清宮脾胃病醫案賞析（上）

劉沈林

（南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇南京210029）

陳可冀院士主編的《清宮醫案研究》，2006年由中醫古籍出版社出版，對我國現存的清代宮廷醫藥檔案做了系統整理研究，內容涉及中醫內外婦兒各科疾病。順治至光緒年間，各地推薦至朝廷的名醫真不愧國手，其發揚經旨，闡述新義，既用經方，亦采時劑，為后世提供了豐富而寶貴的醫療經驗。筆者喜讀該著，尤賞御醫名家熟諳經典，善用古方，診病縝密，識證精準，功底非凡，處方用藥，熨帖細膩，每能平中見奇，數帖即效，展現了清代中醫臨床大家的高超水平。在重視中醫學術經驗傳承之今日，這批祖國醫學寶庫中彌足珍貴的資料，當引起同道的關注和興趣。余診療之睱，擷取其中有關脾胃病方面的醫案，潛心揣摩研析，撰寫讀案心得如下，期與同道分享。

1 寒濕腹痛治案（御醫商景霨、舒岱、孫奉廷診）

嘉慶年八月十九日請得：三阿哥脈息沉弦，系飲滯受寒之癥。以致肚腹疼痛，二便不利，頭悶干嘔。今議用厚樸溫中湯，午晚二帖調理。

厚樸二錢，炙半夏二錢，烏藥二錢，茯苓片二錢，陳皮二錢，桂枝一錢五分，炮姜一錢，炒蒼術一錢五分，木香八分，澤瀉二錢，羌活一錢，獨活一錢，引用生姜三片。

八月二十日請得：三阿哥脈息弦滑，用藥調治，腹痛漸止，寒氣已開，大便連行數次，積滯漸暢。今議用溫中平胃湯，晚服一帖調理。

炒蒼術一錢五分，橘皮二錢，炒麥芽二錢，炒厚樸二錢，赤苓三錢，焦山楂三錢，炙半夏二錢，神曲二錢，木香一錢，葛根一錢五分，桂枝一錢，炙甘草四分。

八月二十一日請得：三阿哥脈息弦緩，用藥調治，腹痛已止，泄瀉漸減。惟余滯未凈，今議用香砂胃苓湯，晚服一帖調理。

炒蒼術一錢五分，炒白術一錢五分，木香八分，砂仁二錢，茯苓四錢，炙半夏三錢，橘皮三錢，焦神曲三錢，厚樸二錢，桂枝一錢，澤瀉二錢，炙甘草八分，引用生姜三片。

按析：本案為寒濕腹痛。因內有飲滯，外受寒邪，以致肚腹疼痛，二便不利，頭悶干嘔，脈息沉弦，故以溫中化濕為治。所擬厚樸溫中湯實由胃苓湯（《丹溪心法》）化裁而來。尤妙者，方中配伍羌活、獨活兩味風藥，一則疏散外寒，一則取其“風能勝濕”，以加強疏散除濕之力。故一劑后，“腹痛漸止，寒氣已開，大便連行數次，積滯漸暢”。后二日，仍以該方為主略作加減而收功。胃苓湯系由五苓散與平胃散組合而成，功能祛濕溫中、行氣利水，對夏秋之季，寒濕困脾，二便不調，腹痛苔白者，用之多效，其中桂枝一味，溫陽化氣，不可或缺。名醫善用古方化裁，遣方用藥平中見奇，故藥后收效殊佳，此于后學者，當不乏可師之處。

2 痢疾治案（御醫張自興、王文彬診）

嘉慶年八月初一日請得：二阿哥脈息沉數，系暑滯凝結痢疾之癥。以致腹痛重墜，下痢紅白。用藥調治，腹痛漸止，下痢稍減。惟身軟食少。今議用香連胃苓湯，午晚二帖調理。

煨木香八分，姜連一錢，酒軍一錢，枳實二錢，檳榔一錢五分，炒神曲三錢，山楂三錢，炒蒼術二錢，厚樸一錢五分，陳皮二錢，赤苓三錢，豬苓二錢，澤瀉二錢，木通三錢，生甘草五分，引用燈心一子。

