陽(yáng)和湯加減治療乳腺小葉增生肉芽腫性乳腺炎1例

★ 徐琳 付志紅 馬瑤 (.江西中醫(yī)藥大學(xué)0級(jí)中西醫(yī)結(jié)合臨床碩士研究生 江西 南昌330006;.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院婦科 江西南昌330006)

肉芽腫性乳腺炎(granulomarous mastitis，GM)是一種較罕見(jiàn)的乳腺炎癥性疾病。此病的臨床相關(guān)報(bào)道及其相關(guān)治療方法文獻(xiàn)較少。本文介紹本院門診收治的1例病例。

1 病案

曾某某，女，27歲，教師。剖宮產(chǎn)后4個(gè)月。2013年10月19日初診。半年前左乳患化膿性乳腺炎，局部紅腫熱痛，體溫達(dá)39.4℃，于外院就診時(shí)，予抗生素靜點(diǎn)，并予消炎藥治療，服藥期間熱退，局部紅腫減輕。5個(gè)月前停藥后體溫再次升高，局部紅腫亦復(fù)發(fā)，再次口服消炎藥治療1個(gè)月，另用金黃膏等外用藥效果均不佳。因病情反復(fù)，原紅腫處結(jié)塊，觸摸則感疼痛難忍，平日用熱毛巾外敷有緩解。查體:左乳外側(cè)可捫及4cm×3cm之腫塊，有觸痛，局部皮膚無(wú)紅腫及橘皮樣變，活動(dòng)度差，皮膚溫度稍高，舌暗體胖，薄白苔，脈細(xì)弦。

輔助檢查:2013年7月外院病理檢查。大體所見(jiàn):左側(cè)乳腺包塊穿刺標(biāo)本:灰白條索組織;體積:0.3cm ×0.2cm ×0.1cm;鏡下所見(jiàn):小葉內(nèi)淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及多核區(qū)細(xì)胞聚集。病理診斷:(左側(cè)乳腺包塊穿刺)形態(tài)符合乳腺肉芽腫性小葉炎伴化膿性炎。B超:1.雙側(cè)乳腺增生;2.左乳上方混合性腫塊，考慮為乳腺炎;3.雙側(cè)腋下淋巴結(jié)稍大。

中醫(yī)辨證:此病為乳癰期間，過(guò)用寒涼藥物，致使寒凝血瘀，乳絡(luò)阻塞，結(jié)為腫塊。治以溫陽(yáng)通脈，消腫散結(jié)。

初診予陽(yáng)和湯化裁。處方:熟地30g，肉桂3g，麻黃3g，鹿角膠10g，白芥子6g，姜炭3g，生甘草6g。服藥1周后左乳疼痛減輕，硬塊變軟，體積縮小約30%。

半月后因外感風(fēng)寒，口服消炎藥1周余，局部紅腫熱痛情況再次復(fù)發(fā)，于外院收入院治療。彩超檢查提示乳腺增生、左乳囊腫。遂行左乳膿腫穿刺抽液，繼服抗生素類消炎藥，癥狀不得緩解，仍感疼痛難忍。遂來(lái)我院門診再次就診。

二診:囑停用抗生素類消炎藥。上次處方中的鹿角膠改為鹿角片(打細(xì)粉，溫米酒調(diào)服)20g，鹿角霜 20g，王不留行 10g，皂角刺 10g，莪術(shù) 15g，制附片先煎10g。三診:去制附片，加當(dāng)歸15g、炙黃芪20g、醋鱉甲先煎20g、夏枯草15g。日1劑。煎藥時(shí)水、米酒各半。四診:去白芥子和麻黃，加赤芍、丹參。患者左乳現(xiàn)已無(wú)疼痛、無(wú)燒灼感，硬塊變軟，體積縮小約50%。

