《溫病條辨》五承氣湯治療膿毒癥舉隅

★ 蘇玉杰 (1.成都中醫藥大學 四川 成都 610075;2.云南中醫學院第一附屬醫院 云南 昆明650021)

膿毒癥(sepsis)是指由感染或有高度可疑感染灶引起的全身炎癥反應綜合征(SIRS)，是嚴重創(燒、戰)傷、休克、感染、外科大手術等常見的并發癥，具有發病率高、病死率高的特點。膿毒癥的發病機制非常復雜，但腸道的損傷在膿毒癥的發生、發展中起到了非常重要的作用。中醫認為“六腑以通為用”，因此通腑顯得至關重要。筆者在臨床中觀察到我院陳喬林、趙淳教授運用《溫病條辨》的承氣湯系列治療膿毒癥，療效較好，茲介紹如下。

1 陷胸承氣湯治療呼吸系統感染并膿毒癥

吳某，男，56歲，2010年5月8日初診。

患者有“慢性氣管炎”病史5年。近半月以來，舊病復發，咳喘加劇，夜間尤甚，倚息不得臥，昨夜以來氣喘不止，咯大量泡沫痰夾膿性痰，胸悶憋脹，汗出，口干苦，大便干結，數日未行。舌苔薄黃而干，脈滑數。查體:T38.1℃，P102次∕分，R24次∕分，兩肺滿布哮鳴音，肺底少量濕羅音。血常規:白細胞12.86 ×109/L，中性粒細胞 83.55%，淋巴細胞15.36%。證屬痰熱結胸，腑氣不通。治以清熱化痰，瀉下通腑。擬陷胸承氣湯加味。處方:法半夏15g，全瓜蔞 30g，川黃連 10g，厚樸 15g，大黃 10g后下，枳實15g，魚腥草30g，金蕎麥30g。

二診:服上方5劑后，體溫正常，大便通暢，喘息停止，膿性痰及哮鳴音消失。轉以六君子湯加味善后。

按:此患者為慢性支氣管炎急性發作所致的膿毒癥?！稖夭l辨》云:“溫病三焦俱急，大熱大渴，舌燥，脈不浮而躁甚，舌色金黃，痰涎壅甚，不可單行承氣者，承氣合小陷胸湯主之。”承氣合小陷胸湯，有后人稱其為陷胸承氣湯。方中半夏、瓜蔞、黃連清熱化痰，魚腥草、金蕎麥增加了清熱化痰之功;大黃、枳實、厚樸行氣通腑，因肺與大腸相表里，最終達到瀉肺平喘之目的。

2 導赤承氣湯治療泌尿系統感染并膿毒癥

聶某，女，35歲，2013年4月11日初診。

患者近日來出現尿頻、尿急、尿痛，小便灼熱色紅，全身酸痛，口干苦，大便干結，2日未行。舌苔薄黃，脈滑數有力。查體:T38.2℃，P105次∕分，R18次∕分，兩肺呼吸音清稀，未聞及干濕性羅音，腹軟，下腹有壓痛。血常規:白細胞13.75×109/L，中性粒細胞80.30%，淋巴細胞16.55%。治以清熱通淋，瀉下通腑。擬導赤承氣湯。處方:赤芍15g，生地 30g，川黃連 10g，大黃 10g后下，黃柏 15g，芒硝10g沖服。

二診:服1劑后，體溫降至正常。3劑后，大便稀溏，尿頻、尿急、尿痛消失。

按:該患者出現的膿毒癥，是由于泌尿系統感染所致。《溫病條辨》云:“左尺牢堅，小便赤痛，時煩渴甚，導赤承氣湯主之?！眳蔷贤ǚQ其為“二腸同治”法，方中連、柏通火腑;大黃、芒硝承胃氣，使熱邪從后陰而瀉;再加上赤芍、生地清熱涼血，切中病機，效如桴鼓。因此臨床中每遇到實淋患者，加用大黃等通腑藥，使邪氣從后陰泄去，從而增加療效，縮短病程。

