慢性腎炎中醫(yī)辨證分型治療

★ 余熹

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 江蘇 南京 210001)

慢性腎炎是以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)的一組腎小球病。其起病方式各有不同，病情遷延、病變緩慢進(jìn)展，可有不同程度的腎功能減退，最終易發(fā)展為慢性腎衰竭。現(xiàn)就慢性腎炎中醫(yī)辨證分型治療作一簡(jiǎn)單論述。

1 慢性腎炎的病因病理

絕大多數(shù)慢性腎炎的確切病因尚不清楚，起病即屬慢性，但一般認(rèn)為與機(jī)體免疫功能失調(diào)有關(guān)，屬中醫(yī)學(xué)的“水腫”、“虛勞”范疇。主要癥狀水腫及蛋白尿大多為脾腎虧虛，水、濕、痰、瘀內(nèi)阻所為。其發(fā)病原因或急性腎炎反復(fù)發(fā)作，或飲食失調(diào)不當(dāng)，或勞累房事不節(jié)制致脾虛不運(yùn)，腎虛氣化不行，水濕內(nèi)停，流溢肌膚，形成水腫。《諸病源候論》所云：“水腫者，由脾腎俱虛所致也，腎虛不能宣通水氣，脾虛不能制水，故水氣盈滿，滲溢皮膚，流通四肢，所以通身腫也。”

若濕濁內(nèi)停，郁久化熱，一則壅阻氣機(jī)，脈絡(luò)氣血運(yùn)行遲緩；二則煎熬營(yíng)陰，久必凝滯為患，血水同源，血瘀內(nèi)阻又加重水腫。脾主攝精，腎主封藏，病久脾腎功能衰退，脾虛不能攝精，腎虛不能固藏，體內(nèi)代謝失常又致水、濕、痰、瘀膠結(jié)不化，阻滯脾腎之絡(luò)，脾腎升清降濁功能不行，必致水谷精微下流，產(chǎn)生蛋白尿、血尿，時(shí)久臟氣日虛形成虛勞。

慢性腎炎大多患病日久，病程長(zhǎng)，病情重，體質(zhì)弱，其發(fā)病過(guò)程來(lái)看，總屬正虛邪實(shí)，虛實(shí)夾雜互見。本虛為脾腎虧虛，標(biāo)實(shí)為濕濁、瘀血膠結(jié)，同時(shí)伴水停為患，也可兼夾各種誘發(fā)因素及病理代謝產(chǎn)物，如風(fēng)、寒、濕、熱、瘀等。病程演變中由于正虛邪實(shí)交織紛爭(zhēng)，因虛致實(shí)、因?qū)嵵绿撓嗷ビ绊懀绿撜哂搶?shí)者愈實(shí)，給辨證論治帶來(lái)困難，同時(shí)由于蛋白尿，鏡下血尿持續(xù)難消，而表現(xiàn)為纏延難愈。

2 慢性腎炎辨證分型和治療方法

慢性腎炎病因病機(jī)復(fù)雜，臨床所見也各異。即使同一病例而在不同階段，癥狀也多種多樣。因此很難從某一個(gè)癥狀角度來(lái)考慮分型。本著辨證論治與標(biāo)本緩急的中醫(yī)治療特點(diǎn)，結(jié)合慢性腎炎多年臨床所見，試將其分為五型，做如下論述。

2.1 脾虛氣弱型 此型多由慢性腎炎水濕困脾，致脾陽(yáng)不足，水濕運(yùn)化失調(diào)。

主要癥狀：面色蒼白或萎黃，臉面四肢肌膚輕度浮腫，身倦乏力，食欲不振，便溏尿清，舌質(zhì)淡胖、邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)濡。見無(wú)癥狀性血尿或(和)尿中蛋白時(shí)有時(shí)無(wú)，多見于慢性腎炎隱匿型及腎病型緩解期。

