點為有無汗出。衛強營弱，自汗出者，為中風，方選桂枝湯；陽氣閉郁，無汗出者，為傷寒，方以麻黃湯為主，自當區別，不可混用。史師臨證用藥，雖常用此二方，然不拘于此，臨床常根據病人體質及臨床表現隨證治之。虛人外感，選用參蘇飲、人參敗毒散等方，又為創建，常謂仲景示人以法，而并非一兩張方劑。太陽病又多有兼夾及變證，夾濕者，頭重、四肢關節酸重者，病勢多纏綿難解，史師宗九味羌活湯之意，藥選羌活、防風、蒼術、甘草等；咽痛因寒邪痹阻者，加半夏、桂枝等，由熱結者，加桔梗、甘草；頭項強者，加葛根；口干不甚者，加黃芩；煩躁而渴者，加石膏；頭痛者，根據部位，各取引經藥；咳喘者，加杏仁、厚樸等。

2 辨陽明經

外邪不解，邪入陽明，陽明為多氣多血之經，此期發熱多為高熱，為邪正交爭的極期。陽明經的辨證多分為陽明經證和陽明腑證。

陽明經證的辨證著眼于“大熱、大渴、大汗出、脈洪大”之“陽明四大證”。史師指出，尤應重視“大渴”這一癥候，陽明里熱熾盛，欲飲水以自救，故而“大渴”，方以白虎湯加減為主，其中石膏的用量宜重，多以40～50g開始，酌情加大用量，多則100余克，但一定要顧護脾胃。陽明熱盛日久，多有陰傷之象，酌加西洋參補益氣陰；陽明日衰，氣陰兩傷，余熱不盡，多選用竹葉石膏湯加減。

陽明腑實證，一般表現為發熱、大便難、腹脹等，而發熱多以“日晡所發潮熱”為特征，史師認為潮熱在日晡之時發生，對于診斷陽明病，特別是對診斷陽明病的腑實證，具有重要的意義。而陽明腑實證中大小承氣湯的運用，尤其是大承氣湯的運用，更是以潮熱為第一指征。“其熱不潮，未可與承氣湯”，治療上，一般選用大小承氣湯及調胃承氣湯，但常又取法溫病，兼有腸燥津枯者，選用增液承氣湯、黃龍湯等；兼有喘促不寧者，選宣白承氣湯；兼小便赤痛者，選導赤承氣湯等。

3 辨少陽經

少陽病，辨證以少陽的提綱“口苦、咽干、目眩”及“寒熱往來、胸脅苦滿、心煩喜嘔、默默不欲飲食”為主，結合“但見一證便是”，抓主證，抓符合少陽病機的主要癥狀加以辨證。少陽病為邪犯少陽，樞機不利，治以和解少陽為主，方以小柴胡湯為主。小柴胡湯在使用時應注意柴胡的用量，要打破“柴胡劫肝陰”的思想禁錮，史師認為古書謂“柴胡截肝陰”，可能由兩種原因造成：（1）不該用而用；（2）該用而用不得法，包括未顧及患者肝陰虛之體及長期大量使用，未護肝陰。對于外感熱病，史師常謂，小柴胡湯若要發揮其和解少陽、暢達三焦的作用，需重用柴胡，且柴胡用量要絕對大于黃芩，因為只有柴胡重用，一般達到30g，才能發揮辛透外邪的作用；而中等量，如10～20g則偏于疏肝理氣；輕用3～6g則偏于升陽舉陷，均不能使三焦邪郁得以透散。少陽為陰陽出入之樞機，故常兼三陰三陽證，兼有太陽表寒者，予以柴胡桂枝湯；兼陽明熱盛者，予以柴胡白虎湯；兼陽明腑實者，予以大柴胡湯；兼太陰虛寒者，予以柴胡桂枝干姜湯為主；邪郁本經，引起肝絡不和者，原方增入香附旋覆花湯等，隨癥加減應用，變化無窮。

4 辨太陰病

對于太陰病，多為素體脾氣虛弱，感受外邪，屬虛人外感的一部分，實際上為三陽經外感發熱，而兼有脾胃虛弱之體，臨床上除了三陽經外感發熱的表現外，又有腹滿時作，時腹自痛，食冷腹瀉等臨床表現，治療上與三陽經又有所不同，以扶正祛邪為主，史師宗“實人外感發其汗，虛人外感建其中”之旨，方以小建中湯、理中丸為主。史師臨證尤其推崇薯蕷丸，《金匱要略》云：“虛勞諸不足，風氣百疾，薯蕷丸主之”。方以八珍湯為底方補益氣血，健運脾胃，另配以柴胡、桂枝、防風祛風散邪，杏仁、桔梗、白蘞通宣肺氣，寓攻寓補，寓散寓收，為不寒不熱，不攻不瀉，不濕不燥之平劑，臨床予氣血兩補，內外并治之中，具有佳效，可以常服。但患者兼有陽明熱盛，口渴喜飲時，石膏又當使用，史師常取法麻黃升麻湯之意，以白虎湯配伍理中丸，標本兼顧；腹中大實痛，難以忍耐，又遵桂枝芍藥加大黃湯之旨，于補益脾胃方中，加制大黃等，但顧護脾胃貫穿治療始終。

5 辨厥陰病

厥陰病，史師認為厥陰病實質上是肝陽虛餒，形成寒熱錯雜之證。肝陽餒弱，則肝用不及，失卻其升發、疏泄、調達之性，因而產生廣泛的病癥。肝虛之體，復感外邪，“邪之所湊，其氣必虛”，邪氣內入，更加影響肝用，強調辨證除三陽經外感熱病的表現外，仍有肝陽虛所引發的病癥，比如四肢逆冷、巔頂疼痛、疲憊、胃脘痛等表現，治療上以烏梅丸、吳茱萸湯、通脈四逆湯為主。

