老年退行性心瓣膜病從肝論治心得

韓天雄 顏瓊枝 潘新

（1.同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第十人民醫(yī)院，上海 200072；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 200021）指導(dǎo)：顏乾麟

老年退行性心瓣膜病從肝論治心得

韓天雄1顏瓊枝1潘新2

（1.同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第十人民醫(yī)院，上海 200072；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 200021）指導(dǎo)：顏乾麟

心臟瓣膜鈣化與冠心病高度相關(guān)，肝與筋（瓣膜結(jié)締組織）和心存在著密切的生理病理聯(lián)系，運(yùn)用疏肝調(diào)氣活血法從肝論治老年退行性心瓣膜病，并根據(jù)癥情靈活配伍用藥，不乏為臨床預(yù)防或延緩瓣膜病發(fā)生發(fā)展的有效可用手段之一。

退行性心瓣膜病 中醫(yī)病機(jī) 中醫(yī)藥療法 老年人

老年退行性心瓣膜病（SDHVD），又稱(chēng)為老年鈣化性心瓣膜病，是老年人出現(xiàn)心力衰竭、心律失常、暈厥以及導(dǎo)致猝死的主要病因之一，占老年人心臟瓣膜病的首位。有研究表明，心臟瓣膜鈣化與冠心病高度相關(guān)[1]。中醫(yī)文獻(xiàn)中沒(méi)有關(guān)于SDHVD的記載，現(xiàn)代多根據(jù)其臨床癥狀表現(xiàn)診斷為心悸、胸痛、喘證、水腫、虛勞、暈厥等病。中醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病機(jī)理應(yīng)為多臟器虛損，氣虛為主，脾腎虛為重點(diǎn)，與血瘀等實(shí)證相互作用，形成本虛標(biāo)實(shí)之證。在預(yù)防和治療上，應(yīng)當(dāng)以固護(hù)元?dú)猓嘌a(bǔ)脾腎，佐以活血化瘀為主，標(biāo)本兼治，減輕或延緩其發(fā)病[2]。筆者嘗試運(yùn)用疏肝調(diào)氣活血法從肝論治SDHVD，取得了一定的成效。

1 老年退行性心瓣膜病臨床特點(diǎn)

隨著年齡的增長(zhǎng)，心瓣膜結(jié)締組織發(fā)生退行性變及纖維化，使瓣膜增厚、變硬、變形及鈣鹽沉積，導(dǎo)致瓣膜狹窄和（或）關(guān)閉不全。主要表現(xiàn)是早期出現(xiàn)無(wú)緣無(wú)故乏力，易累，氣短，出現(xiàn)癥狀后的臨床病情進(jìn)展較快，中后期會(huì)出現(xiàn)心功能減退、心力衰竭、心律失常、心絞痛樣癥狀，少數(shù)病例可以有暈厥、猝死。由于SDHVD臨床癥狀和體征缺乏特異性，甚至全無(wú)癥狀，且大多數(shù)合并老年常見(jiàn)的冠心病、高血壓、糖尿病以及其他臟器病變，使得臨床診斷和治療復(fù)雜而棘手。對(duì)SDHVD目前尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，超聲心動(dòng)圖是診斷本病的一種敏感而可靠的手段。目前西醫(yī)內(nèi)科常規(guī)主要給予ACEI及β受體阻滯劑治療，對(duì)于有心絞痛和心力衰竭的予相應(yīng)處理，外科手術(shù)治療主要采用瓣膜成形術(shù)、瓣膜置換術(shù)2種方法。

2 老年退行性心瓣膜病從肝論治理論基礎(chǔ)

2.1 瓣膜與“筋”的關(guān)系SDHVD表現(xiàn)為瓣膜結(jié)締組織退行性變，纖維化或鈣化，以致發(fā)生瓣膜功能障礙。在辭海中對(duì)“筋”的解釋有：“中醫(yī)學(xué)名詞，統(tǒng)指大筋、小筋、筋膜等，包括現(xiàn)代的韌帶、肌腱、筋膜等內(nèi)容”[3]，而筋膜即是現(xiàn)代解剖結(jié)構(gòu)中對(duì)應(yīng)的結(jié)締組織[4]，其是人體結(jié)構(gòu)的組成部分，具有一定的生理病理特性。故而心瓣膜病也可以認(rèn)為是一種“筋病”。

