寰樞椎椎弓根螺釘固定、融合治療寰樞關(guān)節(jié)失穩(wěn)

汪凡棟 張智 鄭佳狀 陳宇 張娜 蔡奇霖

寰樞椎椎弓根螺釘固定、融合治療寰樞關(guān)節(jié)失穩(wěn)

汪凡棟 張智 鄭佳狀 陳宇 張娜 蔡奇霖

目的 探討經(jīng)寰樞椎椎弓根螺釘固定、融合治療寰樞關(guān)節(jié)失穩(wěn)的臨床可行性及其療效。方法 2006年11月~2012年9月收治的寰樞關(guān)節(jié)失穩(wěn)或脫位患者病例24例。所有患者均采用經(jīng)椎弓根螺釘固定、融合治療方法, 對(duì)患者進(jìn)行隨訪。結(jié)果 手術(shù)中無(wú)脊髓和椎動(dòng)脈損傷的病例。寰樞椎完全復(fù)位15例, 不完全復(fù)位9例。隨訪結(jié)果,寰樞關(guān)節(jié)復(fù)位較好, 均獲得骨性融合, 融合時(shí)間為3~11個(gè)月。結(jié)論 經(jīng)椎弓根固定能為失穩(wěn)或脫位的寰樞關(guān)節(jié)提供足夠的力學(xué)穩(wěn)定性, 具有操作簡(jiǎn)便、穩(wěn)定性重建好,手術(shù)并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn), 在技術(shù)上操作上具有可推廣性。

寰樞關(guān)節(jié)；螺釘固定；關(guān)節(jié)失穩(wěn)

寰樞關(guān)節(jié)位置較高, 運(yùn)動(dòng)靈活, 臨床上可因各種原因?qū)е虏环€(wěn)或脫位的發(fā)生, 同時(shí)也是先天畸形好發(fā)部位。伴隨著科技的發(fā)展, 解剖學(xué)及生物力學(xué)的研究也隨之深入, 保守治療效果不佳時(shí), 臨床采取手術(shù)內(nèi)固定方法治療寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn),其中后路經(jīng)寰樞椎椎弓根固定治療寰樞關(guān)節(jié)失穩(wěn)療效好, 被臨床廣泛應(yīng)用［1］。遂寧市中心醫(yī)院脊柱外科2006年11月~2012年9月采用經(jīng)寰樞椎椎弓根螺釘固定、融合治療寰樞關(guān)節(jié)失穩(wěn)24例, 隨訪療效滿意, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2006年11月~2012年9本科寰樞關(guān)節(jié)失穩(wěn)患者24例。男性14例, 女性10例；年齡25~55歲,平均38.7歲。其中先天發(fā)育畸形5例, 橫韌帶損傷松弛8例,寰椎骨折8例, 寰樞椎脫位3例。18例有高位頸髓病癥狀和體征, 表現(xiàn)為四肢感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能障礙, 頸部疼痛、屈伸、旋轉(zhuǎn)受限, 6例僅有枕頸部不適?；颊哳i椎X線片、CT掃描及MRI檢查均提示寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)。

1. 2 治療方法 本組患者均采用經(jīng)寰樞椎椎弓根螺釘固定、融合手術(shù)治療方案。固定位置及方法：樞椎椎弓根螺釘進(jìn)釘穿刺點(diǎn)選為樞椎下關(guān)節(jié)突中點(diǎn), 用鉆磨磨除進(jìn)釘點(diǎn)的骨皮質(zhì),用開(kāi)路錐沿樞椎椎弓峽髓腔鉆入通過(guò)椎弓根達(dá)到椎體, 探及釘?shù)浪谋跒楣切越Y(jié)構(gòu)后拔出開(kāi)路錐攻絲, 擰入合適直徑及長(zhǎng)度的螺釘；寰椎椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)為寰椎后弓緣對(duì)應(yīng)椎弓根中軸線的位置, 用磨鉆磨除進(jìn)釘點(diǎn)的骨皮質(zhì), 用開(kāi)路錐由此向寰椎側(cè)塊穿刺, 探及釘?shù)浪谋跒楣切越Y(jié)構(gòu)后攻絲, 擰入合適直徑及長(zhǎng)度的螺釘。對(duì)側(cè)同樣操作。

