1例剖宮產術并發遲發性羊水栓塞的急救護理

楊清蓉，周 容（重慶市第五人民醫院手術室 400062）

羊水栓塞（AFE）是指在分娩過程中，羊水突然進入母體血液循環引起急性肺栓塞、過敏性休克、彌散性血管內凝血（DIC）、腎衰竭或猝死的嚴重分娩并發癥［1］，常發生于足月妊娠時，羊水栓塞產婦的病死率高達80%以上［2］。少數患者在陰道分娩或剖宮產后1h內，不經心肺功能衰竭及肺水腫階段直接進入凝血功能障礙所致的大量陰道出血或傷口滲血階段，為遲發型羊水栓塞（DAFE）［3］。DAFE因缺乏急性AFE典型的臨床表現，容易誤診而延誤治療時機導致不良結局。2013年3月，本院成功搶救了1例剖宮產后即發生DAFE的患者，現將急救護理配合報道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 患者女，30歲，妊娠41＋2周G3P1枕左橫位，行陰道試產，縮宮素誘發宮縮。宮口開大8cm，規律宮縮，羊水Ⅱ度，胎心65～85次／分，先露“0”位，枕左橫位，考慮急性胎兒宮內窘迫，急診入手術室，在持續硬膜外麻醉下行剖宮產術，取出一活男嬰。術中子宮切口無裂傷，子宮收縮欠佳，共用縮宮素50U促進子宮收縮。于縫合皮膚時發現皮下滲血，按壓子宮，流出約600mL不凝血，予以卡前列素氨丁三醇250μg宮體注射，持續按摩子宮，之后陰道仍有間斷少量不凝血。血壓90／56mm Hg，心率109次／分，血氧飽和度100%，呼吸20次／分，面色及眼瞼蒼白，意識清楚，尿量約100mL，暗紅色。血壓進行性下降，積極進行搶救。急查血常規及凝血象，血常規提示：血紅蛋白75．2g／L，紅細胞比容21．62%，血小板103×109／L，凝血象檢測不出，考慮為DIC。復查血常規提示：血紅蛋白66．2g／L，血細胞比容19．02%，血小板40．2×109／L。凝血象提示：凝血酶原時間（PT）23．9s，活化部分凝血酶時間（APTT）49．1s，纖維蛋白原（Fib）0．79g／L，凝血酶時間（TT）24．3s。

1．2 結果 產婦術中及術后出血約5 000mL，搶救過程中輸注紅細胞懸液13U、冷沉淀20U、血漿1 400mL、凝血因子Ⅷ500U等。轉入ICU繼續監測生命體征及出血情況變化。術后第15天治愈出院：切口Ⅱ／甲級愈合，子宮收縮好，宮底臍下6橫指，陰道惡露量少。

2 急救與護理

2．1 成立搶救小組 立即成立由麻醉醫生、手術醫生、護士組成搶救小組，由高年資人員擔任負責人，主持搶救工作。由護士長或主管護師組織人力，協調工作中的各個環節和各個部門，使搶救工作做到分工合作、有條不紊。同時立即電話告知業務副院長及醫務科，電話聯系血庫至中心血站，準備冷沉淀及凝血因子Ⅷ。開通搶救綠色通道，保證搶救物品、藥品及實驗室檢查的高效運行，有效避免院內診治時間的延誤。

2．2 維持心肺功能防止休克

2．2．1 保持呼吸道通暢 患者仰臥，頭偏向一側，以防止嘔吐等誤吸造成窒息，保持負壓吸引通暢。面罩正壓吸氧100%，6 L／min。協助醫生準備氣管插管及氣管切開物品，以備病情變化建立人工氣道。

2．2．2 維持血液循環量，糾正休克 （1）迅速開放3條靜脈通路，選擇18G留置針，固定穩妥，防止脫落。保證搶救用藥及時輸注，快速補液。（2）調節手術室溫25～30℃，增加蓋被保暖。（3）抬高頭胸部10°～20°，下肢20°～30°，保證患者重要器官的血液灌注。（4）羊水含致敏原可引起過敏性休克，使血循環量更顯不足，減少組織灌流，遵醫囑靜脈滴注地塞米松抗過敏。（5）備好搶救藥物：升壓藥，如多巴胺、多巴酚丁胺等，腎上腺素，氨茶堿，氫化可的松，葡萄糖酸鈣等。（6）準備除顫儀、搶救車，隨時做好發生心搏驟停的急救應變準備。