2.2 “筋”與肝的關(guān)系中醫(yī)學(xué)認(rèn)為筋屬肝，其在人體內(nèi)呈縱橫交錯(cuò)狀分布，須得肝之疏泄和肝精肝血濡養(yǎng)方可維持正常的生理功能。《靈樞·五色》言“肝合筋”，說(shuō)明筋稟肝氣而為用。《素問(wèn)·宣明五氣》云“肝主筋”，進(jìn)一步論述了肝與筋的關(guān)系。若肝生理功能出現(xiàn)異常，導(dǎo)致其不能濡養(yǎng)周身筋脈，是瓣膜結(jié)締組織退行性變的重要原因。

2.3 肝與心的關(guān)系《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》提出“東方生風(fēng)，風(fēng)生木，木生酸，酸生肝，肝生筋，筋生心”，可見(jiàn)肝與心在五行為“相生”的關(guān)系，且《醫(yī)宗必讀》指出“肝者，將軍之官，位居膈下，其系上絡(luò)心肺”，因此肝與心在生理和病理上均能通過(guò)經(jīng)絡(luò)而相互聯(lián)系，相互傳變。此外，氣為血之帥，氣機(jī)的調(diào)暢，對(duì)保證血液的運(yùn)行有著重要意義。肝主疏泄，斡旋周身陰陽(yáng)氣血，一旦肝失常度，氣機(jī)不調(diào)，必然影響氣血運(yùn)行，出現(xiàn)胸悶、心痛等氣滯血瘀之證，正如《薛氏醫(yī)案》所云：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏。”

3 老年退行性心瓣膜病從肝論治臨床實(shí)踐

3.1 治療方法從以上從肝論治理論基礎(chǔ)論述可知，肝與筋（瓣膜結(jié)締組織）和心存在著密切的生理病理聯(lián)系。肝之疏泄功能失常，則肝精肝血不能正常濡養(yǎng)筋膜，可引起瓣膜結(jié)締組織退行性變；且肝對(duì)氣的疏泄之司也影響著心主血脈之用，氣滯血瘀亦可導(dǎo)致筋脈失養(yǎng)，心脈不通而發(fā)為胸痹。在臨床實(shí)踐中，海派中醫(yī)顏氏內(nèi)科常用疏肝調(diào)氣活血法治療冠心病、心律失常、高血壓、腦梗死等多種心腦血管疾病，屢獲佳效，這也佐證了從肝論治心瓣膜病這一思路的可行性。故而運(yùn)用疏肝調(diào)氣活血法從肝論治SDHVD，不乏為臨床預(yù)防或延緩瓣膜病發(fā)生發(fā)展的有效可用手段之一。

3.2 方藥運(yùn)用海派中醫(yī)顏氏內(nèi)科常取血府逐瘀湯化裁治療在臨床上具有以下癥狀與體征的心臟瓣膜疾病[5]：（1）色素改變：顏面色黯，鞏膜瘀斑或血絲，舌質(zhì)紫黯；（2）痛：胸悶痛，或痛勢(shì)徹背；（3）口干而不欲飲；（4）女子月經(jīng)不調(diào)：痛經(jīng)，色黯紅，有血塊；（5）失眠多夢(mèng)，善愁多疑，心中煩熱。方中含四逆散疏肝理氣，桃紅四物湯活血化瘀，甘草調(diào)和諸藥，全方既可活血又可調(diào)氣。根據(jù)病程、癥狀、體征不同有以下配伍方法：氣滯重者加香附、佛手；陽(yáng)虛而瘀者加黃芪、肉桂，甚至加附子；陰虛而瘀者重用生地，加麥冬；兼有痰濁者加半夏、陳皮；有濕阻者去生地，加蒼術(shù)、厚樸；心悸重者加甘松、桂枝；下肢腫者加茯苓、澤瀉。