1. 3 療效評(píng)估 ①術(shù)后第2天、3個(gè)月、6個(gè)月、2年行頸椎正側(cè)位X線片檢查, 同時(shí)予椎弓根釘釘?shù)垒S位CT掃描,觀察螺釘植入位置、寰樞關(guān)節(jié)復(fù)位情況以及骨融合情況, 評(píng)價(jià)其安全性及有效性。②檢查頸椎屈伸及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度和活動(dòng)范圍, 對(duì)術(shù)后頸部活動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)估。

2 結(jié)果

本組24例患者術(shù)中無(wú)脊髓及椎動(dòng)脈損傷事件發(fā)生。分別于術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、2年隨訪, 隨訪患者寰樞椎完全復(fù)位15例, 不完全復(fù)位9例, 均獲得骨性融合。融合時(shí)間為3~11個(gè)月。無(wú)術(shù)后螺釘松動(dòng)、脫落及斷裂等現(xiàn)象發(fā)生。癥狀及體征完全消失或基本消失。

3 討論

位于脊柱起始部位的寰樞關(guān)節(jié)位, 運(yùn)動(dòng)靈活, 臨床上可因各種原因?qū)е虏环€(wěn)或脫位的發(fā)生, 同時(shí)也是先天畸形好發(fā)部位。因其生理解剖特點(diǎn), 延髓從此關(guān)節(jié)經(jīng)過(guò), 被普遍認(rèn)為其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高, 對(duì)術(shù)者有極高的要求。各種原因?qū)е碌腻緲嘘P(guān)節(jié)不穩(wěn)或脫位, 大部分都會(huì)出現(xiàn)脊神經(jīng)壓迫, 輕者給患者帶來(lái)疼痛、活動(dòng)受限等, 重者可威脅患者生命, 因此要求我們醫(yī)者通過(guò)寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定性重建以減輕患者病痛。一般認(rèn)為一旦寰樞關(guān)節(jié)出現(xiàn)不穩(wěn)定, 必須在寰枕關(guān)節(jié)沒(méi)有功能的情況下才應(yīng)行枕頸融合術(shù), 如功能尚存在應(yīng)行寰樞關(guān)節(jié)融合術(shù)。寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定后可為植骨融合術(shù)提供條件。

經(jīng)后路寰樞關(guān)節(jié)內(nèi)固定技術(shù)［2］主要包括鋼絲固定技術(shù)、椎板夾固定技術(shù)、經(jīng)關(guān)節(jié)突螺釘固定技術(shù)、經(jīng)椎弓根固定技術(shù)。其中以Gallie技術(shù)(1939年)和Brooks技術(shù)(1978年)為代表的鋼絲固定技術(shù)是指通過(guò)寰椎后弓和植骨塊的整體性提供力學(xué)穩(wěn)定性, 但這種方法對(duì)外固定保護(hù)的要求較高, 融合成功率低, 且缺乏對(duì)前、中柱的固定作用, 功能上對(duì)旋轉(zhuǎn)及水平移動(dòng)限制作用不佳；與鋼絲固定技術(shù)相比, 椎板夾固定技術(shù)相對(duì)優(yōu)越, 該技術(shù)由Holness等(1984年)率先使用, 但因內(nèi)固定物距離寰樞關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的軸心較遠(yuǎn), 限制扭轉(zhuǎn)動(dòng)作功能差；后路寰樞椎固定的金標(biāo)準(zhǔn)為經(jīng)關(guān)節(jié)突螺釘固定技術(shù),因其由Magerl(1979年)最先開(kāi)始使用, 故又稱(chēng)Magerl技術(shù),但其技術(shù)對(duì)醫(yī)者要求高, 在臨床上難以廣泛推廣應(yīng)用。

