中西醫結合治療老年雜病痙證1例

★ 黎波 況珊(.江西中醫藥大學附屬醫院急診科 江西南昌330006;.江西中醫藥大學03級中西醫結合臨床碩士研究生 江西南昌330006)

本文介紹1例老年雜病痙證治療病案，并結合文獻分析痙證的治療規律，為臨床治療痙證提供參考。

1 病案

張細某，女，75歲。2012年4月20日入院。

主訴:頸項強直、四肢強硬2年，加重15天。患者2年前無誘因出現頸項強直、四肢強硬僵直、四肢關節屈伸活動障礙，導致生活不能自理。在某醫院診治，頭顱CT平掃見基底節對稱性鈣化灶，頭顱MRI提示腔隙性腦梗死。按腦梗死給予抗血小板、活血化瘀治療，未見好轉。15天前病情進一步加重，于2012年4月20日就診于我院。現診:頸項強直，頭項左右轉動以及前后屈伸障礙伴痛疼，四肢強硬伴屈伸活動障礙，感惡寒、無發熱，汗出，困倦乏力，懶言，納呆，小便清長，大便秘結。舌質淡紅、苔膩，脈濡。既往無特殊病史。查:T 36.4℃，P 87次/分，R 18次/分，BP 120/87mmHg。神志清楚，精神軟，倦怠嗜臥，對答切題，不欲言語，面無表情，雙瞳等大等圓，胸心腹未見異常，雙下肢無水腫，四肢肌張力增高，被動屈伸困難，雙下肢肌力3級，病理征未引出。頸動脈可見斑塊。入院診斷:西醫:基底節鈣化綜合征，腔隙性腦梗死，動脈硬化。中醫:痙證，濕熱郁結、濕甚于熱。治療:西藥給予阿司匹林及血塞通;中醫治以清熱化濕、柔痙。處方:栝蔞根30g，桂枝 10g，白芍 10g，生甘草 10g，生姜 10g，大棗 10枚，石菖蒲10g，郁金10g，佩蘭6g。3劑。水煎服，日1劑，分2次服。

4月23日，惡寒、汗出明顯好轉，頭項活動稍利，神倦好轉，納增。但感頭重頭蒙，口干不欲飲，口苦口膩，左上肢及雙下肢酸重，大便日解2次，質溏，小便清長。舌質淡紅、苔黃膩，脈轉弦滑。治以強化利濕。處方:栝蔞根30g，桂枝10g，白芍10g，生甘草10g，生姜10g，大棗 10 枚，菖蒲 10g，郁金 10g，佩蘭10g，白蔻仁10g，薏米仁15g，檳榔10g。3劑。水煎服，日1劑，分2次服。

4月26日，頸項強直疼痛、頭蒙暈重、四肢強直酸重等明顯好轉，可下床活動。無口苦口干，惡寒消失，無自汗出，納增，口膩，神振，大便感后重、質溏，小便清長。舌質淡紅、苔黃膩，脈滑數。辨證為濕熱郁結。繼續治以清熱利濕。處方:栝蔞根25g，桂枝15g，白芍 10g，生甘草 10g，菖蒲 15g，郁金 10g，佩蘭10g，白蔻仁 10g，薏米仁 20g，制大黃 15g，蒼術 15g。5劑。水煎服，日1劑，分2次服。