治療方法：健脾益氣。香砂六君丸、歸脾湯、升陽(yáng)益胃湯合方加減，用黃芪、黨參、白術(shù)、雞內(nèi)金、茯苓、山藥、澤瀉、木香、砂仁、陳皮、桑寄生等。黃芪具有明顯的免疫促進(jìn)活性，可增加網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能，減少蛋白尿，降低全血及血漿比粘度[1]，宜重用；黨參、茯苓、澤瀉益氣升陽(yáng)，健脾利濕；山藥能滋陰又能利濕，可補(bǔ)脾、肺、腎三臟氣陰，其所含蛋白質(zhì)，又可補(bǔ)尿中喪失之蛋白；慢性腎炎久病多瘀，雞內(nèi)金善化瘀積，與白術(shù)等分使用，化瘀積，消痰水，健脾補(bǔ)胃；更可用砂仁、木香、陳皮芳香化濕，解胸悶腹脹。舌苔白膩加半夏、厚樸，黃膩加藿香、佩蘭。

2.2 脾腎陽(yáng)虛型 此型由慢性腎炎病久邪氣傷陽(yáng)，致陰寒內(nèi)盛運(yùn)化失職，水液停滯。

主要癥狀：面色晄白或晦滯，神疲倦怠，形寒肢冷腰背疼痛，下肢凹陷性水腫，可伴胸水、腹水，納呆、腹脹，尿少或清，舌淡胖嫩苔白，脈沉細(xì)或沉緩。實(shí)驗(yàn)室檢查，尿蛋白超過(guò)3.5g/d，血漿蛋白低于30g/L，腎功能輕度損害，多見于慢性腎炎腎病型。

治療方藥：溫陽(yáng)利水。真武湯、五苓湯、實(shí)脾飲合方加減，用附子、桂枝、白術(shù)、澤瀉、茯苓、生姜、木香、厚樸、仙靈脾等。附子辛溫，補(bǔ)助元陽(yáng)，配仙靈脾益陽(yáng)氣，助腎氣化，使陽(yáng)氣得充，陰寒得散；桂枝力善宣通，善除濕滿，與白術(shù)并用，開寒凝水結(jié)，與茯苓澤瀉相伍，淡滲利濕，使人體水液輸于脾，達(dá)于肺，導(dǎo)引三焦下通膀胱，以利小便；木香可調(diào)一身之氣，佐補(bǔ)則補(bǔ)，佐利則利；氣虛甚加黃芪；如出現(xiàn)咽干舌紅，為陽(yáng)虛及陰，加熟地、山萸肉。滋陰之劑，雖初時(shí)收效不顯，但一俟氣機(jī)輸化，效必日趨明顯；血壓增高加赭石、牡蠣；夜尿量多加菟絲子、補(bǔ)骨脂。

2.3 肝腎陰虛型 此型為慢性腎炎郁熱耗損真陰或病久陽(yáng)損及陰。

主要癥狀：頭暈頭痛，目澀視糊，面赤升火，腰痛酸軟，足跟痛，咽干口燥，虛煩不寐。無(wú)明顯浮腫或目眶、足脛略浮腫，舌質(zhì)干紅苔少，脈細(xì)弱。血壓升高，血尿或少量中量蛋白尿，血脂偏高，腎功能損害程度較重，多見于慢性腎炎高血壓型及IgA腎病。

治療方藥：滋陰養(yǎng)肝。杞菊地黃湯、青蒿鱉甲湯合方加減，用枸杞子、菊花、生地、丹皮、青蒿、生鱉甲、牛膝、赤芍、澤瀉。枸杞子補(bǔ)益元陰，為滋補(bǔ)肝腎良藥，與菊花、生地同用，補(bǔ)肝腎，退虛熱；山藥色白入肺，味甘歸脾，液濃益腎，張錫純謂“能滋補(bǔ)腎陰，便腎陰足，而小便自利”；陰虛則熱，赤芍清上焦虛熱，青蒿清中焦虛熱，丹皮清下焦虛熱，三藥同用，三焦虛熱得清；生鱉甲補(bǔ)陰補(bǔ)氣，滋陰潛陽(yáng)；赭石、珍珠母、豨薟草、牛膝降壓降脂；口渴津少，加生脈飲、石斛；頭痛頭暈，加半夏、夏枯草、決明子。