3.3 醫(yī)案舉例鐘某，男，61歲。2011年3月25日初診。主訴：胸悶、心前區(qū)間斷心悸隱痛1年。病史：近一年來(lái)時(shí)感有胸悶心悸，有時(shí)動(dòng)則感乏力，胸片示主動(dòng)脈影增寬，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖大致正常，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性，超聲心動(dòng)圖示主動(dòng)脈瓣增厚，回聲增強(qiáng)，各房室內(nèi)徑正常，未見(jiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)障礙。患者拒行冠狀動(dòng)脈造影檢查。查體：面色黧暗，BP 140/80mmHg，心率80次/min，主動(dòng)脈瓣區(qū)聞及1級(jí)收縮期雜音，雙下肢無(wú)浮腫，心功能2級(jí)。舌淡暗，舌邊有瘀斑，苔薄膩，脈弦。因目前依據(jù)不支持冠心病，擬診為老年退行性心瓣膜病。治法：調(diào)氣活血。處方：柴胡9g，赤芍9g，枳殼9g，當(dāng)歸9g，川芎9g，生地12g，桃仁9g，紅花9g，牛膝9g，桔梗6g，桂枝6g，甘草6g。上方加減連續(xù)服用約28劑，藥后患者自訴感覺(jué)胸悶痛明顯減輕，心功能1級(jí)。

黃某，女，63歲。2012年11月8日初診。主訴：胸悶心悸，間斷下肢浮腫1年余。超聲心動(dòng)圖示收縮期二尖瓣輕度異常反流信號(hào)。平時(shí)服用擴(kuò)冠利尿劑，療效不明顯，情緒易緊張，疲勞后癥情加重，舌淡紫、苔薄白，脈細(xì)弦。辨證屬氣滯血瘀。治宜活血化瘀，疏肝安神。處方：黃芪15g，柴胡9g，當(dāng)歸9g，赤芍9g，白芍9g，桃仁9g，紅花9g，薄荷3g，茯苓30g，枳殼9g，桔梗6g，蒼術(shù)9g，白術(shù)9g，桂枝5g，丹參9g，川芎9g，龍齒15g，炙甘草5g。服上方2月余后復(fù)診，訴胸悶、心悸較前明顯好轉(zhuǎn)，雙下肢浮腫偶發(fā)，舌紅苔薄白，脈左弱。上方去桂枝、丹參，加制附子3g、澤蘭9g、益母草15g。續(xù)服1月余，胸悶、心悸平，雙下肢水腫消失。復(fù)查超聲心動(dòng)圖示：未見(jiàn)收縮期二尖瓣反流信號(hào)。

[1]劉國(guó)江，丁輝，區(qū)翠玲，等.老年鈣化性心臟瓣膜病與冠心病的關(guān)系探討．黑龍江醫(yī)學(xué)，2013，37（2）：93

[2]林惠琴，徐志鴻.老年退行性心瓣膜病的中醫(yī)證候分析．福建中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，17（1）：8

[3]夏征農(nóng).辭海（縮印本）.上海：上海辭書(shū)出版社，1990：2121

[4]周麗，皮明鈞，譚達(dá)全.“筋”理論探析．湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，27（5）：10

[5]李東萬(wàn)，呂秀清.顏乾麟從瘀論治心臟瓣膜疾病的經(jīng)驗(yàn).江蘇中醫(yī)藥，2013，45（9）：23

編輯：王沁凱

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韓天雄（1971-），男，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，從事中醫(yī)治療心腦血管病臨床研究。hantianxiong@126.com

2014-04-15

顏乾麟上海市名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)研究工作室項(xiàng)目（ZYSNXD-CC-MZY024）；國(guó)家中醫(yī)藥管理局“顏乾麟全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家傳承工作室”建設(shè)項(xiàng)目；海派中醫(yī)流派傳承研究基地顏氏內(nèi)科基地項(xiàng)目（ZYSNXD-CC-HPGC-JD-007）