6 辨少陰病

此多為太少兩感之病，素體腎陽不足，復感外邪，辨證要點為發熱、惡寒甚，脈微細，舌苔潤等。治療上有汗者，用桂枝加附子湯；無汗者，選用麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯等。史師臨證尤注意附子的用量，輕則6～9g，重則40～50g，甚則百余克，常藥到病除。史師常謂：陳寒痼冷，投以輕劑，如隔靴搔癢，不能卻病，反惹病進，韓信將兵，多多益善，只要辨證準確，煎煮得當，就放手去用，常有意想不到之效。臨床運用大劑量附子應把握四點：（1）把握運用指征——①畏寒怕冷、困倦嗜睡；②舌質淡胖或有齒印、舌苔潤滑；③面色灰黯帶有青色；④痰液多為白色清稀痰或泡沫稀痰。①②為必備，③④為兼夾，臨床只要出現①②兩主癥就可應用。（2）注意煎法，久煎、先煎；＜50g，先煎60min；55g～75g，先煎90min；80～100g，先煎120min；105～125g，先煎150min；130～160g，先煎180min；170～250g，先煎210～240min。（3）掌握祛毒配伍，常配甘草15～30g，干姜10～30g，并用鮮生姜10～20片，綠豆20～30g。（4）重視特殊服法，附子用量在120g以上，加蜂蜜兩勺沖服[1]。此外又多有變通，腎陽虛甚，浮越于上，當用溫潛法，附子配磁石、酸棗仁等；陽明燥熱，口渴甚者，宗舒馳遠之法，附子配伍石膏；中陽閉郁，熱逼血分，附子配伍水牛角等。

史鎖芳教授指出臨床上很少有單獨一經之病，往往兩經或多經并病，另外也不可孤立六經辨證，往往還要和衛氣營血辨證、三焦辨證綜合起來應用。

7 驗案舉隅

朱某某，男，40歲。2014年3月19日診。

患者因咳嗽伴胸痛10天，發熱3天收入院。入院前曾在南京某部隊醫院診斷為雙肺肺炎，予以頭孢、阿奇霉素等治療，病情不退反進，出現全身過敏性皮疹，高燒不退，另有膜性腎病史。刻下：發熱40.3℃，惡寒，無汗頭重，無頭痛，無關節酸痛，咳嗽，咯吐白黏痰，痰中有少量血絲，伴咽癢咽痛，輕微胸痛，口干甚欲飲，口苦，全身乏力，胸悶不顯，無惡心嘔吐，食欲差，咳甚腹滿，夜寐欠安，小便偏黃，大便尚調，雙下肢輕度浮腫，全身皮膚散在紅疹，舌質暗紅、苔薄燥，脈細數。聽診：右肺中下部明顯濕性羅音。血常規：WBC：13.60×109/L，中性粒細胞百分比：95%。從風寒外感，郁而不解，邪傳陽明，波及少陽，三陽合病辨證。治宜疏解三陽邪氣，解肌清熱為主。方以柴葛解肌湯、麻黃連翹赤小豆湯化裁。處方：

葛根15g，春柴胡35g，石膏50g（先煎），杏仁10g，生甘草5g，炙甘草5g，連翹10g，赤小豆20g，蟬衣6g，苦參10g，知母10g，黃芩10g，法半夏10g，黨參10g，川連3g，厚樸10g，荊芥10g，蘇葉10g，薄荷6g（后下）。2劑。水煎服，每日2次。

二診：服上藥1劑即汗出熱退，2劑藥服完后患者惡寒消失，肺部羅音漸消，腹脹漸消，感胸悶，咳嗽，仍有皮疹，咽喉疼痛，痰中帶血，舌質紅、苔薄，質偏紅。處方：竹葉15g，石膏30g（先煎），黨參45g，麥冬10g，生苡仁20g，冬瓜子15g，茅蘆根（各）40g，瓜蔞皮10g，蟬衣6g，地膚子15g，荊芥10g，水牛角30g，丹皮10g，仙鶴草20g，平地木15g，野蕎麥根25g，赤小豆20g，谷芽10g，六曲10g。3劑。3劑服完，皮疹漸退，咳嗽、胸悶、咯血均除，口渴亦止，汗較多，胃納正常，舌苔薄干、舌質暗紅，脈細。復查胸片：右肺少量斑片影，血象正常，準備出院。

按：患者此次發病，先因風寒外感，郁而不解，致使邪傳陽明、波及少陽，三陽合病，予疏解陽經邪氣、解肌清熱治療后，繼而出現陽明氣分余熱未清，氣陰兩傷，邪入營分，迫血妄行，氣營同病，予清熱肅肺，益氣生津，兼佐涼營之品后，患者余邪漸清，正氣漸復，疾病向愈。本案例充分說明：患者肺炎高熱，血象高，因抗生素過敏出現全身過敏性皮疹，正規部隊醫院不治而轉入我院，不能使用抗生素，單用中藥1劑熱退，3劑肺部羅音消失，血象正常，療效出奇。中醫藥治療急癥并不慢，只要辨證準確，方藥得當，肺炎也能運用中藥獲效，同時中藥對抗過敏亦療效確切。

[1]史鎖芳.運用大劑附子治療難治性哮喘探討.中華中醫藥學刊，2011，21（8）：1844

編輯：傅如海 呂慰秋

R254.9

A

1672-397X（2014）10-0022-02

王剛（1988-），男，醫學碩士，從事呼吸系統疾病臨床診治工作。

周奎龍，dgy1983@aliyun.com

2014-05-18