八月初二請得：二阿哥脈息稍緩，用藥調治，腹痛重墜已止，下痢數次漸減。惟身軟食少，今議用除濕調中湯，晚服一帖調理。

赤苓三錢，生白芍二錢，木通三錢，蒼術二錢，厚樸二錢，陳皮三錢，姜連一錢，酒軍一錢，檳榔二錢，枳實二錢，焦曲三錢，山楂三錢，煨木香五分，引用燈心一子。

八月初三請得：二阿哥脈息漸緩，用藥調治以來，腹痛重墜已止，下痢次數大減。惟身肢尚軟，胃氣欠和。今議用除濕和胃飲，晚服一帖調理。

炒蒼術二錢，炒山楂三錢，炒枳殼一錢五分，陳皮二錢，炒麥芽三錢，桔梗二錢，炒厚樸二錢，赤苓三錢，姜連一錢，炒神曲三錢，木通二錢，甘草五分，引用燈心一子、紅棗三枚。

按析：該案為濕熱痢疾。因感受暑濕，邪滯腸腑，與氣血瘀滯相搏，而成腹痛、里急后重、下痢赤白膿血之癥。先用香連胃苓湯清腸化濕導滯，其方藥組成取芍藥湯（《素問病機氣宜保命集》）與胃苓湯（《丹溪心法》）化裁。此因濕熱之痢有濕偏重或熱偏重之不同，本案苦寒清熱之藥僅用黃連一味，且用量較輕，而化濕之藥用之較多，此與暑濕當令，濕邪偏盛有關。古謂“痢無補法”，方中用大黃苦寒通下，以木香、檳榔行氣導滯，此乃“通因通用”之法，濕熱去，積滯除，則腹痛、墜重、下痢赤白自愈，故藥后兩天，“腹痛重墜已止，下痢次數大減”。觀前人治痢，投用大黃者并不鮮見，不但暴痢初起，蕩滌腸腑，下導濕熱積滯用之，而對久痢不愈，虛實夾雜者用之亦多，常與健脾或溫陽藥相伍，剿撫兼施，寒溫并用，促進病愈，收效頗佳。

3 痞證治案（御醫趙士林診）

道光二十六年六月十七日請得：佳貴人脈息弦滑，昨晚服清熱調中湯，裹滯已行，胸脅痛止。惟有時寒熱似瘧，腹中痞塊脹痛。此由濕飲過盛，凝結經脈所致。今用調中化痞湯，午晚二帖調服。

醋柴胡一錢五分，當歸尾三錢，赤芍二錢，丹皮二錢，元胡索三錢，炒檳榔三錢，制香附三錢，枳實二錢，五靈脂一錢，生蒲黃一錢，引用荷梗一尺。

十八日請得：佳貴人脈息弦緩，昨服調中化痞湯，腹痛雖輕，濕飲尚盛。以致身軟，有時寒熱，脅下作脹。此由肝經郁結所致。今用和肝化飲湯，午晚二帖調理。

醋柴胡一錢，萸連八分，制香附三錢，炒青皮二錢，當歸三錢，焦白芍二錢，腹皮三錢，炒蒼術一錢五分，枳殼三錢，澤瀉二錢，赤苓五錢，六一散三錢，引用荷梗一尺。

十九日請得：佳貴人脈息滑緩，昨服和肝化飲湯，榮分方行，痞塊漸消，身熱腹痛俱減。惟濕飲未凈，有時脅下作脹。今照原方晚服一帖調理。

二十日請得：佳貴人脈息和緩，服藥以來，癥勢俱減，氣道已通，榮分暢行。惟飲熱未凈，胃氣不和。今用和胃化飲湯，晚服一帖調理。

姜連八分，炒枳殼二錢，陳皮二錢，半夏曲三錢，醋柴胡一錢，麥冬三錢，腹皮三錢，赤苓三錢，木通二錢，六一散三錢，引用荷梗一尺、燈心一束。

二十一日請得：佳貴人脈息和緩，諸癥俱好。惟素有肝郁，胃氣欠和。今用和胃代茶飲一帖，合舒肝養胃丸常服，緩緩調理。

赤苓塊五錢，炒白術一錢五分，麥冬三錢，枳殼二錢，焦麥芽三錢。煎湯代茶。

舒肝養胃丸（四十四丸一料）：醋柴胡五錢，當歸一兩，焦白芍六錢，制香附六錢，萸連三錢，赤苓塊一兩，生地一兩，焦三仙一兩，沙參五錢，焦白術五錢，青皮五錢，枳實四錢，炙甘草三錢。共為細末，煉蜜為丸，重三錢，早晚每服一丸，白開水送下。