3 牛黃承氣湯治療膿毒癥并腦功能不全

王某，男，65歲，2011年11月10日初診。

患者因“忽然跌倒、神志不清半小時”入院。有“高血壓”病史。診斷為:右側基底節區腦出血。給予保持呼吸道通暢，控制血壓，脫水降顱壓，預防感染等治療?；颊呷朐旱?天，病情仍危重。癥見:高熱神昏，躁擾不寧，鼻鼾痰鳴，面色潮紅，大便數日未解。舌質紅，舌苔干膩，脈弦滑數。查體:T39.2℃，P115次∕分，R25次∕分，BP 180/110mmHg。呼之不應，頸軟，雙眼凝視右側，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射減弱。左側痛刺激反應減弱，肌張力低，左肱二、三頭肌、膝腱反射(++)，左側巴氏征陽性。格拉斯哥昏迷評分6分。血常規:白細胞18.78 ×109/L，中性粒細胞 91.05%，淋巴細胞6.05%。治以醒神開竅，瀉下通腑。在原治療方案的基礎上加用牛黃承氣湯。處方:安宮牛黃丸1丸，生大黃顆粒20g。鼻飼，每日2次。

二診:服5劑，體溫正常，大便通暢，痰量減少，血壓145/95mmHg，顱內高壓情況好轉，神志好轉(格拉斯哥昏迷評分13分)。

按:該膿毒癥患者出現了腦功能不全?！稖夭l辨》云:“邪閉心包，神昏舌短，內竅不通，飲不解渴者，牛黃承氣湯主之?！贝藘缮訇幒现畏ㄒ?牛黃丸開手少陰之閉，承氣湯救足少陰之消。方中牛黃丸具有清熱解毒、鎮驚開竅之功，為治療高熱神昏、中風痰迷的要藥。大黃可通腑泄熱，使痰瘀等病理產物從大便而去，在一定程度上有助于降低顱內壓，預防消化道出血。

4 新加黃龍湯治療膿毒癥并胃腸功能不全

施某，男，75歲，2012年6月10日初診。

患者因“反復咳嗽、咯痰20余年，再發加重伴雙下肢水腫5天”入院。癥見:咳嗽無力、咯白色泡沫痰，胸悶喘促，動則加重，不思飲食，腹部脹滿，汗出，口燥咽干，大便數日未行，雙下肢水腫。舌暗紅，舌下絡脈迂曲，苔少，脈虛數。查體:T38.4℃，P112次∕分，R25次∕分。兩肺呼吸音低，肺底可聞及少量濕羅音，未聞及哮鳴音，腸鳴音0～1次∕分。血常規:白細胞14.87×109/L，中性粒細胞80.65%，淋巴細胞16.24%。給予抗感染、化痰、保護胃黏膜、促進胃腸蠕動(枸櫞酸莫沙比利片)等治療3天，上述癥狀仍不減。加用中醫中藥。辨證為痰瘀水壅塞三焦，正虛無力運藥。治以益氣養陰，溫肺化痰，化瘀利水。擬新加黃龍湯加味。處方:人參15g另煎，芒硝15g沖服，麥冬15g，生地15g，玄參15g，大黃10g后下，當歸10g，生姜20g，甘草10g，澤蘭15g，蘇子15，白芥子15g，萊菔子15g。

二診:服5劑后，體溫正常，咯痰減少，大便通暢，腹脹減輕，腸鳴音3～5次/分。轉以香砂六君子湯加味善后。

按:該患者是慢性阻塞性肺病急性發作引起的膿毒癥，同時出現了胃腸功能不全?！稖夭l辨》云:“應下失下，正虛不能運藥，不運藥者死，新加黃龍湯主之。”此為扶正祛邪并舉的邪正合治之法，使正氣得運，陰血得復，則藥力得行，大便可通，邪熱自平。臨床中見到腹脹、大便不通的情況，不要一味想到實熱證，在很多情況下也存在氣虛、血虛、陰虛情況，要嚴格辨證，對癥下藥，以防虛虛實實之弊。