按:本病乃“乳癰”病變的初期，由于剖宮產(chǎn)后氣血運(yùn)行乏力，導(dǎo)致氣血凝滯，阻滯胞脈。又因過(guò)量使用苦寒的抗生素類藥物，耗傷陽(yáng)氣，再逢哺乳期，積乳瘀滯更甚。陽(yáng)氣潛伏于內(nèi)，不得運(yùn)行氣血，由陽(yáng)轉(zhuǎn)陰。故用陽(yáng)和湯加減，以達(dá)到溫陽(yáng)通滯，散寒通脈，補(bǔ)氣養(yǎng)血，化痰散結(jié)等作用。方中肉桂、麻黃、鹿角膠、白芥子、姜炭具有溫陽(yáng)通脈，散寒化痰作用。二診鹿角膠改為鹿角片，加大通調(diào)督脈之陽(yáng)氣，溫陽(yáng)通脈、養(yǎng)血益氣功效更甚。制附片有溫補(bǔ)脾腎，散寒止痛之功效。王不留行、皂角刺、莪術(shù)則起到活血通脈、行氣止痛之作用。三診加當(dāng)歸、黃芪，補(bǔ)氣活血養(yǎng)血，顧護(hù)正氣。醋鱉甲、夏枯草軟堅(jiān)化痰散結(jié)。四診加赤芍、丹參活血通脈。

2 討論

肉芽腫性乳腺炎是臨床上一種少見(jiàn)的慢性肉芽腫性病變，臨床上較難區(qū)別于乳腺癌、乳腺膿腫、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥、漿液細(xì)胞乳腺炎等。肉芽腫性乳腺炎又名乳腺瘤樣肉芽腫、哺乳后瘤樣肉芽腫性乳腺炎、肉芽腫性小葉性乳腺炎。本病多發(fā)生于青年、已婚、經(jīng)產(chǎn)婦女，較多發(fā)生在哺乳后。乳腺腫塊多發(fā)現(xiàn)在乳暈外。腫塊邊界多不清或皮膚易與組織粘連［1］。有學(xué)者認(rèn)為本病病因?qū)儆谧陨砻庖咝约膊?也有學(xué)者認(rèn)為是因殘存的乳汁或蛋白質(zhì)脂肪導(dǎo)致的免疫現(xiàn)象或局部超敏反應(yīng);還有學(xué)者認(rèn)為因服用避孕藥物、感染、創(chuàng)傷等引起的炎癥，炎癥侵犯小葉間質(zhì)，破壞了小葉的內(nèi)部結(jié)構(gòu)［2，3］。臨床上乳房出現(xiàn)無(wú)紅腫熱痛的腫塊，則考慮該病的可能性極大［4］。

通常情況下單純性肉芽腫性乳腺炎使用抗生素類藥物治療效果不佳。臨床上多使用腎上腺糖皮質(zhì)激素和氨甲喋呤等治療。但因腎上腺皮質(zhì)激素使用周期較長(zhǎng)，且會(huì)帶來(lái)一定的副作用，致使患者無(wú)法長(zhǎng)期堅(jiān)持使用。治療過(guò)程中又常會(huì)伴有反復(fù)膿腫形成或持續(xù)性的感染，患者最終不得不選擇手術(shù)治療，而手術(shù)帶來(lái)的痛苦較大，且易于反復(fù)，并不能從根本上解決病人的痛苦。此類肉芽腫性乳腺炎在外科治療上，有人根據(jù)“提膿祛腐”綜合療法，用火針洞式口術(shù)等外治法合中醫(yī)特色療法治療本病［5］。也有報(bào)道用陽(yáng)和湯治療乳房類疾病取得較好療效［6，7］，但并無(wú)文獻(xiàn)提及此類少見(jiàn)病例。陽(yáng)和湯出自王洪緒的《外科證治全生集》，具有溫陽(yáng)散寒，化痰解凝，補(bǔ)血通滯功效，治療陽(yáng)虛寒凝之陰疽證［8］。通過(guò)中醫(yī)辨證論治發(fā)現(xiàn)，此類病人多以虛寒性乳房腫塊為主，所以用“溫補(bǔ)”之陽(yáng)和湯治療療效甚佳，且副作用小，減輕了病人的痛苦。

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