按析：本案所治為痞證，表現為寒熱似瘧，腹中痞塊脹痛。考“痞”之一癥，古今論述頗多，癥情不一。清·沈金鰲曰：“凡痞塊……必察其形質，審其病機，不能移動者責之于癥，上下左右能移動者責之于瘕。”又云：“心腹塊痛，每至臃脹寒熱而盛，宜柴香散……”佳貴人之痞塊脹痛，系由肝氣郁結，挾有瘀滯而成，故采用疏肝理氣，兼以化瘀行滯之法。從方藥配伍來看，首用丹梔逍遙散合失笑散化裁，待“痞塊漸消，身熱腹痛俱減”之后，考慮飲熱未凈，胃氣不和，又轉用黃連溫膽湯加減，化濁和胃，滲利水濕，以助脾運。綜觀全案，其所治總不離疏解肝郁，如醋柴胡一味貫于始終。恐痞塊再起，又用所擬和胃代茶飲及舒肝養胃丸緩緩調理，以臻其后，思慮十分周詳。故后世稱清代醫家善于治肝，確非虛言。

4 泄痢治案（御醫鄭汝驤診）

道光二十六年六月初六日請得：定貴人脈息郁滯，系氣血虛弱，脾胃不能健運之癥。以致泄痢不止，今用疏肝化滯湯晚服一帖調理。

川郁金一錢五分，當歸身三錢，蘄艾葉三錢，制香附三錢，赤芍二錢，遠志肉三錢，老蘇梗三錢，川芎二錢，沒藥二錢，炙甘草八分，肉桂五分，焦谷芽四錢，引用生姜三片、紅棗三枚去核。

初七日請得：定貴人脈息堅滯，服藥后，泄痢稍減。證見元陽不足，氣機窒滯。今用溫經化滯湯午晚二帖調理。

熟附子二錢，炒蒼術一錢五分，制香附一錢五分，蘄艾葉三錢，川芎二錢，沒藥二錢，肉桂一錢，破故紙二錢，杜仲三錢，焦谷芽五錢，陳皮一錢，遠志肉二錢，引用生姜三片、紅棗五枚。

初八日請得：定貴人脈息弦細沉伏，服藥后，痢疾稍減。唯有寒滯未解，今用溫中化滯湯午后一帖調理。

丹參三錢，當歸身三錢，赤芍三錢，熟附子二錢五分，沒藥二錢五分，川郁金二錢五分，蘄艾葉二錢五分，制香附三錢，遠志肉三錢，川芎二錢，杜仲三錢，破故紙三錢，引用肉桂一錢、紅棗五枚去核。

初九日請得：定貴人脈細弦滯，服藥后，痢疾就痊。惟有血不榮經，脾胃不能健運。今用養榮化滯湯午后一帖調理。

紫苑三錢，川郁金二錢，當歸身三錢，川芎二錢，桂枝一錢，杜仲三錢，澤蘭葉三錢，石斛四錢，制香附三錢，赤芍三錢，沒藥二錢，遠志肉三錢，引用生姜三片、紅棗五枚去核。

初十日請得：定貴人脈息細澀，原系氣血兩虧，脾胃不能健運，痢疾之癥。服藥以來，痢癥見止。惟有血虛氣滯，以致夜間少寐，脾胃不醒。今用理氣養榮湯，午服一帖調理。

丹皮三錢，當歸身三錢，益智仁三錢，川郁金二錢五分，制香附三錢，川芎二錢，澤蘭葉三錢，沒藥二錢，杜仲三錢，蘄艾葉三錢，遠志肉三錢，引用生姜三片。

按析：該案所治為泄痢之癥。因稟賦虛寒之體，復加寒濕與肝郁，以致中焦運化失常，泄痢不止。故治用附子、肉桂、破故紙溫養脾腎，以化寒濕；用香附、郁金、蘇梗等疏肝行氣，以解郁滯。藥后泄瀉之癥即止。另外，定貴人兼有沖任虛寒、血凝氣滯、小腹冷痛、月經不調之癥，故組方時又取艾附暖宮丸（《仁齋直指》）配伍其中，以養血調經、溫中祛寒。由于兩癥相兼，均在元陽不足的基礎上，表現寒凝與氣滯，故治法用藥兩顧之而取效。觀案中雖有寒濕積滯內阻，然治有法度，疏肝化滯、溫經化滯、溫中化滯、養榮化滯等諸法應用，先后有序。前人有“治病難，難于識證”之說，此案足見鄭氏辨證用藥經驗之豐富，經治數日，“痢疾就痊”，諸癥得以改善。