5 宣白承氣湯治療膿毒癥并急性肺損傷

蒲××，男，37歲，礦工。

患者因“外傷致腰背等多處疼痛，下半身截癱5天”，于2008年11月19日以“胸5、6、7壓縮骨折并截癱”收住我院骨科。入院時胸片示:心肺膈未見明顯異常;右肩胛骨，左鎖骨，左第5、6、8肋骨骨折;第5、6胸椎骨折。入院次日17:10患者出現呼吸急促，咯痰困難，口唇極度紫紺。急請ICU科會診。急查血液細胞分析示:WBC 21.8×109/L，N 87.3%，Hb 101g∕ L，PLT 325 ×109/L。血氣分析:PH 6.995，PCO232.8mmHg，PO248.8mmHg，BE －22.1mmol∕ L，HCO3－7.7 mmol∕ L。血生化:UREA為13.47 mmol∕L。ECG示:竇性心動過速，HR 132次∕分。會診查體:T 36.3℃;P 124次∕分;R 32次∕分;BP 103∕85mmHg。神志淡漠，呼吸表淺，吸氧狀態下口唇紫紺明顯;頸軟，雙肺呼吸音低，干濕性羅音不明顯;心界叩診無擴大，HR 124次∕分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音;腹平軟，肝脾未觸及，全腹無壓痛，無反跳痛，移動性濁音陰性;雙下肢截癱，大便未解，痰黃難咯。舌質紅，苔薄白，脈細數?？紤]存在“嚴重膿毒癥，急性肺損傷”，患者既往有“梅毒，慢性乙型肝炎”病史，立即氣管插管，呼吸囊輔助呼吸，并轉入ICU救治。轉入ICU診斷:西醫診斷:(1)嚴重膿毒癥;(2)急性肺損傷;(3)重癥肺炎;(4)代謝性酸中毒等。中醫診斷:(1)暴喘;(2)臟竭證。證型為熱毒內陷，痰熱壅肺，肺熱傳腑，瘀毒阻絡，陰陽欲脫。西醫治療:予呼吸機輔助呼吸，采用“菌/毒/炎/器官損害并治”與“嚴重感染抗生素降階梯療法”相結合的治療方案，暢通氣道，保護重要器官，代謝支持，糾正水電解質酸堿失衡。中醫確立的治法為:清熱解毒，瀉肺通腑，化痰平喘，活血化瘀，救陰回陽。擬方宣白承氣湯加味。處方:醋炒甘遂 2g打粉兌服，生石膏 15g，生大黃10g后下，杏仁 15g，全瓜蔞 15g，半夏 15g，虎杖 30g，黃連 10g，枳實 15g，赤芍 25g，車前草 20g，紅花 10g，甜葶藶子15g。同時靜滴參附、參麥注射液。予上述煎劑胃管注入，同時保留灌腸。救治結果:(1)救治48小時后間斷脫機，脫機后心率波動于112～119次/分，呼吸為20～22次/分，SPO2在91% ～96%;(2)轉入ICU 100小時后成功拔除氣管導管，病人未再出現呼吸窘迫;(3)入住ICU后第12天病情穩定，轉回骨科繼續治療。

按:該患者為膿毒癥并發急性肺損傷。中醫認為此病的發病機制為:暴傷督脈，陽氣劇損，水飲瘀血壅滯肺絡，宗氣重挫，肺失宣肅;大腸穢濁邪毒不能下趨，氣化受阻，水道不利，二腑失于通降，邪毒不降反升，上攻擾及心神所致。肺其色應白，與大腸相表里，主宣發肅降，腑氣則賴肺氣的肅降得以暢通。痰熱內蘊，肺氣不降，則變證叢生。《溫病條辨》云:“喘促不寧，痰涎壅滯，右寸實大，肺氣不降者，宣白承氣湯主之?！毙壮袣鉁≈胁C:宣白，指宣通肺氣;承氣，謂承順腑氣，方證相合，療效顯著。該患者APACHEⅡ急性生理學評分為:19分，死亡風險系數:46.51%。本例搶救成功，主要是采取了及時、正確、有針對性的綜合搶救措施以救急顧命。另外嚴密監測、動態觀察生命體征和重要臟器功能變化，及時調整救治方案也是搶救成功的重要舉措。