中醫藥防治肝性腦病的研究進展

★ 陳至明 宋高峰 (南昌市第九醫院 江西南昌330002)

肝性腦病(hepatic encephalopathy，HE)是由急、慢性肝功能衰竭或各種門－體分流引起的、以代謝紊亂為基礎的、并排除了其他已知腦病的中樞神經系統功能失調綜合征［1］。其臨床表現輕者僅有性格、行為、智力方面的微細改變，重者出現明顯意識障礙，故曾稱為肝昏迷，是肝病患者常見的并發癥和死亡原因。盡管近年來隨著醫療技術的進步，對HE的研究不斷深入，但現代醫學對其發病機制迄今為止仍不清楚。因此，對HE的治療尚未取得根本性進展，還缺乏特異性方法，仍以綜合治療為主。中醫學并無“肝性腦病”病名，古籍文獻中所述如“神昏”、“昏憒”、“昏蒙”、“譫妄”、“暴不知人”等神志方面的病變，涉及到了肝性腦病的內容。近年來，中醫藥領域對其病因病機、治療方法等進行了深入研究，取得了顯著療效，現就近10年來有關本病的中醫藥治療綜述如下。

1 病因病機

目前對本病的病因病機認識尚不統一，多數學者認為肝性腦病的病因與感受濕熱之邪或飲食不節、嗜酒無度，或與染蠱毒、疫癘、火毒有關。主要病機不外痰火內閉、痰濁蒙蔽、肝風內動、血結瘀阻、腑氣不通、氣陰兩虛等。如毛德文等［2］認為肝性腦病的基本病機可概括為，在各種致病因素作用下，肝氣郁而木不疏土，致脾失健運升清，胃失受納降濁，水濕、痰濁、瘀血停滯，壅滯腸胃而成陽明腑實之證，水濕、痰濁、瘀血與陽明燥屎膠結，郁而化熱，毒瘀痰上行于腦及心包，而見神昏譫語或呼之不應者。齊賀彬［3］認為其病機多為肝腎衰竭，痰阻血瘀，清陽不升，濁陰不降，肝風內動，上蒙心竅。實證輕則為濕熱郁結，重則為濕熱釀痰，蒙蔽心包;虛則為氣血陰陽衰敗，神明不用。呂文哲等［4］認為其主要病機是肝病后期，痰瘀熱毒等阻塞清竅，導致陰陽逆亂，神明蒙蔽，多屬閉證。黃學軍等［5］認為其主要病機是濕毒痰瘀互結，肝脾失調，濁邪中阻，使得脾胃升清降濁功能失職，痰濁瘀毒引動肝風偕濁毒上逆，蒙蔽清竅而為病。周大橋［6］認為肝性腦病多屬濕熱蘊蒸，中焦阻滯，腑氣不通，以致濕濁蒙蔽心竅，神明無主。其中腑氣不通與腦竅被蒙閉是本病的兩個關鍵病機。陸瑋婷等［7］認為本病系濕熱瘀毒之邪侵犯肝臟，致肝失疏泄，日久濕、熱、痰、瘀、虛夾雜，下移腸腑，腸道傳導失司，腑氣不通，濁邪上攻，神明被擾而致。敬小華［8］認為其病位在腦(心)，與肝、脾關系密切。其病機以痰熱瘀血蒙竅，神明失用為主。肝主疏泄，可助脾胃升清降濁，若肝失調達，氣機郁滯，橫逆乘脾，脾失升清，胃失降濁，腑氣不通，濕濁痰瘀內生，瘀血內郁而化熱，神明受擾，不能主事。