2．2．3 防治DIC 控制及防止進一步出血，糾正DIC改善微循環灌流是防治DIC的先決條件。（1）按醫囑盡快輸入紅細胞懸液、血漿、冷沉淀、氨甲苯酸，靜脈緩推凝血因子Ⅷ。有報道冷沉淀不僅可以補充多種凝血因子，還能補充纖維蛋白原及纖連素，可以清除母體血液中的羊水成分［4］。做好大量輸注血液制品的護理。（2）按壓減少傷口出血，靜脈穿刺時止血帶不宜扎得過緊，拔針后穿刺部位壓迫至少5min。（3）做好全子宮切除的物品準備，以備保守治療無效時，及時行全子宮切除術，挽救產婦生命。

2．3 及時采集血標本，準確記錄實驗室檢查結果 血小板、PT、Fib等實驗室檢查是判斷DIC的敏感指標，也是監測治療效果的動態指標。同一時間采血量應足夠，避免反復穿刺。電話通知檢驗結果時，按危急值書面記錄，內容包括報告人、記錄人姓名、記錄時間、報告內容，并復誦1遍，確定無誤后及時告知醫生。

2．4 嚴密觀察病情 在搶救的同時，安排專人嚴密觀察患者意識程度、血壓、脈搏、呼吸、瞳孔、體溫等的改變，并準確記錄；準確計算出血量，并觀察血液是否凝固，觀察皮膚切口、穿刺點滲血、黏膜出血情況。如有病情變化，及時報告醫生。保持尿管通暢，觀察尿量及尿色的變化，以了解患者腎功能損傷和休克的程度。

2．5 心理護理 在患者神志清醒時，做好心理護理尤為重要。焦慮、恐懼、躁動都會加重病情。醫護人員搶救時要沉著、冷靜、有條不紊，鼓勵、安慰患者，增強患者信心。鼓勵患者說出不適與感受，針對性地實施心理護理。同時與患者家屬做好溝通，及時告知病情的動態變化，避免醫療糾紛。

3 討 論

3．1 早期發現與診斷是搶救成功的關鍵 剖宮產術是羊水栓塞的高危因素，在整個手術過程中，手術醫生、護士、麻醉醫生都應提高警惕，密切觀察產婦的病情變化。由于DAFE缺乏急性AFE典型的臨床表現，而不易早期察覺［5］。陰道流血不凝固或形成的血塊小而松散，產后不易控制的大量陰道流血，傷口滲血，休克血壓，少尿或無尿，都應考慮為羊水栓塞［6］。觀察尿液顏色，如出現血尿，排除尿道損傷的同時，要考慮出現凝血功能障礙［7］。本例患者在縫合皮膚時發現切口滲血，立即查找原因，早期診斷，為治療搶救爭取了時間。

3．2 組織有序的搶救工作至關重要 護士長或高年資護士組織搶救與協調，明確分工。急救時，準確、迅速地執行口頭醫囑。將靜脈用藥，采血標本送檢，聯系取血、輸血及血液制品，電話聯系檢驗結果，記錄匯報，生命體征的觀察與記錄等工作環節進行分工與調整，落實到人頭。急救護理的藥品和器材必須齊備，保持預知性，確保癥狀出現時，能及時識別、立即搶救。

3．3 加強相關知識的學習與培訓 加強對羊水栓塞知識的培訓，總結搶救經驗。只有對羊水栓塞的發生原因、發展過程及癥狀等充分掌握，才能做到有效預防、保持警惕，才能提高對羊水栓塞的早期識別能力，做到早診斷、早治療，盡可能提高患者存活率。

［1］ 樂杰．婦產科學［M］．北京：人民衛生出版社，2008：208．

［2］ 曹澤毅．中華婦產科學［M］．北京：人民衛生出版社，2002：326．

［3］ 張惜陰．實用婦產科學［M］．2版．北京：人民衛生出版社，2006：461－462．

［4］ 陳敦金，張春芳，陳艷紅．羊水栓塞的防治［J］．實用婦產科雜志，2010，26（1）：7－9．

［5］ 劉志勤，張潔．緩慢型羊水栓塞三例臨床分析及相關文獻復習［J］．海南醫學，2011，22（23）：114－116．

［6］ 陳立，馬保山．搶救2例羊水栓塞產后大出血的體會［J］．中國醫學創新，2009，25（1）：185．

［7］ 楊新民，潘明香，吳京蘭．遲發性羊水栓塞的臨床特征和治療［J］．實用醫學雜志，2012，28（24）：4197－4198．