5月7日，患者頸項強直消失，肢體活動靈活，可生活自理，病情好轉，出院。出院帶藥處方為參苓白術散和二妙散加減。隨訪病情平穩。

2 討論

痙證從證候學看，主要表現為項背強急，肢體強直或見四肢抽搐，甚至口噤、角弓反張為其臨床特點。其證候可見于西醫學各種腦膜刺激征(流腦、乙腦、結核性腦病)，破傷風，僵人綜合征，基底節鈣化綜合征，肝豆狀核變性，以及顱內占位病變等。本病案從證候看，以肢體強直不能活動伴有頸項強直疼痛，屬于痙證無疑。中醫辨證是為濕熱證且濕重于熱，病變部位涉及足陽明胃、足太陰脾，波及太陽經。因足陽明經脈夾口環唇，脾主肌肉四肢，經脈被邪氣所侵，不通而拘急，可見四肢強硬伴屈伸活動障礙，頸項強直;濕熱之邪影響脾之運化和胃之和降，可見困倦乏力、懶言、納呆、嗜睡、肢體沉重等癥;太陽經被濕熱郁遏，故初起惡寒汗出，頭項左右轉動及前后屈伸障礙伴痛疼;舌質淡紅、苔膩，脈濡，表明濕盛之象。隨著病情的變化，后期出現頭重頭蒙，口干不欲飲，口苦口膩，肢體酸重，大便溏有后重感，舌脈變為苔黃膩、脈滑數，是為濕熱并重。

關于痙證的病因，《內經》首論外邪為“風、寒、濕邪”。如《素問·至真要大論》認為“諸暴強直皆屬于風”、“諸痙項強皆屬于濕”。《靈樞·經筋篇》認為“經筋之病寒則反折筋急”，《靈樞·熱病篇》認為“風痙身反折”。《金匱要略·痙濕暍病脈證并治》提出“剛痙、柔痙”實際為“風寒束表以及風邪犯表”，并補充“陽明實熱之痙證”“營血虧虛之痙證”。如《金匱要略·痙濕暍病脈證并治》指出:“痙為病，胸滿口噤，臥不著席，腳攣急，必齘齒，可與大承氣湯。”《金匱要略·婦人產后病篇》:“新產血虛，多汗出喜中風，故令病痙。”清·吳鞠通則進一步將痙證概括為虛、實、寒、熱四大綱領。如《溫病條辨·痙有寒熱虛實四大綱論》中說:“六淫致病，實證也;產后亡血，病久致痙，風家誤下，溫病誤汗，瘡家發汗者，虛痙也。風寒、風濕致痙者，寒證也;風溫、風熱、風暑、燥火致痙者，熱痙也。”王孟英《溫熱經緯·薛生白濕熱病篇》:“濕熱證，三四日即口噤，四肢牽引拘急，甚則角弓反張，此濕熱侵入經絡脈隧中。”提出“濕熱之痙自內出，波及太陽，治以熄內風為主”。王清任《醫林改錯》提出了氣虛血瘀致痙，《醫林改錯·論抽風不是風》:“項背反張，四肢抽搐，手足握固，乃氣虛不固肢體也;兩目天吊，口噤不開，乃氣虛不上升也……元氣既虛，必不能走于血管，血管無氣，必停留而瘀。”強調瘀血致痙。

在治療上，對于熱盛痙證臨床有較成熟的方法。但對于濕盛于熱導致的痙證論述較少。薛生白在《溫熱經緯》提到“濕熱證，三四日即口噤，四肢牽引拘急，甚則角弓反張，此濕熱侵入經絡脈隧中。宜鮮地龍、秦艽、威靈仙、滑石、蒼耳子、絲瓜絡、海風藤、酒炒黃連等”。治療上以地龍、秦艽、威靈仙、蒼耳子、絲瓜藤、海風藤，重在祛風勝濕、疏通經絡為主;以滑石、黃連利濕清熱為輔，體現其祛風藥能勝濕的原則(薛氏曰:“一則風藥能勝濕，一則風藥能疏肝。”)。本案初起采用栝蔞桂枝湯加芳香化濕之品，重用栝蔞根(天花粉)味苦寒入陰，清熱生津，滋潤筋脈;桂枝湯調和營衛，使經氣暢通;佐用佩蘭化濕，加石菖蒲、郁金化痰以醒脾。后期濕熱并盛加用利濕之薏米仁、苦寒之大黃。最后給予健脾利濕調理，病未再發。