2 辨證論治

對于肝性腦病的辨證分型研究較少，主要以名老中醫經驗為主。如毛德文等［9］將肝性腦病分為4型:熱毒熾盛、熱入心包型，治以清熱解毒、開竅醒神，主方為解毒化瘀Ⅱ方合安宮牛黃丸、紫雪丹;痰濕內盛、痰迷心竅型，治以化濕除濁、滌痰開竅，主方為菖蒲郁金湯加減合蘇合香丸;肝腎陰虛、肝陽上擾型，治以滋補肝腎、清熱熄風，方用羚羊角湯加減;陰陽兩竭，神明無主型，治以益氣養陰、回陽固脫，方用參附湯合生脈散加減。邵銘老中醫［10］將本病分為4型:痰濁閉阻證，治以化痰開竅，基本方為菖蒲郁金湯送服蘇合香丸;痰熱蒙竅證，治以清熱平肝、滌痰開竅，基本方為羚角鉤藤湯合滌痰湯加減;陰虛風動證，治以滋陰降火、安神定志，基本方為羚羊角湯加減;陰陽俱脫證，治以益氣回陽、救陰固脫，基本方為參附湯合生脈散。齊賀彬［3］將本病分為4型:痰熱蒙竅證，治以清熱化痰、開竅醒神，方用滌痰湯加減;肝風內動證，治以鎮肝熄風、豁痰開竅，方用羚羊角湯加減;濁陰上逆證，治以化濁開竅，方用菖蒲郁金湯送服蘇合香丸;陰陽俱脫證，治以回陽救逆、益氣固脫，方用參附湯和生脈散。王方州［11］將本病分為熱毒內陷心包型，用黃連解毒湯加減;痰濕蒙閉清竅型，用滌痰湯加大黃和蘇合香丸;氣陰兩竭型，用生脈散合犀角地黃湯。張安娜等［12］分本病為5型:痰氣郁結、濕濁蒙竅型，方選茵陳四苓湯合菖蒲郁金湯化裁;熱毒熾盛、毒火攻心型，用清瘟敗毒飲加減;營血郁熱、心神昏亂型，選茵陳蒿湯、五味消毒飲、犀角地黃湯3方化裁;陰虛陽亢、虛火兼瘀型，選羚羊角湯合膈下逐瘀湯化裁;陰竭陽脫型，方選參附龍牡湯化裁。

3 專方治療

部分學者在肝性腦病防治方面，進行了對基礎方加減或專方的研究。如崔振波［13］用桃仁承氣湯加味治療肝性腦病6例，結果痊愈3例，好轉2例，無效1例，總有效率83.3%。黃峰等［14］等認為該病的主要病機是痰熱阻滯、腑氣不通，自擬化痰通腑湯(全栝樓、膽南星、生大黃、芒硝、水牛角)治療取得了良好療效。樊宏偉等［15］用赤芍承氣湯治療肝性腦病30例，結果表明赤芍承氣湯能夠有效降低血氨水平，極大提高肝性腦病治療的有效率。毛德文等［16］證明解毒化瘀顆粒在降低腸源性內毒素水平，改善肝性腦病方面優于安宮牛黃丸組(P＜0.01)。

4 中醫特色治療

由于肝性腦病患者意識障礙，口服中藥困難，因此中醫特色治療優勢明顯。目前研究較多的是中藥保留灌腸，其操作方法大同小異，差異主要體現在組方用藥上。如黃學軍等［5］用中藥化濁解毒醒腦液(酒大黃后下20g，石菖蒲 15g，藿香 15g，郁金 20g，生山楂30g，蒲公英30g，連翹15g，白花蛇舌草30g，白芍20g，牡蠣50g等)高位保留灌腸治療肝性腦病24例，結果觀察組總有效率95.8%，對照組總有效率81.8%，兩組患者總有效率相比差異有顯著性(P＜0.05)。胡春華等［17］用清腸合劑(生大黃、蚤休、石菖蒲各30g，生枳殼15g，錫類散6g，八寶丹0.6g)保留灌腸治療肝性腦病61例，結果觀察組顯效率9.84%，無效率36.10%，總有效率63.90%。對照組顯效率 7.69%，無效率 59.62%，總有效率40.38%。兩組顯效率近似，無顯著性差異，但總有效率觀察組為高(P＜0.05)。張雅梅等［18］用通腑泄熱合劑(生大黃、蒲公英、烏梅各30g，厚樸、枳殼各15g)直腸滴注治療肝性腦病31例，觀察組治愈15例，顯效7例，有效7例，無效2例，總有效率93.55%。對照組治愈10例，顯效7例，有效6例，無效6例，總有效率79.31%。兩組比較，P＜0.01，有顯著性差異。浦忠平等［19］用通腑活血湯(大黃20g，烏梅、赤芍、厚樸各15g)直腸滴注治療肝性腦病40例，結果觀察組總有效率為82.5%，對照組總有效率為70.79%，兩組療效比較差異有顯著性(P＜0.05)。貢桂英等［20］用退黃降氨湯灌腸治療肝性腦病76例，結果觀察組總有效率為82.9%，對照組總有效率為67.1%，兩組比較有顯著性差異(P＜0.01)。李智等［21］用結腸透析聯合中藥灌腸治療肝性腦病34例，觀察組總有效率為94.1%，對照組總有效率為82.4%，觀察組優于對照組(P＜0.05);觀察組患者平均清醒時間及血氨恢速度明顯優于對照組(P ＜0.01)。孫敏嫻等［22］用大黃醒腦合劑干預治療肝性腦病32例，觀察組顯效率、總有效率分別為46.7%、87.5%;對照組顯效率、總有效率分別為26.6%、66.6%，2組比較差異有非常顯著性意義(P＜0.05)。周滔等［23］用開竅承氣液灌腸治療慢性重型乙型肝炎肝性腦病52例，觀察組HE程度治療后比治療前明顯改善，治療前、后HE評分差值較對照組明顯下降，血氨下降極明顯，凝血酶原時間明顯縮短，血內毒素也明顯下降(均P＜0.01);觀察組治療前、后血氨、凝血酶原時間差值與對照組比較差異有統計學意義(P＜0.01)，血內毒素亦顯著降低(P＜0.05)。劉茵等［24］用大黃煎劑(由醋制大黃、烏梅組成，每100mL藥液中含大黃、烏梅各30g)保留灌腸治療肝性腦病43例，設乳果糖灌腸43例為對照組，觀察組在總有效率、催醒作用、降低血氨等方面優于對照組。鄒碧泉［25］用大承氣湯保留灌腸治療肝性腦病40例，結果兩組治療后120h和168h血氨比較差異有統計學意義(P＜0.05);觀察組總有效率92.5%，對照組總有效率70%，差異有統計學意義(P ＜0.05)。

