二陳平胃散臨證三案

徐建立 陳永燦

（1.慈溪市中醫(yī)醫(yī)院，浙江慈溪315300；2.浙江省立同德醫(yī)院，浙江杭州310007）

二陳平胃散出自明·秦景明撰 《癥因脈治》，由二陳湯合平胃散化裁而成，方由陳皮、茯苓、制半夏、蒼術(shù)、厚樸、甘草組成，具有健脾燥濕、行氣和胃之功。本方臨證應(yīng)用頗廣，筆者臨床亦喜用本方，常隨癥加減，異病同治，療效甚佳。現(xiàn)舉驗案3則，并淺述體會如下。

1 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

勵某，男，48歲。2012年6月26日初診。

患者3年前因雙手指、足跖趾關(guān)節(jié)紅腫疼痛就診，查尿酸602mmol/L，診斷為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，先后予秋水仙堿片、別嘌醇片治療，疼痛明顯時加服非甾體類抗炎藥。此后每年發(fā)作2～3次，服藥后能緩解。20余天前飲酒后上癥又作，復(fù)查尿酸562mmol/L，服秋水仙堿片及止痛片后，關(guān)節(jié)紅腫疼痛緩解，因出現(xiàn)胃脘痛，行胃鏡檢查提示慢性糜爛性胃炎，予護(hù)胃藥后，胃痛緩解。患者因怕痛風(fēng)再發(fā)，要求中醫(yī)治療。原有高脂血癥，嗜酒。刻下雙手指、足跖趾關(guān)節(jié)輕度畸形、腫脹，活動時感酸麻隱痛，活動不利，皮膚不紅，伴頭暈，肢體困重，體胖，脘腹?jié)M悶，納少便溏，苔白膩，脈弦滑。辨證為脾失健運，濕濁內(nèi)阻。治擬健脾利濕，化濁通絡(luò)。方用二陳平胃散加味。處方：

陳皮 10g，姜半夏 10g，厚樸 10g，蒼術(shù) 15g，茯苓15g，生薏苡仁 30g，炒白術(shù) 30g，土茯苓 20g，蠶沙10g，綿萆薢10g，桂枝6g，甘草5g。7劑。每日1劑，水煎，分2次口服。

服上方后關(guān)節(jié)腫脹緩解，酸麻隱痛、活動欠利仍存，感胸脘痞悶。于原方中加木瓜15g、瓜蔞皮15g、焦山楂30g，再進(jìn)7劑。藥后上癥緩解，去蠶沙、桂枝，生薏苡仁改炒薏苡仁，加炒黨參15g、黃芪30g，再進(jìn)7劑。前后調(diào)治2月余，囑其注意飲食，隨訪1年痛風(fēng)未復(fù)發(fā)。

按：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，是一種難治愈、易復(fù)發(fā)的疾病。西醫(yī)治療本病，消除急性癥狀較易，控制反復(fù)發(fā)作仍難。中醫(yī)治療本病，宜標(biāo)本兼顧。本案患者脾虛失健是病之本，濕濁留滯是癥之標(biāo)，故治宜健脾利濕化濁。方用二陳平胃散加味。方中蒼術(shù)、炒白術(shù)、茯苓健脾利濕；厚樸、陳皮理氣除濕散滿；桂枝溫通經(jīng)脈，貴在溫運，濕濁得溫可化；薏苡仁健脾滲濕，除肌肉筋骨之濕；綿萆薢利濕去濁，祛風(fēng)通痹；土茯苓、蠶沙化濁解毒，通利關(guān)節(jié)；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏健脾化濕、化濁通絡(luò)之功。筆者體會，本病多濕濁為患，應(yīng)將化濕濁貫穿于疾病治療的始終。

2 椎-基底動脈供血不足性眩暈

李某某，女，48歲。2012年10月26日初診。

患者反復(fù)頭暈1年余，多次到醫(yī)院就診，測血壓正常，予頭顱MRI、TCD、頸椎攝片等檢查，診斷為椎-基底動脈供血不足，予改善循環(huán)等治療，癥狀能緩解，過后又作。現(xiàn)長期服阿司匹林腸溶片、氟桂利嗪膠囊。3天前頭暈又作。素有胃炎、高血脂、脂肪肝。刻下頭暈?zāi)垦＃瑒觿t明顯，如坐車船，頭重如蒙，耳鳴，胸脘悶，惡心嘔吐痰涎，體胖倦怠嗜臥，納呆，舌苔白膩，脈濡滑。辨證為痰濁阻絡(luò)，清陽不升。治宜燥濕祛痰，行氣升清。方用二陳平胃散加味。處方：

