汪再舫診治干燥綜合征的經驗

乙 伶

（淮安市中醫院，江蘇淮安223001）指導：汪再舫

干燥綜合征是一種以侵犯淚腺、唾液腺等外分泌腺體，具有淋巴細胞浸潤和特異性自身抗體 （抗SSA/SSB）為特征的彌漫性結締組織病。臨床上主要表現為干燥性角結膜炎、口腔干燥癥，還可累及其他多個器官而出現復雜的臨床表現。本病分為原發性和繼發性兩類，后者指繼發于另一診斷明確的結締組織病或特殊病毒感染等的干燥綜合征。確切病因和發病機制不明，大多數學者認為感染、遺傳、內分泌等多因素參與了本病的發生和延續。主要累及柱狀上皮細胞構成的外分泌腺體。以唾液腺和淚腺為代表，表現為腺體間質大量淋巴細胞浸潤、腺體導管擴張和狹窄等，小唾液腺的上皮細胞破壞和萎縮。原發性干燥綜合征屬于燥證范疇，多稱“燥毒癥”，又因可能累及周身關節酸痛，故稱周痹或燥痹。繼發性干燥綜合征因其癥狀繁雜，難以概括。江蘇省名中醫汪再舫主任中醫師治療本病經驗豐富，療效滿意，現將其診治經驗概括為5個“不忘”，以饗同道。

1 癥狀繁雜不忘確診

據國內流行病學調查，干燥綜合征患病率為0.20%～0.77%，以女性多見，任何年齡均可發生，包括兒童和青少年，是最常見的風濕免疫病之一。主要累及外分泌腺。輕者僅表現為口干眼干，嚴重者可累及肝、腎、肺、胰腺等重要臟器及血液系統、神經系統，甚至可導致患者死亡，是嚴重威脅人類健康的疾病。其起病緩慢隱匿，病程較長，有時病情逍遙，臨床表現多種多樣而容易漏診誤診。因此臨診時要提高警惕。對一些臨床癥狀表現為多系統不典型患者，和表現為口干必須伴以流質送下固體食物，眼干灼痛不能忍受，猖獗性齲齒，間歇性腮腺腫大，淋巴結腫大，肝臟腫大，反復口腔潰瘍，舌痛，舌面干裂，舌乳頭萎縮光滑伴有結締組織病，或上述癥狀不能以一個系統病變解釋者，均應考慮做自身抗體及組織學檢查，明確診斷，以冀加強治療的針對性，提高療效。

2 養陰生津不忘清熱

“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥?！币蛩伢w陰虛，或年高陰虧，或久病內傷陰津，加之復招罹溫熱外邪侵襲，進一步耗陰傷津，陰津或陰精受損，滋生內熱，更耗其陰，致肝、胃、腎陰津虧損，陰傷失潤，津少失敷，而見口咽干燥，咀嚼吞咽困難，味覺減退，眼干澀痛，結膜充血，口角干澀破碎灼痛，皮膚干燥，五心煩熱，便干結為粟，舌尖紅少津如鏡面，脈細。治宜滋補肝腎，養胃生津，清熱潤燥，常以一貫煎、益胃湯加減，藥用生地、北沙參、天麥冬、川石斛、烏玄參、枸杞子、山萸肉、肥知母、天花粉、大白芍、生甘草等?？诟裳试锩黠@者加蘆根、烏梅；欲冷飲胃陰虛熱者加蘆根、烏梅、生石膏；肝陰不足，目干澀灼痛，煩躁者，加赤芍、枸杞子、制首烏；腎陰不足，耳鳴頭昏腰酸者，加山萸肉、大熟地、炙龜版、制黃精。

此型多見于外分泌腺體病變，病變初、中期病情較單純?！霸镎邼欀保瑥母?、胃、腎著手，使用滋陰生津潤燥之劑是治療此型燥證的不二選擇。喻嘉言在《醫門法律·秋燥論》中言：“治燥病者，補腎水陰寒之虛，而瀉心火陽熱之實，除腸中燥熱之甚，清胃中津液之衰，使道路散而不結，津液生而不枯，氣血利而不澀，則病自已矣?！贝苏撾m說是主治秋燥，對本病的治療不無借鑒意義。早有學者認為，干燥綜合征中，干燥諸癥是標象，津液失潤是本，內熱不清是根。對陰津不足、虛火內生或因內熱傷津耗陰者，固然應該滋陰生津清熱，對純陰津不足者，也應不忘清熱，治本消源。因此治療陰津不足型干燥綜合征，在滋陰生津潤燥的同時不忘甘潤清熱，從胃論治選葛根、生石膏，從肝論治選杭菊花、赤芍，從腎論治選知母、生地黃。