5 中成藥治療

近年來，采用中藥復方注射劑治療肝性腦病得到廣泛應用。袁淑萍等［26］用復方麝香注射液治療肝性腦病16例，結果觀察組有效率為80%，而清開靈治療肝性腦病有效率為56%，說明觀察組明顯優于對照組。駱紅霞等［27］醒腦靜注射液治療肝性腦病30例，觀察組完全恢復清醒時間平均9.96h，4例死亡;對照組完全恢復清醒時間平均28.35h，死亡11例。經統計學比較，組間有顯著性差異(P＜0.01)。莫銘哲［28］用清開靈治療肝性腦病15例，結果:觀察組顯效7例，有效5例，總有效率80.0%;對照組顯效2例，有效5例，總有效率46.7%。兩組療效比較，差異有統計學意義。滕采萬［29］用痰熱清注射液治療肝性腦病20例，結果示觀察組療效明顯優于對照組(P ＜0.01)。陳黎［30］用痰熱清注射液治療肝性腦病20例，結果觀察組完全恢復清醒時間4～24h，平均 16.8h，1例死亡;對照組完全恢復清醒時間12～96h，平均60h，死亡2例。經統計學比較，組間差異有顯著性(P＜0.05)。黃書亮等［31］用醒腦靜注射液治療肝性腦病46例，結果觀察組有效率為93.48%，對照組有效率為84.44%，觀察組的臨床療效明顯優于對照組(P＜0.05)。

6 問題與展望

綜上所述，中醫藥治肝性腦病的研究，在病因病機、治療方法等方面均取得了較大進展，顯示了中醫藥在治療肝性腦病方面的獨特優勢，如提高存活率、改善預后、降低復發率、提高臨床療效等。但同時亦存在一些問題:(1)缺乏對中醫證候、病因病機的系統研究，導致目前對肝性腦病辨證分型、療效評價等標準不統一，治療方案難以推廣。今后有必要在建立統一的，既能體現中醫特色，又能為醫學界同行認同的、量化的診斷和療效評定標準的基礎上，開展大樣本多中心的隨機雙盲對照研究，以便更客觀、更準確地評價藥物的臨床療效，形成規范化的中醫藥診療方案;(2)研究不夠深入，多數報道仍停留在單純的臨床療效觀察上，實驗研究少。結合現代免疫學、分子生物學等技術手段，從細胞、分子水平深入探討其作用機制，研制開發新藥，為臨床工作服務，充分發揮中醫中藥多靶點、多途徑的綜合作用優勢，是今后努力的方向之一。

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