寒溫溝通論血分

★ 黃利興 蘆冬蘭 高生 (1.江西中醫藥大學中醫研究所 江西 南昌0006;.萍鄉市第二人民醫院 江西 萍鄉7000;.江西中醫藥大學附屬醫院 江西南昌0006)

目前中醫界一般認為外感病有傷寒、溫病兩大類。歷代醫家對這兩者的關系爭議較大，以至在中醫界形成傷寒與溫病兩大學派。兩派對外感病辨治有著截然不同的辨證方法與辨證結論，甚至給出不同的治療方藥，造成的后果正如李永清［1］所言:“由于《傷寒論》與《溫病學》自身存在的片面性、局限性、隨意性和不確定性，還加大了學生對中醫理論的懷疑，動搖了學生的專業思想基礎，挫傷了學生的學習興趣，給中醫事業帶來的負面影響是巨大的。”

對此，不少有識之士提出“傷寒”與“溫病”應該統一，但兩者如何統一，卻一直未有定論。如朱文鋒［2］提出以八綱之六要作為病位、病性、病機之大綱，再針對不同的病種下分具體辨證方法。但這種粗疏的統一，在實際運用中，則出現“不先辨清病種之大類，就不便選擇辨證綱領”［3］的難題，因為多數情況下，中醫往往需要直接從分析癥象上進入辨證診斷，而辨病診斷只能處在參考的附屬地位。因此目前比較一致的看法是:寒溫統一，實質是兩者辨證綱領的統一［4］。按照這個原則，我們進行了血分病證的寒溫統一性研究。

1 “血分”應有的含義

《金匱要略·水氣病脈證并治》篇即有“婦人則經水不通，經為血，血不利則為水，名曰血分”的論述。這里“血分”僅指特殊的先閉經而后出現水腫的病證。《傷寒論》中雖有部分符合血分病證的證治，但并未明確提出病位在“血分”。此后中醫界對“血分病證”亦未見有深入的研究，直到清代葉天士提出“衛之后方言氣，營之后方言血”，創立溫病衛氣營血辨證后，溫病學家才開始對溫病血分病證進行了相對較系統的論述。但對于什么是“血分”，傷寒與溫病的血分病證是何種關系的問題，并未見有系統的論述。

我們認為，無論何種病因干擾人體，必然影響到營、衛、氣、血、津、液、精等構成和維持人體生命活動的基本物質，也即必然影響到這些物質的生理功能。影響到何種生理物質為主，則可判定是這一層次的病證。因此，臨床上無論何種病邪，只要病邪影響到“血”，以“血”的功能異常為主的病證，均為血分病證。只不過由于營、衛、氣、血等基本物質在人體分布上有一定的區域性，如營衛偏表，氣血偏里，故溫病學家也間接把它作為病位淺深的分類方法。

2 “寒溫統一”的血分證證型舉例

根據病邪影響到“血”，以“血”的功能異常為主的病證，均為血分病證的原則，我們整理了部分血分為主的病證，列舉如下。

2.1 寒凝肝經血分——溫經湯證［5］主癥:經期或經后小腹冷痛，得溫則減，經量少，色暗有塊，經行不暢，或伴有畏寒肢冷，或少腹冷痛。男性可出現陰囊收縮引痛。唇舌偏青暗，脈沉或兼緊。

病因病機:胞宮為血室，與肝經密切相連，寒凝肝經，向下影響到血室，寒凝則血瘀，故出現月經期小腹冷痛，得溫則減，月經有血塊。由于肝經繞陰器，故在男性則可表現為陰囊收縮冷痛。

治法方藥:治當溫經散寒，活血止痛。方用溫經湯或少腹逐瘀湯。

說明:此湯證雖是婦科或男科之證，但其寒邪非卒然外受，而是內生之寒或外寒漸入而成，仍是陰寒影響“血”的血分病證，可以屬于傷寒病范疇。

2.2 熱邪入血，血熱熾盛證［6］主癥:身體灼熱，身熱夜甚，躁擾不安，甚或昏狂譫妄，斑色紫黑，成片成塊，或吐衄便血，舌質深絳，脈數。

病因病機:血液循環全身，若外受溫熱病邪，由氣進而深入血，血受熱妄行則出現皮膚起斑或有吐衄便血等動血之癥。煎熬血液而血液濃縮，則出現舌質深絳。血藏神，熱入血分而內擾心神則躁擾不安。晚上陰血主事，熱在陰分則身熱夜甚。