3 清熱利濕不忘護陰

在慢性病程中，復感濕熱病邪或因邪毒侵襲壅塞氣血，或因臟腑虧損致布津障礙而見低熱纏綿，目微澀眵多，牙齦或腮腺反復腫痛，或四肢關節酸重疼痛，胸悶煩熱，渴不欲飲或欲飲不多，小便熱，舌紅瘦小苔黃膩，宜清熱利濕，甘露消毒丹加減，藥用滑石、茵陳、黃芩、石菖蒲、木通、川貝、藿香、連翹、白豆蔻等。腮腺腫痛者加射干、牛蒡子；以牙齦腫痛、口腔潰瘍為主者加黃連、升麻；關節腫痛者加穿山龍、絡石藤、秦艽；低熱纏綿者加銀柴胡、胡黃連。

本型以實證為主，多見病變初期或病程中急性發作期，或為合并類風濕性關節炎繼發型干燥綜合征。本型雖因素體濕熱，或因濕熱之邪入侵，或因布津障礙而致濕熱羈留，究其病機，仍存在陰津不足，故目眵雖多而干澀，四肢關節酸腫疼痛又見皮膚干燥，苔黃膩又見質紅瘦小。治療應在清熱利濕同時不忘護陰津，具體應注意以下3個方面：（1）選擇芳香化濕而非苦寒辛溫、芳香燥濕之品，防其耗陰傷津；若以關節腫痛為主者可選藤類通絡止痛。（2）若用芳香化濕之品時，用量宜少或減量，濕熱證去，即治其本。（3）若濕熱與陰虛俱存時，在清熱利濕劑中加大白芍、生甘草酸甘化陰，制約化濕藥傷陰之弊。

4 益氣養陰不忘補陽

素體氣、陰虛損者，或因病程中燥邪內熱損陰耗氣，或因陰液虧損，陰損及氣致氣陰兩虛，津液失布，血脈不利，臨床所見除口干燥乏味、目干澀灼痛、皮膚干燥等內燥癥狀外，同時伴有倦惰乏力、動則氣短、心悸心慌、面色少華、口干飲少、神萎寐差、納少便溏、苔薄質嫩紅、脈濡細等。治宜益氣養陰，用生脈飲加味：太子參，天麥冬，五味子，黃精，生地，淮山藥，山萸肉，玄參，玉竹，葛根。氣虛明顯者加黃芪、生白術；心悸、心慌、寐差者加酸棗仁、柏子仁、制首烏、夜交藤；納少便溏者加芡實、白扁豆、烏梅、建曲。

此型多見于病程中期或合并血液系統病變的干燥綜合征患者。在辨治時注意益氣避溫燥，養陰防滋膩，同時氣虛易傷陽，陰虛往往損及陽氣。治療本型時即使沒有陽虛證的表現也不忘在益氣養陰的同時加用補陽之品。如張介賓在《景岳全書》中強調“善補陰者必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”，選甘溫性潤之肉蓯蓉、菟絲子、紫河車、仙靈脾，從中擇用兩味，取少火生氣、陽生陰長之意。

5 補益陰陽不忘活血

素體稟賦不足，陰陽俱虛，或病程日久，陰虛燥郁邪毒耗氣損陽，致陰陽兩虛，見乍寒乍熱，潮熱盜汗，口渴唇干，干澀眼痛，面色 白或晦滯，神疲氣怯，腰膝酸軟，四肢不溫，胸悶納遜，或見淋巴結腫大，或見肝臟腫大，舌暗紅，苔少。宜補益陰陽，藥用生熟地、山萸肉、當歸、女貞子、枸杞子、菟絲子、肉蓯蓉、淮山藥、仙靈脾、紫丹參、炙龜版、秦艽等?？诟煽什唤庹呒欲湺⑹?、天花粉；眼干者加白芍、制首烏；咽干、齒脫、耳鳴者用當歸地黃湯；畏寒者加附子、肉桂；尿少浮腫者用濟生腎氣丸。

本型病情復雜，多見于病程末期或伴有肝、腎損害的干燥綜合征患者。在辨治過程中要細致準確，根據臨床表現慎審陰虛、陽虛孰輕孰重，決定補陰、補陽藥的多寡。此型患者因病程日久，邪毒深入經絡，壅塞氣血，或陰虛脈澀，燥熱與血相搏，或陽氣虛損，帥血無權，或臟腑陰陽先傷不能行血致瘀，見淋巴結腫大、肝腫大等瘀血表現。即使無腫塊，臨診時只要見有病情纏綿難愈，舌質暗紅或映紫，或舌下脈絡粗暗，或面色晦滯，均是血行凝滯致瘀的表現。在補益陰陽的同時不忘加用活血化瘀藥丹參、赤芍、紅花、桃仁、秦艽、雞血藤等，以冀血行通暢，津液敷布，助補益陰陽之品發揮作用，提高療效。