左振素診治類風濕關節炎的經驗

常冬梅 張 晗 周明愛

（臨沂市中醫醫院，山東臨沂276002）指導：左振素

左振素教授是全國第四批、第五批名老中醫藥專家學術經驗繼承導師，從事中醫內科臨床工作近40載，具有豐富的臨床經驗。筆者作為第五批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承人，有幸跟隨左師臨診，收益匪淺。左師對類風濕關節炎（RA）的診治思路獨具特點，現總結如下，與同道共享。

1 病因病機認識

RA是一種慢性、炎性、系統性的自身免疫性疾病。以外周動關節持續性和進行性的滑膜炎，關節侵蝕性改變及進行性關節畸形為特點，可累及全身多系統，為臨床難治之證。根據類風濕關節炎表現特點可歸屬于“頑痹”、“尪痹”范疇。左師認為類風濕關節炎的病因除常見的風寒濕外，“痰濕瘀毒”也是類風濕的主要病因。其發病主要是由于正氣不足，腠理不密，衛外不固，或感受風、寒、濕、熱等邪氣所致，而正氣不足是發病的基礎。

左師強調對類風濕關節炎應能夠辨識病之輕重及分期，因為RA有自限性和進行性、破壞性的臨床類型，預后差別很大，及早明確診斷是治療及預后的關鍵。關節病理過程可分為滑膜炎期、肉芽腫期和纖維化期。在滑膜炎期如能及時正確的診斷與治療，炎癥過程可以被控制或終止，預后良好。如果進入纖維化期已造成關節功能障礙，治療難度則加大，關節功能恢復困難，甚至可成永久性殘廢。

2 疑似病例重防輕治

類風濕關節炎的早期診斷是醫生和患者都很關注的問題。對于有類風濕關節炎傾向，僅有雙手掌指關節或近端指間關節疼痛，及雙手指關節的短時晨僵，其他無明顯癥狀，化驗檢查也無陽性指標，不符合類風濕關節炎的診斷條件，左師以治未病思想為指導，預防為主。針對RA可能的影響因素，如環境因素、感染因素、遺傳因素、個體因素、精神刺激以及內分泌失調等加以預防。其措施有五：一是避寒保暖，以防外邪內侵。做到適四時而調寒溫，以減少環境因素對疾病的不良影響。二是舒暢情志，避免精神刺激。人的精神狀態與RA的發生、發展有密切的關系，尤其處于更年期的女性是RA的高發階段，更需注意情志的調攝，避免因精神刺激而誘發或使病情加重，保持良好的心態，對維持機體正常的免疫功能極為重要。三是調節飲食，加強營養。日常飲食的攝取也是調節免疫功能的重要環節，多食富含脂肪酸的魚類而少食辛辣刺激之品，魚類中富含的脂肪酸可調節人體的代謝、抑制炎性介質的產生、減緩RA的進展；過酸、過咸、過辣等食物不可攝入過多。四是適度運動，增強體質。所謂“正氣內存，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”，適當適度鍛煉身體，有利于全身氣血流暢，調節體內陰陽平衡，增強機體抗病能力。五是改善生活質量和生活狀況，有研究認為，RA在社會低經濟狀況者，尤其是未受中學以上教育的人中更為多見。采取以上措施，將發病控制在萌芽階段。

3 辨證與辨病相結合

辨證是中醫學的靈魂。左師臨癥始終把辨證論治作為指導診治類風濕的基本法則，辨證祛風散寒化濕清熱各有所偏，扶正祛瘀化痰通絡適時選擇。在符合中醫辨證論治的前提下，選用一些現代藥理研究證實有針對性治療作用的藥物，如穿山龍、青風藤、雷公藤等。特別是雷公藤，實驗及臨床研究證實對治療RA有效。雷公藤的藥用價值在我國明代已有記載，其味甘苦，性寒，有毒，功能祛風除濕、消腫止痛、解毒殺蟲。西醫藥理研究發現在抗炎方面具有糖皮質激素相似之處，且無激素的依賴性。因其具有一定的毒副作用，臨床上應用本品以水煎劑每日用量10～15g，最大劑量不超過20g為宜，以文火煎1h以上為安全。若與生甘草配伍應用，不僅可以減輕其毒副作用，還可提高治療效果。現在雷公藤制劑很多，已經普遍應用于臨床，生產工藝已經減輕了其毒副作用。但左師強調應用雷公藤制劑仍應注意：嬰幼兒不宜應用，未婚未育者慎用，老年人應減量使用。