2.4 肺腎兩虛型 此型慢性腎炎反復(fù)發(fā)作致體質(zhì)虛弱，免疫功能低下。

主要癥狀：易發(fā)感冒，四肢浮腫反復(fù)發(fā)作，惡風(fēng)自汗，咽紅腫痛或咳嗽，舌紅苔薄脈細(xì)滑或弱數(shù)。尿中少量蛋白，紅血球及管型。多見于慢性腎炎急性發(fā)作或腎病綜合征并發(fā)感染，也可因感染而轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙阅I小球腎炎。

治療方法：肺腎同治，滋陰養(yǎng)肺。沙參麥冬湯，麥味地黃湯合方加減，用南沙參、天冬、麥冬、玉竹、生地、山藥、山萸肉、女貞子、旱蓮草、茯苓、澤瀉、白茅根。南沙參補(bǔ)益肺氣，清熱益陰，疏通而不燥，潤(rùn)澤而不滯，與天麥冬同用，治肺虛之熱；山藥健脾，補(bǔ)肺益腎宜重用；山萸肉固攝氣化，變肺腎之氣收斂而不耗散；女貞子、旱蓮草補(bǔ)益肝腎，益母草中含有少量氯化鉀與白茅根同用，不僅能增強(qiáng)利尿作用而且涼血止血化瘀，對(duì)消除尿中紅細(xì)胞誠(chéng)有良效。偏肺氣虛加玉屏風(fēng)散，低熱不退加青蒿、鱉甲，偏陰虛加知母、黃柏。

2.5 陰陽(yáng)兩虛型 此癥為慢性腎炎后期體質(zhì)損耗而見陰陽(yáng)俱不足者。

主要癥狀：面色萎黃或晄白，枯而不榮，形體瘦弱或輕度浮腫，神疲氣少；或腹脹厭食，便溏尿清，肢體不溫；或五心煩熱，夜寐不安，舌質(zhì)淡紅胖大，脈細(xì)數(shù)。腎臟檢查，可見腎小球硬化或腎小管萎縮，多見于慢性腎炎后期，緩解期或恢復(fù)期，癥狀呈現(xiàn)復(fù)雜性。

治療方法：濟(jì)陰宜陽(yáng)，益氣養(yǎng)陰。大補(bǔ)元煎加減，用黨參、熟地、山萸肉、炙甘草、山藥、杜仲、當(dāng)歸、枸杞子、黃芪、白術(shù)、茯苓、丹參、菟絲子。熟地、山萸肉、杞子、菟絲子補(bǔ)腎中之火，取“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助，而生化無(wú)窮；善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)助而泉源不竭。”黃芪補(bǔ)氣生血，既能開補(bǔ)脾氣，又能益肺固表，且能使血漿蛋白增高，尿蛋白減少；黨參、茯苓、白術(shù)補(bǔ)脾益氣養(yǎng)血，使氣血生化有源，五臟六腑得養(yǎng)；丹參具有降血脂，降低血粘稠度，擴(kuò)張血管改善微循環(huán)的作用，能修復(fù)受損的血管內(nèi)膜，改善腎臟血供，保護(hù)腎功能并促進(jìn)腎功能的恢復(fù)，慢性腎炎后期常宜用之。

3 討論

3.1 關(guān)于慢性腎炎的分型 慢性腎炎臨床所見非常復(fù)雜，對(duì)本病的中醫(yī)分型也是各抒其見。根據(jù)中醫(yī)辨證論治與標(biāo)本緩急的特點(diǎn)，通過(guò)對(duì)慢性腎炎病人的臨床觀察，本文把慢性腎炎大致分為脾虛氣弱、脾腎陽(yáng)虛、肺腎兩虛、肝腎陰虛、陰陽(yáng)兩虛五型，涉及肺、脾、腎、肝四臟，尤以腎虛為病之本，兼肺、脾、肝三臟陽(yáng)(氣)或陰(血)的虧損。但上述分型不是固定不變的。一個(gè)具體的病人，治療過(guò)程中往往由于兼夾癥較多，從而互相轉(zhuǎn)化。如脾腎陽(yáng)虛，日久陽(yáng)損及陰，亦可成為陰陽(yáng)兩虛；脾虛氣弱由于水濕困脾，郁而化熱傷陰，損及肝腎，轉(zhuǎn)為肝腎陰虛，故治療時(shí)，不可拘泥于分型，應(yīng)隨癥靈活變通。