5 肝郁挾飲、手足瘛瘲治案（御醫張世良、楊春診）

道光二十五年，八月十八日張世良請得：常貴人脈息弦滑，系肝郁氣滯，挾飲之癥。以致胸脅滿悶，手足瘛瘲，兩脅脹痛。此由氣道壅遏所致。今用和肝調氣飲，午晚二帖調理。

川芎二錢，當歸三錢，制香附三錢，炒枳殼二錢，萸連一錢，炒青皮二錢，厚樸一錢，半夏曲三錢，醋柴胡一錢五分，生草一錢，郁金一錢，引用荷梗一尺。

十九日，楊春請得：常貴人脈息弦滑，系肝郁氣滯，挾飲之癥。以致瘛瘲脅痛，胸膈脹滿。今用舒肝調氣飲，午晚二帖調理。

炙香附三錢，萸連八分，酒芩二錢，青皮二錢，川郁金二錢，枳殼二錢，炙半夏二錢，梔子二錢，甘草八分，引用荷梗二尺。

二十日，張世良請得：常貴人脈息弦滑，昨服舒肝調氣飲，瘛瘲漸輕，氣道稍和。惟飲滯未凈，以致腹脅作痛，飲食懶思。今照原方加焦三仙各二錢，午晚二帖調理。

二十一日，楊春請得：常貴人脈息弦滑。服藥以來，諸癥漸減。惟飲滯未凈，肝氣不和，以致脅痛嘔逆，胸滿不寐。今照原方舒肝調氣飲加陳皮二錢、白芍二錢，午晚二帖調理。

二十二日，張世良請得：常貴人脈息弦緩，服藥以來，諸癥俱減。惟肝經稍有未和，滯熱未凈。今用和肝調氣飲，午服一帖調理。

炙香附三錢，當歸三錢，炒白芍二錢，丹皮二錢，茯苓三錢，炒枳殼二錢，橘皮二錢，焦楂三錢，炒神曲三錢，萸連八分，引用荷梗一尺、煨姜二片。

二十三日，楊春請得：常貴人脈息弦緩，調治以來，諸癥俱減。惟飲滯未凈，胃氣不和，以致腹脹懶食，身酸體倦。今用和胃化滯湯，晚服一帖調理。

陳皮二錢，半夏三錢，赤苓三錢，腹皮二錢，焦楂二錢，炒枳殼二錢，竹茹二錢，厚樸三錢，引用燈心一束。

二十四日，楊春請得：常貴人脈息弦緩，諸癥俱減。惟飲滯稍有未凈，胃氣不和，以致腹脹少寐，體倦身酸。今照原方和胃化飲湯，晚服一帖調理。

二十五日，楊春請得：常貴人脈息弦緩，諸癥俱好。惟胃氣欠和，體倦身酸，今用和胃代茶飲調理。

陳皮二錢，半夏二錢，赤苓三錢，竹茹二錢，焦曲二錢，白芍一錢。煎湯代茶。

按析：本案所治為肝郁氣滯，兼挾飲滯之癥。癥之所見，“氣道壅遏”而胸脅滿悶、兩脅脹痛，肝氣犯胃克脾則腹脹懶食。投藥乃以疏肝行氣，化痰和胃入手。從方藥組成來看，是取柴胡疏肝散合溫膽湯化裁，疏肝之中兼化飲滯，處方用藥，頗合病情，故藥后胸脅脹痛、腹脹食呆之癥遂趨改善。“瘛瘲”出自《內經》。瘛，筋脈拘急而縮；瘲，筋脈緩瘲而伸。意為手足抽搐不已，亦即抽風。蓋“肝主筋”，其病因有虛實之分，其實者以風痰或痰熱為主。張世良、楊春認證精準，斷定常貴人“手足瘛瘲”系由肝病所起，痰熱為患，故以芩連、丹皮、山梔、竹茹之類清熱化痰、平肝熄風，治后取效甚捷，數日之內，手足抽搐歇止，諸癥俱好。從中可見，名醫高手在復雜病癥中，能夠把握病機，審因論治，熟諳《內經》之旨，其立法處方不離乎機，故能盡克收功，值得醫者仿效。（待續）