4 選法用藥個體化

每位類風濕關節炎患者的病情及病程階段差異很大，對藥物的反應情況也不一。左師強調類風濕治療方案的設計一定要個體化。要以最小的劑量，達到最好的治療效果，把不良反應降到最低最小。輕證病人僅有關節痛，類風濕因子陽性，但滴度不高者，用藥量要輕，品種能少勿多。對惡性類風濕、急性活動期用藥要重，量要足，采用中西藥聯用。老年人肝臟代謝功能及腎小球濾過率降低，導致藥物代謝動力學改變，同時合并其他病者，治療方案的選擇難度增加，要慎之又慎。

5 分期辨治

左師認為類風濕關節炎急性活動期和穩定期病情程度和治療用藥差別很大，當分期辨治。

5.1 急性活動期 臨床上醫生所面對的類風濕病人大多數都處于活動期。活動期炎性反應明顯，癥狀表現以熱痛紅腫為特點。化驗檢查血沉增快，類風濕因子陽性，C-反應蛋白增高和免疫球蛋白增高等。炎癥改變多與熱毒密切相關。所以類風濕的活動期，“熱”和“毒”表現明顯。其形成機理一是機體內蘊濕熱毒；二是誤治后熱化所致：患者病初起惡風寒，得溫舒，表現為風寒濕，應用香燥之品治之，久之化熱助火、火毒內生；或糖皮質激素應用不當，使寒濕之邪化熱、生火、蘊毒，輕則傷津耗氣，重則灼陰煉液，形成活動期濕熱毒未除而陰虛內熱復生并存的局面。濕熱毒羈留，相互膠結，阻痹氣血，故活動期的治法當：清熱解毒，祛風除濕，活血通絡。清熱解毒多選取雙花、連翹、蒲公英、板藍根、半枝蓮、白花蛇舌草、紅藤、虎杖等；利濕消腫多選用薏苡仁、土茯苓、貓爪草、豬苓、澤瀉等；活血通絡常選用赤芍、丹皮、桃仁、紅花、丹參、地鱉蟲、王不留行等。其中紅藤、虎杖、赤芍、丹皮有清熱和活血雙重作用。現代醫學認為類風濕關節炎與感染和自身免疫反應有關，清熱解毒藥則具有廣譜抗菌或抑制作用，能改善機體的反應性，調節免疫和全身各系統組織器官的功能。如水牛角、玄參、夏枯草、地丁等有通過增強機體抗感染應答反應而提高細胞免疫的作用；半枝蓮、白花蛇舌草、蒲公英、板藍根等則能通過抑制體液免疫而減少自身免疫反應對組織的損傷；雙花、生地、紫草、雷公藤等則對體液和細胞免疫具有雙向調節作用。

左師強調：清熱解毒藥物性味苦寒，長期大量使用可敗壞脾胃，故對清熱解毒藥的選擇，多選用苦而微寒或甘寒之品，如雙花、蒲公英、半枝蓮等，禁用或慎用黃柏、苦參等苦寒直折之品，或加用陳皮、畢澄茄、干姜、桂枝等，既能溫中和胃，又散寒止痛或合用健脾益氣、顧護脾胃之品，如黨參、白術、茯苓等。

5.2 慢性緩解期 此期很多為久治不愈之頑痹，表現既有虛證，也有實證。虛有陰陽虛、氣血虛、脾虛、肝腎虛等均可見；實證有風濕寒痹阻，瘀血、痰濁痹阻等等。治療當辨證論治。

5.2.1 風寒濕痹 主要表現為肢體關節肌肉緊痛酸楚，麻木重著，活動障礙。若風邪偏勝，其疼痛呈游走性，多見于上肢；若寒偏勝，其痛如刀割針扎，遇寒加重，得溫痛減，痛處不紅不熱，較為固定，常有冷感；若濕偏重，痛處較為固定，且有明顯重著感，肌膚麻木不仁，或患處明顯腫脹。治擬散寒祛風勝濕，溫經宣痹止痛。以烏頭湯、薏苡仁湯或蠲痹湯加減。蠲痹湯為風寒濕痹通用方，全方溫而不燥，通而不傷。

5.2.2 腎陽虧虛 多為痹癥日久不愈，骨節疼痛，關節僵硬變形，冷感明顯，筋肉萎縮，面色淡白無華，形寒肢冷，彎腰駝背，腰膝酸軟，尿多便少或五更瀉，舌淡白，脈沉弱。治擬溫陽益氣。以附子湯加味，可加桂心、干姜、甘草，以溫陽散寒止痛。疼痛緩解后，酌加黃芪、當歸、淫羊藿、桑寄生、阿膠、續斷、巴戟天、懷牛膝、杜仲等以補益氣血，溫補肝腎，強壯筋骨。強調用桂、附中病即止，防過熱之弊。