治法方藥:治當涼血散血，清熱解毒。方用犀角地黃湯為主。

說明:此湯證來源于溫病學，是典型的熱入血分，耗血動血而形成的血分病證，與寒凝血分比較，由于病因不同而表現迥異。

2.3 厥陰血熱瘀結(蓄血)［7］癥候:發熱六七日，小腹硬滿，而小便反利，其人如狂，脈浮取稍弱而沉取澀有力。有的出現身黃，脈沉結;有的六七日不大便，已用一般下法而發熱脈數不解，消谷善饑;有的屎雖硬，大便反易，其色必黑，其人善忘。

病因病機:本病多由火熱不除，適厥陰主氣之期，熱入血分，導致瘀結形成。其熱有的來自太陽所主之膀胱，有的來自陽明所主之腸胃，其血多結于厥陰經脈所主的循行部位——少腹脅下等。來自膀胱者，其病狀多現于小腹硬滿，上引兩肋，其小便變化與常態足供鑒別。來自陽明者，其病狀多現于肝(膽)腸胃本身，脅下硬滿，或牽涉少腹，大便變化足供鑒別。

治法方藥:治當以軟堅消瘀瀉熱為法。方用抵當湯。

說明:此湯證來源《傷寒論》，但本質同樣屬于熱入血分，耗血動血而形成的血分病證。只不過由于火熱之邪影響范圍較小，而沒有出現明顯的溫病學的血分證而已。也說明傷寒與溫病并沒有截然不同的界限，僅是開始受病的原因不同，而傳變過程則完全可以相互牽涉。

2.4 心血空虛證［7］主癥:傷寒，心動悸，欲得按，脈結或代，炙甘草湯主之。

病因病機:原文對本病首先冠以“傷寒”二字，可知原發本是外感風寒，因誤治(如發汗過多)，心氣受傷，繼而由氣及血。其或素質心脾氣血空虛，脈結或代，抵抗力差，偶因外感觸發，即以心動悸難支告急者，臨床上并非少見。當其尚在氣分，心下悸未必動蕩難支，脈亦未必間歇，如汗傷心氣之桂枝甘草湯證;即使牽涉血分偶有間歇，也不過或數中一止，止無定數之促，或遲中一止，止無定數之結，仍不外正邪搏結的阻滯，邪去正自安和。萬一出現止有定數的代脈，心也動蕩難支，則正虛(包括陰陽氣血)突出，即使無多大痛苦，預后亦往往欠佳。

治法方藥:治當以補血通陽為法。方用炙甘草湯(一名復脈湯)。

說明:此證型出自《傷寒論》，但實質應屬于內科病范疇，是內傷病的血分病證。由此說明外感與內傷也是可以溝通的。

3 小結

以上血分病證型的確立，均是以病邪影響人體的“血”作為分類依據，這與溫病學以熱邪深入血而形成的血分病有共同的生理病理基礎，只不過由于邪氣不同或邪氣影響的范圍不同，而有不同的癥候與論治，正與葉氏“辨營衛氣血雖與傷寒同，若論治法則與傷寒大異也”相合。根據這個原則，其實傷寒中的桃核承氣湯證、溫病中的復脈湯證等，均可以屬于血分病證。上述舉例也可以說明傷寒與溫病均是外感病，只不過由于病因不同而有不同的發病特點與證候類型，它們完全有共同的生理基礎，因此也可以有相同的辨證綱領，只不過由于傷寒多橫傳而用六經辨證更為方便，溫病多縱傳而用三焦、衛氣營血辨證更為方便，其實傷寒也可用衛氣營血辨證，而溫病用六經辨證則在《溫病條辨》多以條文冠首提出。通過上述證型可以看出，在血分病證上，寒溫是完全可以有統一的辨證綱領的，后學者如果按照這種思路對其它病證進行類似研究，對促進“寒溫統一”理論的發展、促進中醫對外感病的系統認識，均有重大價值。

［1］李永清.論寒溫統一［J］.中國中醫藥雜志，2007，5(10):47 －48.

［2］朱文鋒.建立辨證統一體系之我見［J］.北京中醫學院學報，1984(3):2.

［3］劉英鋒，吳旭民.統一辨證診斷分類的思考［J］.中醫雜志，1998，39(12):749－751.

［4］黃利興，劉英鋒.溫病營分表證論［J］.遼寧中醫雜志，2010，37(1):71.

［5］羅元愷.中醫婦科學［M］.上海:上海科技出版社，1999:55.

［6］孟澍江.溫病學［M］.上海:上海科技出版社，1999:57.

［7］姚荷生.《傷寒論》有關疾病分類學綱目［M］.江西中醫學院碩士研究生教學講義.