陳皮 10g，茯苓 15g，姜半夏 10g，蒼術(shù) 15g，厚樸10g，白術(shù) 30g，天麻 10g，葛根 30g，姜竹茹 10g，川芎 10g，生姜5g，甘草6g。7劑。每日1劑，水煎，分2次口服。

服7劑后，眩暈較前明顯減輕，仍時感耳鳴，納差。加石菖蒲15g、生山楂20g，再進(jìn)7劑。后再予鞏固治療14劑后，諸癥皆瘥。

按：本案患者中焦虛弱，脾失健運，痰濕中阻，清陽不升，濁陰不降，上犯于頭，壅阻清竅則生眩暈耳鳴。正如《醫(yī)燈續(xù)焰》所說：“胸中痰濁，隨氣上升，頭目高而空明，清陽所注，淆濁之氣擾亂其間，欲其不暈不眩，不再得矣。”治予二陳平胃散加味。方中陳皮、厚樸醒脾，疏利氣機(jī)而祛痰濕；半夏、姜竹茹燥濕化痰止嘔；蒼術(shù)功專燥濕醒脾，白術(shù)擅長補(bǔ)脾運濕，兩藥合用補(bǔ)運相兼，相輔相成，相得益彰；茯苓利水滲濕，泄?jié)嵊谙拢桓鸶⑻炻樯尻枺^目而止眩暈；川芎性味辛溫，溫通血脈，祛風(fēng)通絡(luò)；生姜、甘草調(diào)和脾胃。諸藥合用，脾運得健，痰濁得除，氣血得暢，眩暈則止。

3 慢性濕疹

華某某，男，52歲。2011年8月22日初診。

3年前，患者小腿、手、足、腘窩、會陰等處出現(xiàn)密集的皮疹，基底潮紅，逐漸融合成片，瘙癢明顯，皮膚科診斷為濕疹，口服抗組胺藥、激素，外用藥膏，當(dāng)時癥狀能緩解，過后即發(fā)。患者嗜酒。刻下手背、足背、小腿、會陰等處可見皮疹，基底稍潮紅，融合成片，皮膚增厚、粗糙，上覆鱗屑，有抓痕，滲液質(zhì)稀，伴見脘腹脹滿，納呆惡心，四肢困重，大便稍溏，舌淡紅，苔白膩，脈滑。辨證為脾虛濕蘊(yùn)。治宜健脾燥濕。方用二陳平胃散加味。處方：

陳皮 10g，茯苓 15g，姜半夏 10g，炒白術(shù) 30g，蒼術(shù) 15g，厚樸 10g，澤瀉 10g，豬苓 10g，苦參 30g，地膚子15g，白鮮皮15g，甘草6g。7劑。每日1劑，水煎，分2次口服。

服7劑后，皮疹較前減輕，瘙癢亦有緩解。原方加薏苡仁30g、白蒺藜15g，再進(jìn)7劑。藥后患者諸癥明顯緩解，依此方法調(diào)理2月余，皮疹消失。

按：《素問·至真要大論》謂“諸濕腫滿，皆屬于脾。”慢性濕疹病雖在表，但脾虛乃病之本。該患者嗜酒，損傷脾胃，脾失健運，濕濁停聚，相互搏結(jié)，浸淫肌膚，發(fā)為皮疹。治療上以健脾燥濕為主。方用二陳平胃散加味。方中蒼術(shù)除脾濕，升清陽；茯苓助脾運，利水濕；白術(shù)益氣健脾燥濕；澤瀉、豬苓健脾運，利小便，使邪有出路；陳皮、厚樸理氣和中，下氣除滿，助運脾濕，除濕劑中配伍理氣藥，則“氣化濕亦化”；半夏、苦參燥濕解毒，和胃降逆；地膚子、白鮮皮祛風(fēng)止癢。諸藥合用，共奏健脾燥濕之效。因濕性黏滯纏綿，故需守方鞏固治療。