由于上述技術(shù)的不足, 促使醫(yī)者研究新的內(nèi)固定方法治療寰樞椎失穩(wěn)。經(jīng)椎弓根三維固定方式的研究較多。解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)［3,4］, 寰椎椎弓根為椎弓根置釘提供相對(duì)寬松的操作空間, 在空間上是完全可行的。從樞椎椎弓根寬度、高度、內(nèi)斜角度、上傾角度等方面分析, 經(jīng)椎弓根置釘是可行的。Resnick DK(2002年)首次實(shí)現(xiàn)了經(jīng)寰樞椎椎弓根固定方式,三維固定的方式, 為寰樞關(guān)節(jié)失穩(wěn)提供足夠的力學(xué)支持, 其技術(shù)降低了對(duì)術(shù)者的極高要求, 可作為寰樞椎后路固定的首選擇方法。

后路經(jīng)寰樞椎椎弓根固定具有以下創(chuàng)新點(diǎn)：①椎弓根螺釘以其貫穿脊柱的可靠的三維固定方式, 為失穩(wěn)的寰樞關(guān)節(jié)提供足夠的力學(xué)支持, 為植骨融合創(chuàng)造條件, 實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)期永久性穩(wěn)定。②后路椎置釘時(shí)可探及椎弓根內(nèi)壁, 手術(shù)在直視下椎管外操作, 置釘容易。可避免損傷硬脊膜、脊髓、椎動(dòng)脈動(dòng),手術(shù)并發(fā)癥少。③經(jīng)椎弓根三柱固定方式, 不需輔以外固定,有利于患者早期下床活動(dòng), 減輕了患者痛苦, 提高了患者生活質(zhì)量。

［1］ 張宏其,盛斌,陳靜,等.合并寰樞關(guān)節(jié)脫位的寰椎枕骨化手術(shù)治療.中國(guó)矯形外科雜志, 2008,12(6):1365-1368.

［2］ Richter M, Schmidt R, Claes L,et al. Posterior atlantoaxial fixation：biomechanical in vitro comparison of six different techniques. Spine, 2002,27(13):1724.

［3］ 閻明,王超,黨耕町,等.經(jīng)寰椎側(cè)塊和樞椎峽部?jī)?nèi)固定的解剖基礎(chǔ).中國(guó)脊柱脊髓雜志, 2003,13(5):25-27.

［4］ 蔡賢華,萬(wàn)文兵,陳莊洪,等.前路經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定釘?shù)澜馄蕦W(xué)測(cè)量及臨床意義.中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù), 2009, 13(13):2577-2581.

Atlantoaxial pedicle screw fixation, fusion in the treatment of atlantoaxial instability

WANG Fandong, ZHANG Zhi, ZHENG Jia-zhuang, et al.
Department of Spine Surgery, Central Hospital of Suining, Suining 629000, China

Objective To investigate the clinical feasibility and efficacy of atlantoaxial pedicle screw fixation, fusion for atlantoaxial joint failure. Methods From 2006 November to 2012 September in our hospital, atlantoaxial instability or dislocation in 24 cases. All patients were treated by pedicle screw fixation, fusion methods of treatment, the patients were followed. Results The operation without damage to the spinal cord and vertebral artery. Atlantoaxial reposition completely in 15 cases, 9 cases of incomplete reduction. The follow-up results, atlantoaxial restoration, bony fusion, the fusion time was 3 ~ 11 months. Conclusion Transpedicular fixation can provide enough mechanical stability to instability or dislocation of the atlantoaxial joint, and has the advantages of simple operation, good stability of reconstruction, the advantages of fewer complications in operation, technical operation with extension.

Atlantoaxial joint; Screw fixation; Joint instability

629000 遂寧市中心醫(yī)院脊柱外科