3.2 關(guān)于各型的治療注意點(diǎn) 脾虛氣弱型大多見于慢性腎炎隱匿型及腎病緩解期，治療雖健脾和祛濕并用，還應(yīng)視具體情況而有所側(cè)重，同時(shí)酌情選加滋陰活血之品；脾腎陽(yáng)虛型，治療溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng)，此時(shí)雖有水濕留滯，但不可強(qiáng)利，更不可攻泄，應(yīng)于溫補(bǔ)之中兼用行氣化濕；肝腎陰虛型，治療當(dāng)以滋陰而不滯，淡滲化濕而不傷陰為宜；肺腎兩虛型，多有衛(wèi)外不固，易外感而誘發(fā)加重，治療要處理好標(biāo)本緩急及祛邪與扶正關(guān)系；陰陽(yáng)兩虛型，正邪俱虛，患者呈現(xiàn)氣陰兩傷，治療總以扶正固本為治，補(bǔ)氣補(bǔ)陰兼顧。

3.3 關(guān)于水腫的治療 慢性腎炎水腫，多因脾腎虧虛，脾虛不能制水，腎虛不能化水，隨著脾腎功能強(qiáng)弱而呈不同程度的水腫反復(fù)消長(zhǎng)。由于正虛邪實(shí)，故治療宜祛邪不傷正，補(bǔ)氣不礙邪，邪正兼顧。如若病人以水腫為主，此為標(biāo)急，從水濕的多寡和部位遣方用藥；如若水腫不顯著或消退，從臟腑本身陰陽(yáng)平衡失調(diào)的情況遣方用藥。但如若慢性腎炎因外感引發(fā)水腫，則又應(yīng)當(dāng)從急性腎炎論治。

3.4 關(guān)于蛋白尿、血尿的治療 慢性腎炎各型中均(或)可見蛋白尿、血尿。西醫(yī)認(rèn)為是腎小球基底膜損傷，血漿蛋白滲出所致。中醫(yī)責(zé)之脾腎均虛。脾主統(tǒng)攝，腎主封藏，脾腎虛不攝不藏，致精華外泄，從溺竅而出，見蛋白尿、血尿。所以調(diào)節(jié)脾腎是關(guān)鍵。同時(shí)蛋白尿、血尿作為一個(gè)局部癥狀，還要結(jié)合各型辯治。全身癥狀改變了，蛋白尿、血尿自然減少或消失。對(duì)血尿、蛋白尿還可選擇針對(duì)性單味藥加入方藥中使用。如黃芪，有明顯免疫促進(jìn)活性，可使血漿蛋白提高，尿蛋白減少到消失；山藥富含蛋白質(zhì)，可補(bǔ)尿中喪失的蛋白；白茅根可增加腎血流量，改善腎缺血，從而加快腎小球基底膜損害的恢復(fù)；丹參可擴(kuò)張血管，抑制血小板聚集或釋放，改善微循環(huán)，提高腎臟血供，保護(hù)腎臟功能和促進(jìn)腎臟修復(fù)[2]。阿魏能改善腎小球?yàn)V過(guò)率，改善腎小管鈉的再吸收，從而改善缺血性腎臟腎功能[3]。

[1]孫向春.黃芪膏治療慢性腎炎的臨床觀察.[J].黑龍江中醫(yī)藥，1982(1)：39

[2]馬林霞.丹參粉針聯(lián)合阿魏酸鈉治療早期糖尿病腎病的療效觀察[J].臨床合理用藥雜志，2012，5(3)：72.

[3]李力，陶新朝，楊歌明，等.阿魏酸鈉對(duì)慢性腎衰竭內(nèi)皮素細(xì)胞功能紊亂的調(diào)節(jié)[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2001，2(4)：235.