5.2.3 氣血虧虛 表現為痹癥日久不愈，骨節疼痛，時輕時重，而以屈伸時為甚，或筋肉時有驚掣跳動，面色少華，心悸乏力，短氣自汗，肌肉瘦削，食少便溏，舌淡苔白，脈濡弱或細。治擬調補氣血為主。以黃芪桂枝五物湯合四物湯、獨活寄生湯加減。黃芪桂枝五物湯能和營之滯，助衛之行，《時方妙用》稱之為痹癥屬虛者之總方。偏于血虛者，用四物湯為基本方酌情加味；氣血兩虧肝腎虧虛者用獨活寄生湯為主加減。

5.2.4 頑痹 痹癥歷時較長，骨節僵硬變形，疼痛劇烈，不可屈伸，關節附近暗黑色，或疼痛麻木，關節或紅腫疼痛，兼見發熱而渴，尿短赤，或關節冰冷，遇氣交之變，寒冷季節而痛甚，得熱而安。舌質暗有瘀斑，脈細澀。治擬活血化瘀，化痰通絡為主，兼以補腎養肝扶正。以身痛逐瘀湯，大、小活絡丹，益腎蠲痹丸加減應用。身痛逐瘀湯用于疼痛經久不愈，痰瘀血結疼痛不已者。小活絡丹溫散風寒，兼化痰瘀。大活絡丹藥味較多，合祛風散寒和扶正諸藥于一爐，最適宜于久病入絡的患者。益腎蠲痹丸為標本兼顧之方，適宜于頑固性痛痹，正虛邪實，經久不愈及一般祛風散寒燥濕通絡劑難以獲效者。

6 權衡利弊選用西藥

左師應用西藥得心應手，取其利棄其弊，使副作用降至最低，發揮其最大的療效。左師強調：非甾類抗炎藥聯合增毒不增效不可聯用。尤其是老年患者可能同時患有多種疾病，年齡≥80歲的老年患者，應盡可能不用。糖皮質激素，臨床上以“雙刃劍”評價概括其作用。應用激素要嚴格掌握適應證，用量要個體化。對RA患者在無禁忌證的前提下，加用小劑量激素（潑尼松≤10mg）是安全的。尤其對起病較急，關節腫痛明顯，關節外表現較嚴重或合并風濕性多肌痛的老年RA患者要毫不猶豫的選用激素治療。但要取最好療效的最小劑量，療程能短勿長。老年患者本身多存在骨質疏松，在應用激素治療時更應注意防治骨質疏松。左師在運用激素的過程中，多辨證應用中藥，以減輕激素的副作用，增強療效，盡早減量。甲氨蝶呤（MTX）的應用也強調個體化，臨床觀察，大劑量應用并不是取得好的療效的關鍵，關鍵是療程，小劑量長療程有利于病情的穩定，且副作用小。

7 強調以治未病思想防治RA

“治未病”是中醫學術思想的基本內容之一。其內容包括“治其未生，治其未成，治其未發”。左師經常強調類風濕關節炎的防治策略也需以中醫“治未病”思想為指導。

在未病之前，即采取調護措施，防患于未然。如避寒保暖，做到適四時而調寒溫；避免精神刺激，保持心情舒暢，調節飲食，加強營養。適度運動，增強身體素質。此為未病先防。

臨床研究表明，RA在最初1年內進展很快，70%～90%患者在起病后的2年內出現關節軟骨及骨破壞；不合理治療的RA患者，5～10年的致殘率高達60%。目前國際公認的RA治療窗口期為3個月，即發病后3個月內是類風濕治療的關鍵時期，故以治未病的理念做到早期發現、早期正確的治療，可使大多數患者病情得到控制和緩解。此為既病早治。

RA在疾病的發展和治療過程中會并發骨質疏松及諸多并發癥，其嚴重程度與患者年齡、體重、RA病程長短和疾病活動程度及是否合理治療等密切相關，針對可能出現的并發癥及早預防應貫穿治療的始終。此為既病防變。

8 推崇“雜合以治”理論

左師推崇“雜合以治”理論。《素問·異法方宜論》曰：“圣人雜合以治，各得其所宜。”“雜合以治”即綜合治療。類風濕關節炎的病情不一，表現復雜，病程冗長，非一法之所效，一方之所能，一時之所及。要采取內治與外治相結合，中藥與西藥聯用，單方驗方對癥選等方法。另外，類風濕關節炎經過合理規范系統的中西醫治療，癥狀會減輕，但癥狀的消失不等于疾病的治愈，故應監測病情的變化，防止復發。因此，RA患者的愈后調養和護理同樣是非常重要的。總之，臨床醫生應全面掌握、熟悉多種治療方法和措施，為病人制定具有高度個體化的合理的綜合治療方案，以確保最好的療效，達到預期目標。